Joseph-Jules Germain

“ La peau est rorigèâtre surtout à gauche.
Kyste dermoïde suppuré, ouvert dans la vessie et en immi-nence d’ouverture à la peau, tel parut être le diagnostic qui s’imposait.
: La laparotomie médiane a confirmé le diagnostic ; la paroi était intimement adhérente de tous côtés ; on vide et on déterge aux compresses la poche kystique ; on laisse deux gros drains et, sans faire aucune suture, on tamponne la cavité de l’abcès pariétal. ”

“ La dilatation simple est un moyen peu puissant. Si rurine pénètre dans rabcès-, en empêchant l’accumuia-tion d’urine dans la vessie, en supprimant pour ainsi dire le réservoir vésical, elle évite cet inconvénient. Mais l’urine ne pénètre pas toujours dans les abcès ouverts dans la vessie. Ce qui rend surtout ce moyen peu puis-sant, c’est que la dilatation de l’urètre ne garantit pas du tout récQuîement du pus bors de l’abcès. Si rorifîce de communication est mal situé, s’il est trop petit, l’ab-cès se vide mal, d’une manière insuffisante ; il est dans de mauvaises conditions pour guérir. ”

“ Tout d’un coup, soit en pleine santé, soit à la suite d’une des affections précitées, la femme est prise de douleurs très vives dans le bas-ventre, avec tous les signes d’une réaction périto-néale très intense. Le ventre est tendu, résistant, sur-tout à l’hypogastre. ”

“ La palpation de la tumeur est dou-loureuse. II y a des vomissements, verdâtres, le facies s’altère et devient grippé ; la constipation est plus ou moins absolue ; enfm, la température s’élève et se fixe entre 39 et 40°. Tous ces symptômes réunis indiquent que le kyste est le siège d’une poussée inflammatoire. qui va bientôt aboutir à la suppuration et à la formation d’adhérences avec les organes'voisins. Lorsque le kyste doit s’ouvrir dans la vessie, si l’on examinè avec soin sa malade, on peut relever parfois des Symptômes, qui indiqueront que rinflammation tend à se propager à la vessie. ”

“ La malade continue à uriner du sang, sa vessie est pleine de gros caillots noirâtres sentant mauvais. On fînit par arriver à nettoyer à peu près cette vessie, en faisant des lavages avec les grosses sondes de la lithotrithie, il né sort ni cheveux, ni matière sébacée.
Les reins ne sont ni gros, ni douloureux. Au toucher vagi-nal : on sent le bas-fond vésieal très indüré ; l’utérus en légère antéflexion est relativement fîxe ; à gauche de lui et un peu en avant, on sent une masse du volume d’une orange, assez dure, un peu mamelonnée c’est sans doute le reste du kyste der-moïde. ”

“ La colpocyStotomie ne donne pas assez de jour, elle ne permet pas d etablir un drainage suffisant, De toutes les interventions par la voie vésicale, la laille hy-pogastrique est, en effet, la meilleure ; elle permet de reconnaître l’oriflce de l’abcès, d’agir sur sa paroi, de lelaver, de le drainer efficacement, mais, comme toutes les méthodes qui consistent à attaquer les abcès par la vessie, elle est passible d’un reproehe sérieux. ”

“ L’ouverture du kyste dermoïde dans la vessie est une chose si rare que l’idée d’un semblable diàgnostic ne vierit guère à î’ésprit. Ce-pendant, si l’on fait subir aux malades un examen plus complet, il est rare que par le toucher vaginal on ne puisse déceler la présence d’une tumeur juxta-vésicale présentant tous les caractères d’üne néoplasie d’origine ovarienne.‘ Cette constatation, surtout si l’on voit en même temps que la masse en question, est solidement frxée, adhérente à la vessie, éveillera l’idée de la possi-bilité d’un kyste ovarien ouvert dans cet organe. ”

“ Si un abcès, ouvert dans la vessie, ne peut être atteint directement; on peut essayer, sàns trop y comp-ter, ia dilatation de l’urètre. Après échec de cette der-nière, le mieux est de recourir à la laparotomie, et de ne prendre un parti définitif qu’après ' avoir constaté de visu Tétat des choses. S’il y a peu d’adhérences, si la paroi vésicale est peu altérée, on peut tenter Textirpa-tion, suivie de suture de la vessie ou de suture de Tori-fice vésicaT à la paroi de Tabdomen. Si la tumeur n’est pas extirpable, soit parce qü’il y a trop d’adhérences, Soit parce. ”

“ L’opération entreprise pour enlever le calcul par l’urètre, montre que le calcul n’existe pas, mais peimet de trouver un orifice qui conduit dans une cavité si profonde;que le doigt ne peut l’explorer. La malade meurt vingt-quatre heures après.
A Vaulopsie. —r Kyste de l’ovaire gàuche, du volume du poing, contenant du pus, des masses graisseuses, et commu-niquant avec la vessie par un canal sinueux. Le kyste cqmmu-niquait aussi avec rintestin grêle, mais l’opinion de Ruge est que cette ouverture a étë faite pehdant l’autopsie. Un kyste semblable existait dans l’ovaire droit. ”

“ L’ouverture de la vessie constitue-t-elle un processus de guérison et sufrit-elle à elle seulè à procurer à la malade, un soulagement suffîsant pour évi-ter une intervention ? Si l’on examine à ce point de vuê les observations actuellement connues, on trouve des faits très différents. Dans certains cas où l’orifice dè com-munication est très large, où le pus et surtout lèsx pro-duits dermoïdes ont pu s’évacuer largement, la guéri-son peut très bien survenir toute seule. ”

“ Enfin, on connaît un certain nombre d’auto-infections par voie hématogène. Dans le cours de certaines mala-dies infectieuses, notamment les infections pyohémiques, la grippe, la pneumonie, la fièvre typhoïde, les micro-bes, sont susceptibles de venir se cultiver dans le lieu de moindre résistance que constitue le kyste dermoïde, au même titre que tout organe qui est le siège d’une production pathologique et d’y déterminer la suppura-tion. L’état, général de la malade détermine un état de réceptivité particulier et constitue une Cause prédispo-sante de premier ordre. ”

“ Le plus souvent, la marche des accidents est beaucoup plus insidieuse, et les symptô-mes de réaction péritonéale beaucoup moins aceentués. Ouoi qu’il en soit, la oonstatation antérieure d’une tu-meur ovarienne, d’autre part, la notion de rinflamma-tion intéressant la vessie, aura attiré l’atténtiôn du côté de l’ouverture possible du kyste dans ce viscère, et les phénomènes qui vont suivre étonneront moins le clini-cien, qui pourra les rapporter à leur véritable cause. ”

“ Cela n’a rien d’étonnant, car ces néo-plasies sont constituées par des tissus de naturè très variée et dont la variabilité même indique bien ractivité néoformatrice. Un fait à remarquer c’est que lorsque la dégénérescence maligne se produit au niveau d’un kyste dermoïde, cette dégénérescence n’altère en rien les élé-ments primitifs de la tumeur et, si cette dernière s ouvre
dans la vessie, les urines contiennent toujours des pro-duits dermoïdes qui permettent de faire le diagnostic. ”

“ Ces ouvertu-res successives entretiennent les phénomènes de cystite, qui, à leur tour, retentissent sur le kyste et empêchent la - guérison de se produire. Ceite guérison spontanée peut, au contraire, avoir lieu d ans les cas de kystes lar-gement ouverts. Le drainage alors se fait bien ; peu à peu les parois de la cavité s’épidermisent, le kyste se comble, et les malades peuvent guérir spontanément. Mais cette guérison spontanée est très exceptionnelle, et, le plus souvent, la cystite chronique persiste indéfmi-mènt. ”

“ Mais il est à remarquer que le plus souvent le drai-nage du kyste a été fait par la paroi abdominale anté-rieure. En effet, les kystes dermoïdes ouverts dans la vessie sont d’ordinaire assez volumineux et viennent se mettre en contact en avant avee la paroi. Différents cbi-rurgiens se sont adressés à la voie abdominale poür abor-der et marsupialiser le kyste. Tantôt cette interyention a été faite de propos délibéré, tantôt elle n’a été qü’un pis
aller au cours d’une iiiiervention entreprisé dans le but d’èxtirper la tumeur. ”

“ L’ouverture des kystes dermoïdes de l’ovaire dans la vessie peut se manifester cliniquement par une sympto-matologie extrêmement variable. Schématiquement, il y a lieu de distinguer deux grandes classes de malades : tout d’abord, celles chez qui on connaît' l’existence anté-rieure d’une tumeur ovarienne ; à« un moment donné, cette tumeur donne lieu à des complications qui éveillent l’idée d’une migration insolite. Ces malades correspon-dent à un type que l’on pourrait désigner sous le nom de « génital », par opposition au type suivant qui serait le type u vésical ». ”

“ Examen viscéral. Galop dans la région méso-cardiaque; la malade n’a pas, cependant, de signes de brigthisme, et le coeur n’est pas grps.
Dans les urines, un peu d’albumine, mais il y a du pus.
Température normale.
Intervention. — 16 janvier 1908 (Mi Delore) . Anesthésie à l’éther. Lapàrotomie sous-ombilicale.
On trouve un kyste dermoïde polylobé de l’ovaire gauche, adhérent, en d'ehors, à l’S iliaque, en dedans, à l’utérus, lar-gement implanté en avant sur la vessie.
Dans les manoeuvres de dilacération de la tumeur, on ouvre le kyste, dont le eontenu est mfeCté. ”

“ En admettant même qu’il se produisè une petite fistulette, si l’on a soin de réaliser, comme l’a encore fait M. Delore, un drainage abdomino-vaginal sous-péritonéal, les conséquèiices de cette fis-tule ne sauraient être bien graves. Ce que l’on sait des bons résultats des sutures vésicalès pratiquées après des. résections de la vessie, au cours de rablation d’un néo-plasme, démontre parfaitement que la vessie n’est pas un organe aussi délicat que l’on a bien voulu le dire, et la nécessité de sa résection partielle ne doit pas faire
reculer devant une opération radicale indiquée par ail-leurs. ”

“ Très souvent, les malades arrivent au chirurgien avec le diagnostic de lithia.^e vésicale, et ce n’est que lorsqu’on est intervenu pour cette lithiase que l’on trouve, au centre du calcul, des formations telles que cheveux ou dents, primitive-ment contenus dans le kyste dermoïde, le calcul s’étant fqrmé secondairement autour de ces éléments. ”

“ A un raoment donné, quelquefois à la suite d’un accouchement ou d’un avortement, ou bien de quel-que autre infection génitale à type ascendant, cette ma-lade est prise de symptômes, qui permettent de suppo-ser que son kyste, resté jusqu’alors à peu près silen-cieux, va se mettre à suppurer. La symptomatologie de eette période, prémonitoire de l’ouverture vésicale, est assez variable. Parfois, mais eela est rare, les syjnptô-mes évoluent d’une façon très aiguë. ”

“ Si cette perforation siège trop haut, on pourra, une fois la tumeur enlevée, mar-supialiser la vessie en la fixant à la paroi abdominale. Si, au contraire, cette perforation est basse, la seule res-source pour Delbet serait de suturer l’orificej mais les résultats des sutures vésicales semblent à Delbet extrê-mement aléatoires. En définitive, la meilleure interven-tion consiste dans l’opération par la voie basse. Cette intervention peut se faire soit par la vessie, soit par le vagin ; elle aura pour but de gratter les parois internes du kyste et d’établir un drainage permanent. ”

“ Mais la voie intestinale es.t absolument excep-tionnelle. Les kystes dermoïdes de l’ovaire s’infectent le plus ordinairement, soit par la voie génitale, soit par la voie sanguine.
La voie génitale apparaît, à l’heure actuelle, devoir être de beaucoup la plus fréquente. L’infection asçen-dante peut se produire, soit au cours de la puerpéralité, soit par le fait d’une endométrite ou d’une salpingite à gohocoque. L’infection des kystes dermoïdes, pendant la grossesSe et surtout à la suite de raccouchement, est très fréquente. ”

“ Les interventions par voie yésicale ont été pratiquées très souvent. Leur principe est très logique : elles ont pour but de lutter contre les phénomènes de cystite per-sistante qui peuvent entraîner pour la malade de graves complications rénales, à plus ou moins longue échéance Après dilatation du col et toucher intra-vésical, on pra- 1 tique rélargissement de l’ouverture du kyste de la ves-sie, on débarrasse les parois de,ce dernier de tous les produits dermoïdes adhérents, cause de suppuration pro-longée, parfois on introduit à l’intérieur de ce kyste un
petit drain ou une sonde à demeure. ”

“ La péritonisation du petit bassin, au moyen de l’S iliaque, permet d’exelure de la grande ca-vité péritonéale toutes les surfaces cruentées et réalise ainsi, pour la chirurgie gynécologique, le grand prin-cipe de la chirurgie à ciel ouvert, toutes les fois qu’il s’agit de lésions suppurées. ”

“ Douleurs, brûlure dans la miction. A rexamen, on scnt une tumeur au milieu de rabdomen, s’élevant au-dessus du bassin, plus prôs de 1 om--bilic que du pubis. Sensibilité dans la région bypogastrique. Par le vagin, on scnt la tumcur en avant de rutérus, séparée du col par un sillon. ”

“ Dans çes cas à marche relativement rapide, l’ouver-ture vésicale va, en effet, se traduire par des symptômes à début bfusque, qui constitueront une véritable' vomi-que vésicale. Tout d’un coup, la malade sera prise d’une violente envie d’uriner en même temps qu’elle aura la sensation d’une rupture interne. ”

“ V. 7^— De toutes les opérations palliatives, celle qui. a donné les meilleurs résultats -est incontestablentent le. drainage et le curettage du kyste par voie intra-vésicale. Mais, actuellement, toutes les fois qu’il sera possible, le procédé à mettre en usage sera l’extirpation totale avec hystérectomie abdominale totalè, résection de la vessie avec suture, exclusion du petit bassin avec drai-nâge vaginal ou abdomino-vaginal sous-péritonéal. ”

“ Suture de la vessie. Lavage de la cavité abdominale avec solution d’acide salicylique. Le kyste contenait des cheveux et des dents bien développés. La guérison fut complète, malgré des complications dé suppü-ration abdominale, formation d’abcès de la paroi.
OBSERVATION X LE DENÏU (dans thèse de ROY) .
Femme de 25 ans. Abcès à la partie latérale droite de la vulve. Troubles urinaires. Expulsion de poils avec l’urine.' Exploration après dilatation de l’urètre. Le doigt rencontre à la partie latéralè gauche de la vessie, l’orilice d’un trajet inac cessible. A la suite, issue de poils. ”

“ Ces migrations ont pour conséquence l’ou-verture du kyste dans les cavités voisines. La rupture dans la cavité péritonéale est une complication relativer ment rare. Elle existait,-néanmoins, conjointement avec l’ouverture dans la vessie, dans le cas-qu’il nous a éte donné d’ohserver à la clinique chirurgicale de M. le pro-fesseur Poncet. L’ouverture à la paroi. ahdominale, le plus souvent, au niveau de romhilic, a été signalée par un certain nombre d’auteurs, notamment par Montgo-mery et par Moore. L’ouverture dans le vagin a èté éga-lement observée quelquefois. ”