Jean Bourlange

“ L'arcade pubienne a la forme d'une voûte triangulaire au-dessous de laquelle passe l'urètre en décrivant une courbe. La portion prostatique est distante du pubis de 3 centimètres, la portion membraneuse est située à 2 centimètres et forme le point le plus déclive de la courbe. Au niveau de l'angle pénien, l'urètre n'est plus séparé du pubis que par une distance de 15 milimètres, il devient libre eusuite et n'a plus d'autre direction que celle qu'on lui imprime.
L'urètre est intimement uni au pubis, si intimement même que souvent on observe sa déchirure à la suite d'un simple diastasis. ”

“ Que si, dans une rupture traumatique de l'urètre sans lésions du bassin, l'urétrotomie externe est l'opération de choix, l'opération à laquelle il faut recourir d'emblée et le plus tôt possible, a fortiori dans les ruptures urétrales avec fracture du bassin, alors que les accidents d'infiltration urineuse profonde sont plus particulièrement à redouter, le seul traitement rationnel est l'urétrotomie externe. ”

“ Le cathétérisme est non seulement insuffisant, mais dangereux par les hémorragies redoutables qu'il peut produire.
La ponction hypogastrique conjure le danger résultant
de la rétention d'urine et de l'infiltration, mais elle ne guérit pas et n'empêche pas toujours la formation de l'abcès du périnée.
L'incision périnéale immédiate satisfait aux indications les plus pressantes, permet de sauver le blessé, mais laisse de côté tout ce qui touche à la reconstitution du canal. ”

“ Dans les cas de pression transversale, la force peut s'exercer en deux endroits, sur la crête iliaque ou bien au niveau des cotyles ; le bassin prend alors la forme d'un ovale allongé et les pubis se portent à angle aigu en dehors. Le pubis se fracture au niveau de ses branches et comme il y a tendance au rapprochement, la symphyse ne sera pas ouverte. Si la force continue à agir, la partie antéro-supérieure de l'aile du sacrum est écrasée par l'os iliaque agissant comme un levier. ”

“ Aussi ne peut-on pas dire que la gravité de la rupture est en rapport avec l'abondance de l'hémorragie. « Cependant lorsque le malade a perdu du sang en dehors de la miction, et que cet écoulement de sang a été durable, on peut admettre que le cas est sérieux; lorsque, au contraire, cet écoulement est très peu abondant, le danger est beaucoup moindre, il faut dans ces cas tenir beaucoup plus compte de l'abondance du sang que de la continuité de l'écoulement. » ”

“ La lésion urétrale primitive n'a d'ailleurs pas besoin d'être très étendue pour produire de graves désordres, une simple piqûre sera très grave et pourra, par un mécanisme que nous trouvons dans une des observations de Regnault, être l'origine d'une solution complète de continuité de l'urètre. ”

“ La complication d'une plaie extérieure n est pas même d'une grande importance. Mais quand la fracture s'accompagne d'une rupture de l'urètre, c'est un accident presque toujours mortel.
Les traducteurs d'Astley Cooper signalent cependant un cas de rupture de l'urètre avec fracture du bassin où le malade a guéri, ne conservant qu'une fistule. ”

“ A l'autopsie on trouve ordinairement la cavité pelvienne remplie de pus, le péritoine est tomenteux et contient un liquide séro-purulent, on observe aussi de nombreux abcès métastatiques dans les différents organes.
Le rétrécissement est très fréquent à la suite des ruptures de la région membraneuse, c'est une complication tardive très grave. Dans ces lésions à la suite de fracture du bassin, la rupture est le plus souvent très étendue et
cet espace est comblé par du tissu inodulaire, fibreux formant des nodosités, des plaques présentant une tendance à la rétraction rapide. ”

“ Alors le doigt introduit dans le rectum comme guide, nous abaissâmes la prostate et une incision débrida le ligament de Car-cassonne et la partie supérieure de l'urètre. Nous pénétrâmes ainsi dans la vessie. Une sonde fut placée dans l'urètre après excision minutieuse de tous les tissus cicatriciels. Des fils métalliques profonds et superficiels réunirent le périnée et les bouts urétraux. Un drain n° 1 fut introduit entre les deux derniers points de suture superficielle pour nous mettre absolument à l'abri de toute infiltration urineuse. ”

“ Dans les fractures du pubis, cette rétention présente un caractère particulier, elle est bien souvent intermittente. Le malade par exemple n'a pas uriné depuis l'accident, on essaie le cathétérisme, il est impossible, puis brusquement, quelques heures après, souvent la miction se fait facilement, le fragment osseux qui produisait la compression s'était déplacé dans un mouvement; qu'un nouveau déplacement se reproduise et la rétention pourra réapparaître. ”

“ La portion membraneuse de l'urètre est donc un organe interne au même titre que la vessie et les autres organes situés dans la cavité abdominale et, par conséquent, comme eux exposée, lorsqu'elle sera lésée, à des complications immédiates très graves. ”

“ L'urine passa par cette fistule et par le rectum.
Plusieurs essais infructueux pour franchir le rétrécissement. Opération. — Sonde introduite aussi loin que le rétrécissement le permet. Incision faite sur cette sonde dans la profondeur du périnée. Aucune trace de l'urètre ne put être trouvée malgré une exploration attentive; une sonde de femme fut introduite d'abord, puis remplacée par une sonde en gomme n° 8.
Au bout d'un mois, l'urine passait entièrement par la sonde; il
restait un léger écoulement purulent par la fistule voisine du rectum et parfois par le rectum même. ”

“ On constate alors au niveau de la fracture, une déformation, une tuméfaction plus ou moins considérable. Il est arrivé plusieurs fois à M. Poncet dans des rétrécissements de l'urètre consécutifs à une rupture traumatique avec fracture d'une des branches ischio-pubiennes d'affirmer qu'il y avait une fracture du bassin en constatant, par le toucher rectal, un certain degré d'hyperostose de l'une des deux branches et alors que la
pression à ce niveau provoquait une douleur, sur laquelle le malade appelait immédiatement l'attention. ”

“ Du reste, on ne fera que se placer dans les conditions où l'on se trouve quand la plaie contuse de l'urètre est accompagnée de déchirure des téguments, et, il est à remarquer que ces cas, où les délabrements semblent, au premier abord, plus considérables que dans ceux où la peau est restée intacte, guérissent rapidement sans accidents graves. ”

“ Dans les doubles fractures verticales du Voillemier, où nous avons un trait de fracture siégeant en avant sur le pubis et un autre en arrière sur l'ilium ou bien plus fréquemment sur le sacrum, le fragment latéral se déplace et produit un raccourcissement du membre inférieur qu'il entraîne avec lui. ”

“ Les tissus sphacélés s'éliminent rapidement. La tuméfaction tend à disparaître de plus en plus.
15 juillet. — L'amélioration a continué.
L'état général est relativement satisfaisant, le malade a de l'appétit.
La température est toujours un peu élevée. Le pus s'écoule bien par les orifices chirurgicaux. Le patient souffre toujours cependant.
L'urine passe par son périnée, mais ne s'écoule pas par son canal. On essaie d'introduire une sonde, par le canal d'abord, par le périnée ensuite, mais on ne peut y arriver.
La vessie n'est nullement grosse, mais rétractée derrière le pubis. ”

“ Il siège au pli de la cuisse et un peu au périnée. L'ecchymose apparaît aussi très rapidement après l'accident : elle siège au scrotum, au périnée et à la partie supérieure et interne de la cuisse du côté fracturé. Elle augmente pendant deux ou trois jours.
La rupture de l'urètre s'accompagne aussi comme nous allons le voir, de gonflement et d'ecchymose, mais ils sont plus tardifs. ”

“ La branche ischio-pubienne droite paraît rapprochée de la ligne médiane, de sorte que l'ogive pubienne est rétrécie, la symphyse du pubis est abaissée et élargie.
Un stylet introduit par .l'orifice de la fistule se dirige vers la symphyse, il semble que son extrémité se meuve dans une cavité régulière et assez large ; pour sentir cette extrémité, il faut introduire tout le doigt dans le rectum et en appliquer la pulpe sur la symphyse. Il est impossible de faire pénétrer dans la vessie une sonde ou un explorateur aussi fin que possible par la fistule. ”

“ En 1863, Regnault, dans sa thèse Des fractures du pubis et de leurs complications, inspirée par Gosselin, rapporte trois observations de fractures du pubis compli-pliquées de ruptures de l'urètre, il décrit le mécanisme, le siège de ces ruptures, avec beaucoup de justesse, ainsi que les complications qui les accompagnent fréquemment; comme traitement, il préfère la ponction hypo-gastrique à la sonde à demeure, qu'il n'est pas toujours possible d'introduire et qui expose à une urétrite purulente et quelquefois à un ramollissement gangréneux du canal ”

“ Nous pensons qu'il n'est pas permis d'hésiter entre une intervention qui sauve le blessé de graves complications immédiates et la temporisation qui peut-être le met à l'abri du rétrécissement ultérieur, mais expose sa vie. ”

“ Le siège des ruptures occupe dans presque tous les cas l'urètre membraneux au-dessus de l'aponévrose de Carcassonne, comme pouvait le faire prévoir la disposition anatomique de la région. Rarement la lésion occupe l'urètre prostatique protégé par la prostate qui l'entoure et plus éloigné du. pubis.
La partie située au-dessous de l'aponévrose de Carcas--
sonne n'est atteinte que lorsque les déchirures sont très étendues. ”

“ La lésion de l'urètre quelquefois légère donne passage à l'urine qui en s'infiltrant autour de l'urètre, produit une gangrène de la muqueuse et sa chute, dès lors toute continuité est rompue entre les deux bouts de la muqueuse urétrale.
Urétrorragie. — La cause de l'écoulement de sang est la déchirure de la muqueuse urétrale. Les nombreuses veines situées entre l'urètre et le pubis dans la région membraneuse et qui forment le plexus de San-torini peuvent aussi^ par LIeur déchirure contribuer à l'hémorragie. ”

“ Dans les fractures du pubis on perçoit rarement la crépitation, mais il est très facile de constater la mobilité des fragments, ils chevauchent souvent l'un sur l'autre ce qu'on sent facilement au niveau du pli de l'aine. ”

“ Une incision faite le 8 en ce point laisse écouler une assez grande quantité d'urine trouble sanguinolente et fétide, mais ne contenant pas de pus. Le doigt introduit dans la plaie arrive dans une vaste excavation et vient rencontrer les fragments de la fracture.
Le malade meurt le Il.
Cette observation que nous empruntons à la thèse de Regnault, nous avons tenu à la rapporter en totalité, car elle rend bien compte non seulement des symptômes, mais encore de l'évolution de la maladie lorsqu'elle est livrée à elle-même, et qu'un traitement actif ne vient pas en arrêter la marche. ”

“ Suivant le conseil de M. Poncet, la sonde destinée à assurer l'écoulement libre de l'urine ne doit point parcourir toute l'étendue du canal, elle devra parcourir seulement le bout postérieur et sortir par la plaie périnéale, alors qu'elle sera maintenue dans la vessie par
un ou deux points de- suture, la fixant aux bords de la plaie. ”

“ L'urétrotomie doit être aussi hâtive que possible, mais si déjà il existait des signes d'infiltration urineuse, l'indication de l'urétrotomie externe serait encore plus urgente, et par des débridements, de larges incisions, on s'efforcerait de lutter contre cette complication, C'est
seulement lorsqu'on n'aura plus à redouter l'infiltration et les accidents septiques ”

“ Au point de vue de l'état général, rien de nouveau, le malade a de l'appétit, mais le facies est toujours mauvais : pâleur, maigreur extrême, yeux caves, nez effilé. Teinte jaunâtre de la peau qui est ridée, sèche, squameuse. ”

“ A l'entrée, on constate de la douleur généralisée à toute la région du périnée, augmentée par la pression, surtout en des points fixes sur les branches montante de l'ischion et descendante du pubis, dans certains mouvements on note une crépitation peu nette il est vrai. ”

“ Le malade souffre et dort peu. il se plaint constamment, la nuit surtout.
Les mouvements qu'on lui imprime sont encore douloureux. On continue à le panser tous les jours, ce qu'on fait depuis le début. ”

“ Il accuse dans la région pubienne une douleur assez vive, augmentée par la pression sans qu'on puisse trouver un point fixe plus douloureux que les autres. Le malade ne peut soulever son membre inférieur droit. ”

“ Immédiatement après l'accident, le malade n'a eu' ni urétror-ragie,ni rétention d'urine, mais il fut atteint d'infiltration urineuse qui s'étendit au périnée et aux bourses, à la partie inférieure de l'abdomen et à la racine des cuisses.
La peau se sphacéla en plusieurs endroits du périnée;, il se forma des fistules par où l'urine sortait. Au bout de quelque temps l'urine commença à couler par la verge, et les fistules se fermè-
rent les unes après les autres ”

“ OBSERVATION I (résumée.)
(Citée dans la thèse Regnault.)
Fracture du pubis, rupture de t'urètre — Cathétérisme impossible. — Mort.
M..., vingt-trois ans, charretier, étant complètement ivre, fut renversé de son siège et la roue de la voiture qui était desam-ment chargée lui passa sur la partie inférieure du tronc. Amené à l'hopital Beaujon, il était sans connaissance, c'était le 6 août 1860.
A la partie abdominale inférieure gauche, tumeur formée par du sang. Le malade ne peut changer de position sans éprouver de vives douleurs ; il n'a pas uriné depuis l'accident ”

“ Nlalgaigne, dans son Traité des fractures et des 1-uxa -lions (1847) , à propos des fractures du pubis signale les complications du côté de l'urètre. La fracture du pubis dit-il, exempte de complication n'offre pas de danger par
elle-même. ”