André Sauvage

“ Ces considérations, et quelques autres que nous envi-sagerons plus loin, ont conduit le professeur Poncet à créer, en 1891, une opération nouvelle : l’urétrostomie périnéale. L’urétrostomie a pour but d’établir un méat artificiel au périnée en arrière des bourses. ”

“ II s’agit, la plupart du temps, de vieux blennborragi-ques, qui n’ont jamais guéri de leur goutte, plus rare-ment de malades ayant eu une rupture de l’urètre. Peu à peu se sont instaîlés les symptômes d’un rétrécissement, puis sont apparues de la douleur et de la tension au péri-née, traduisant la lormation d’un abcès le long du canal. Cet abcès, après plusieurs poussées subaiguës, a iini par ètre incisé, ou par s’ouvrir spontanément à la peau, don-nant lieu à une fistule qui ne s’est jamais complètement l'ermée, livrant passage à de l’urine et à du pus. ”

“ Ouant au diagnostic positif' de la dégénérescence néo-plasique d’une tumeur ligneuse périurétrale, il est le plus souvent incertain au début, et ce n’est guère que par l’évolution qu’on peut fe faire cliniquement, alors que l’apparition de bourgeons cancéreux, l’extension rapide aux tissus voisins, l’état cachectique, voire la générali-sation, ne laissent plus aucun doute. ”

“ Mais surtout il ne faut pas oublier, qu’indépendammeni de la dégénérescence néoplasique possible, mais rare en somme, de leurs tumeurs Jigneuses, ces malades sont avant tout des rétrécis, exposés à devenir des urinaires, el que le pronostic dc leur affection est assombri par ce fail qu’ils sont atteints de rétrécissenients compliqués, ce qui aggrave singuiièrement les interventions. De nou-veaux abcès urineux, finfiltration d’urine les guettenf, capables dc les tuer, d’autant mieux que leur maladie esl plus ancienne et qu’ils sont plus affaiblis et plus infectés. ”

“ D’autres, qui paraissent dans un état de santé relati-vement bon, ne peuvent subir la moindre exploration, ie moindre sondage sans présenter des accès fébriles parfois mortels, prouvant ainsi combien leur résistance étaif déjà amoindrie. II faut aussi se rappeler qu’indépendam-ment des complications qui frappent leur arbre urinaire par voie ascendante, ils sont encore assez souvent atteints d’une intoxication chronique émanée du pus qui stagne dans leur urètre et dans leurs fistules et que cette intoxi-cation ne se traduit pas toujours par de la fièvre, c’est ainsi que dans un cas de M. Guyon. ”

“ Un homme de 43 ans avait eu, quatorze ans auparavant, une rupture incomplète de l’urètre, à la suite d’un choc contre le pommeau d’une selle de cheval. Un, rétrécissement trau-matique en résulta, puis apparut un abcès au périnée, et fina-lement s’établirent plusieurs fistules par lesquelles passait presque toute l’urine de chaque miction. ”

“ Le diagnostic des tumeurs ligneuses périurétrales sera le plus souvent facile, leur volume parfois très grand, leur consistance spéciale, la notion d’un rétrécissement ancien et les troubles urinaires qui lui sont liés, la pré-sence des fistules surtout, ne laisseront le plus souvent aucun doute. ”

“ L’urine, en suivant le trajet primitif, irrite par son contact les tissus qui ne sont point destinés à la recevoir, de petits abcès se forment en-dessous des téguments et s’ouvrent d’eux-mèmes, si l’on n’y porte pas le bistouri, de là résuttent avec le trajet primitif, tanclis que l’extérne en est plus ou moins éloigné, c’est ainsi que se forment les embran-chements des fistules qui sont quelquefois fort nombreu-ses, car j’en ai compté jusqu’à cinquante-deux chez un même individu. ”

“ On a vu, dit-il, des cas heureusement très rares, où les parties envahies par les fistules urinaires devenaient le siège de dégénérescen-ces d’un caractère insidieux. Un homme de 50 ans avait depuis trente années un écoulement auquel s’étaient ajoutées depuis d’autre gonorrhées : un abcès urineux finit par s ouvrir ol làissa une fistule au périnée ; lorsque le malade entra à l’IIôtel-Dieu, les bords et le trajet de la fistule. ”

“ Ce n’est pas tout, sous l’in-fluence de l’irritation persistante, le processus de défense peut, en certains points, acquérir une exubérance énor-me; sous l’impulsion donnée, et sous l’inffuence de lois obscures, les tissus sont susceptibles de dépasser les limites d’une réaction raisonnable, alors, on assiste à la formation de véritables tumeurs bénignes, qui sont des fibromes ou des fibro-myomes et dont le point de départ est presque toujours au voisinage des fistules, sans doute parce que l’irritation chronique y est plus accentuée. ”

“ Dans furétrostomie définitive, après incision de la peau et du raphé périnéo-bulbaire, on ira à la recherche de l’urètre, le plus souvent noyé dans une gangue de tissus indurés, la possibilité d’introduire une sonde dans le canal facilitera beaucoup la manoeuvre, si le rétrécisse-ment est infranchissahle, on devra suivre rigoureusement la ligne médiane dans la recherche de l’urètre. ”

“ L’urétrectomie est indiquée lorsque le rétrécissement se trouve au milieu d'une masse dure, volumineuse, pro-duit de l’inftammation lente des tissus périurétrâux; lors-que, surtout, le canal est perdu sur une partie de sa lon-gueur, dans un véritable calus épais, Jigneux, ipii l’en-toure à la façon d’un anneau : lorsque le périnée est trans-formé en une masse scléreuse, avec ou sans fistules. ”

“ Hans une deuxième catégorie de faits, le périnée est le siège de phénomènes d’infiammatioms chroniques, il existe ou non des fistules, mais l’urètré est englobé sur une partie de sa longueur dans des masses caleuses ”

“ Les tuberculomes diffus périuréfraux sont de vastes loyers tuberculcux, irréguliers, anfraclueux, à prolonge-mntes multiples, qui semblent s’étendre et se développer au hasard, en détruisant les tissus périurétraux. Ces foyers sont tapissés de fongosités tuberculeuses ct rem-plis de pus caséeux, des nappes de fongosités s’en déta-chenf qui iufiltrenl les espaces cohjonctifs; ils donnenf naissance des Irajets fistuleux, uniques ou multiples, qui aboutissent à la peau de la verge, du périnée, ou même de régions plus éloignées; d’autre part, ils peuvent s’ou-wàr dans le rectum. ”

“ La cavité de l’abcès ne communique pas toujours avec l’urètre, son contenu peut se A'ider uniquement dans ce canal ou se faire jour uniquement à l’extérieur, mais, fe plus souvent. il y a eommunication avec l’extérieur et avec l’urètre, et l’urine passe alors en totafité ou en par-tie par les fistules.
II n’existe ordinairement qu’un seul orifice interne. ”

“ Alors même qu’on n’aurait pu traverser l’orifice interne, la pointe du stylet arrivant jusque sous la muqueuse suffirait pour indiquer la nature cle la maladie. On constate également en y prêtant attention que ces fistules livrent passage à des matières fécales, ou même à des gaz. ”

“ Notre intention n’est point d’examiner ici toutes les complications des rétrécissements de l’urètre, mais sim-plement de montrer que si les tumeurs ligneuses périuré-trales peuvenî évoluer lentement, et quelquefois sans grande gène pendant de longues années, les malades n’en sonl pas moins soinnis aux plus graves éventualilés, parce que ce sont des rétrécis d’abord, et ensuite, jiarce qne leurs rétrécissements présentent des difficultés opé-raloires d autant plus grandes que leur maladie est plu ancienne et plus négligée. ”

“ L’altération du tissu cellulaire n’a pas pour unique ré-sultat de lui procurer plus de consistance, elle en accroît aussi le volume, change son mode de vitalité, et le prive entièrement de la sensibilité, à tel point qu’on peut l’in-ciser sans produire, pour ainsi clire, de douleur, à moins que finstrument tranchant n’atteigne quelque parlie qui ait èté épargnée par la maladie. ”

“ Cette pratique fut condamnée par Desault, puis remise en honneur par Voillemier, en 18/4. II proposa, en effet, de pratiquer fexcision, non seulement des trajets fistuleux, mais d’une partie du péri-née. Son but est d etablir une voie large et directe faisant communiquer au dehors la perforation de l’urètre. ”

“ II apparait au niveau du triangle bulbo-urétral un gonflement correspondant au siège des glandes de Cowper, qui s’étend avec une grande lenteur vers la profondeur d’une part, pour amener des perfo-rations multiples de l'urètre, d’autie part, vers la peau, donnant lieu à une cavité remplie de fongosités. On com-prend qu il puisse en résulter des fistules plus ou moins complèfes. ”

“ On fait le diagnostic de phleg-mon ligneux périurétral.
Intervention, le 2 septembre 1904, par M. le professeur agrégé Patel. Incision sur la ligne médiaue. On repère le bout postérieur de l’urèlre sur une soncle et on constate quo celui-ci est complètement noyé à l’intérieur de maSses ligneu-ses, il est détruit, perforé sur une grande étendue et sa paroi inférieure est emportée avec rablation des masses.
Suites opératoires : elle furent assez bonnes immédiatemenl. lai miction s’exécutait bien par le bout postérieur, les urines ledecinrent claires. La plaie se cicatrisa incomplètement. ”

“ En 1900, les troubles dc la miction réapparaissent et le ina-lade se voit de nouveau obligé de rentrer à riiôpital, dans le service du docteur Pollosson, où il fut opéré une seconde fôrs; malgré cette cleuxième intervention et les soins conséculifs mis en oeuvre, sa fistulé persista, et meme d’autres abcès ui'i-neux se formèreiit, donnant naissance à leur tour à de nou-velles fistules par où s’écoulaient cle rurine et clu pus. ”

“ Depuis fort longtemps, ceux-ci avaient déterminé un épais-sissèment, une infiltration inflarnmatoire considérable du pé-rinée et du scrotum. Ces tissus se transformèrent peu à peu et offrirent des caractères particuliers teis qu’une induration spéciale et La formation de noclosités ligneuses plus ou moins saillantes qui fîrent penser à une dégénéresCence épithéliale. En quelques semaines, oe diagnostic n’offrit plus aucun doute. II survint même, par les trajets fistuleux, des hémorragies
in'qiiiélantes qui hAlèrenl la fin du ninlade. ”

“ Les fistules périnéo-scrotales sont, en outre, suscepti-bles de donner naissance à des productions, qui par leur constitution, peuvent être rapprochées des tumeurs li-gneuses, ces productions ont été dénommées fibromes éjé-phantiasiques du scrotum, par le professeur Guyon; Voil-lemier (thèse de Coeteau) , se basant, dans un cas, sur 1 examen hislologique, leur a clonné le nom de myomes fihreux. ”

“ En ce qui concerne les fonctions génitales, il s’agit presque toujours de malades âgés, cliez lesquels l’activité génésique toucbe à sa fi'n; l’èrecfion est d’ailleurs encore possible, et seul le sperme est dévié de son cours, mais, comme le fait remarquer le professeur Poncet, l’intérêt de l’individu dépasse ici celui de la race. ”

“ E uretrostomie périnéale, malgré les légers reprocbes
qu’on peut lui adresser, est donc une excellente opéra-iion, elle assure d’une façon parfaite une fonction dont l’intégrité ne peut étre entravée sans danger, et nous pensons, quoi qu’on puisse lui objecter, qu’il vaut mieux vivre avec un méat périnéal, que de mourir avec un urè-tre qui ne peut plus fonctionner.
CONCLUSIONS
1- — Les tumeurs ligneuses périurétrales constituent une complication fréquente des rétrécissements de l’urè-tre avec tistules périnéo-scrotales multiples. ”

“ Ces objections sont plus théoriques que réelles, la plu-part des malades se montrent très satisfaits d’une inter-vention qui supprime leurs souffrances, et ceux d’enfre eux qui urinent facilement par une frstule spontanée re-fusent même souvent nne intervention qui aurait pour bvd de rétablir le cours des urines. ”

“ Outre Ja fistule périnéale, on constate à la surface du scrotum des dépressions au fond desquelles viennent s’om rir cinq ôu six fistules par où suintent clu pus et dc l’urine d’une façon intermittente. L’incluration a gagné ie fourreau cle la verge qui esl très augmentée de volume, et donl la peau, légère-uient rouge el d’une clureté oedéniateuse. ”

“ En un mot, la valeur de semblables objections ne peut entrer en ligne de compte avec les avantages de rurétros-tomie, qui est une opération simple, dont la nécessité s’impose dans certains cas avec autant de force que la cvstosfomie sus-pubienne dans d’autres, avec.cette diffé-l'ence que les malades pourvus d’un sphuidef continent. peuvent jouir d’une vie active. ”

“ II n’y a pas que les fistules urétrales qui puissent être le point de départ de dégéné-rescence épithéliomateuse, celle-ci peut s’observer au niveau d’exutoires anciens ou de vieilles hstules d’originc osseuse, comme Demarquay, Poncet et d’autres en ont rapporté des exemples.
SYMPTOMATOLOGIE
L’éyolution des tumeurs ligneuses est le plus souvent extrêmemnet lente et les malades souffrent presque tou-jours de troubles urinaires depuis de longues années lorsqu’on les observe. ”

“ On a fait quelques objections à rurétroStomie péri-néale, on lui reproche enlre autres choses d’avoir une influence quelquefois nuisible sur le rïîoral des inalactes, qui, n’urinant plus par leur verge, sont obligés de s’ac-croupir comme les fernmes pendant la miction, et surtoui de compromettre gravement les fonctions genitaJes. ”

“ I outes la r ('gion om ahie par le néoplasme esl le siège d'uno douleur continue des plus vives avec irradiation vers ■’ " ' Lc malade accuse surtout dans le périnée une sen-salion
sen-salion cuisson, de feu, que rien ne peut calmer.
01!S. i. — Tumeur ligneuse périurétrale (photo. due à robligeance de AJ. Patel) .
OBS. V. — Dégénérescence néoplosique d’une tumeur ligneuse périurétrale (photo. due à robligeance de M. Patel.)
■
Les garde-robes deviennent difficiles ”