Christo-K. Stoïtchoff

“ A la fin de mars 1894, une tumeur périnéale a commencé à grossir, au bout de deux mois, — en mai — ouverture spontanée (abcès urineux) .
Depuis ce moment, il s'écoule de l’urine à chaque miction par l’orifice périnéal.
Actuellement, on trouve encore une tumeur de la grosseur d’une petite orange envahissant le périnée et le scrotum, dure avec plusieurs orifices fistuleux par où passe l’urine.
Par la pression sur la tumeur on la vide par le canal. Il s’écoule du pus.
A l’exploration, on trouve un rétrécissement à 9 centimètres du méat. Aucun explorateur ne passe. ”

“ Avant la rupture, l’urèthre peut être malade ou sain.
Si l’urèthre s’est rompu à cause de l’altération de sa paroi par une affection antérieure — le plus fréquemment la blennorrhagie — ou que la formation de la corde ait suscité une tentative brusque de la part de l’individu, pour le redressement, ou encore, que la rupture se soit produite sans cause traumatique évidente, nous aurons dans tous ces cas une rupture pathologique.
La rupture du canal pénien peut être, aussi, causée par une constriction prolongée due à un anneau
en caoutchouc,en métal, etc. ”

“ Pourtant, si peu de nos observations concernent des vieillards c’est que, de par leur âge, ils sont peu exposés aux causes déterminantes : ils ne se livrent pas si souvent au coït, y mettent peu d’ardeur et sont pleins de précautions.
Mais, si nous attachons plus ou moins d’importance à la blennorrhagie et à la sénilité, il y a une cause prédisposante de premier ordre : l'état d'érection delà verge. ”

“ Un homme jeune fit une chute contre terre pendant que sa verge était en érection. Il fut pris d’une douleur violente dans le membre viril, d’une hémorrhagie abondante par l’urèthre, la verge était tuméfiée, le scrotum et le périnée ecchymosés, la vessie distendue par l’urine dont le passage se trouvait fermé. ”

“ La tumeur n’a pas considérablement augmenté ; mais l’oedème de la verge est plus considérable, incision sur la ligne médiane depuis la racine de la verge jusque sur le milieu des bourses; on tombe dans une poche urineuse ; une artériole donnant du sang, on en fait la ligature. ”

“ Sur la chemise du malade, au niveau de la verge, existe une tache de sang, de la largeur des deux mains, et l’on voit du sang sourdre goutte à goutte parle méat.
A la visite du soir, on trouve le malade dans un état d’affaissement tel qu’il ne peut rendre compte de ses sensations. Comme la vessie est distendue, et que le malade n’a pas uriné depuis son arrivée dans la salle, on fait le cathétérisme de la vessie avec une sonde en argent. Le méat est fermé par un caillot sanguin qu’il faut enlever avant d’introduire la sonde. ”

“ Le traitement des ruptures de l’urèthre pénien, ruptures qui ne présentent rien de grave en elles-mêmes, n’a rien de spécial : il dépend, tout entier, des complications.
IJR, syncope, quand elle existe, sollicite une injection hypodermique d’éther sulfurique.
L’état de spasme et la douleur suraiguë, sont combattus par les narcotiques (intus et extra) et par l’application de la glace sur l’endroit douloureux ; en empêchant l’érection, la glace à l’avantage de diminuer l’extravasation sanguine et de favoriser la résorption du sang épanché. ”

“ La rupture de l’urèthre pénien, par cause traumatique, n’est pas, en elle-même, une affection sérieuse ; si nous lui consacrons notre travail inaugural, c’est à cause de la gravité qu’elle présente par l’ensemble de ses complications- qui aboutissent, parfois, à une issue fatale. ”

“ La peau est rouge à ce niveau, pas de fluctuation très évidente. Le fourreau de la verge et le prépuce sont un peu oedémateux.
10 septembre. — Même état, peau chaude, hoquet ; l’infiltration d’urine est très évidente. Elle embrasse toute la circonférence de l'urèthre à la racine de la verge et se continue dans les bourses. En pressant à ce niveau on fait sourdre par le méat une urine noirâtre ressemblant à des matières fécaloïdes. Le malade a peu uriné depuis minuit. Pas de matité-prévésicale. Bain d’un quart d’heure; on propose au malade l’incision, il s’y refuse absolument. ”

“ Celle-ci pénètre facilement, mais, au passage de l’angle pénien
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on a la sensation de la déchirure de quelques brides légères, ou peut-être de caillots de sang; le cathétérisme est fait avec la plus grande douceur.
La première cuillerée d'urine est fortement teintée de sang, le reste est parfaitement limpide ; ce sang ne peut provenir que du canal où la sonde l’aura pris en passant.
Le lendemain, on fait au malade deux cathétérismes pour vider la vessie, et à chacun d’eux les premières gouttes d’urine sont teintées de sang pour la même raison que la veille. ”

“ Le malade se sonde lui-même 4 fois en 24 heures : de cette façon il ne sort rien par la fistule.
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Le malade continue de se sonder avec le même résultat jusqu'au 5 février, date de sa sortie.
G..., est revenu dans le service de M. Guyon ; la verge est oedématiée, le prépuce est énorme et recouvre entièrement le gland. A la base de la verge on sent un tissu dur, tissu cicatriciel de l’urèthre et des corps caverneux. Depuis son accident cet homme n’a jamais pu avoir d’érection.
A la partie inférieure de la hase de la verge existe un léger péri mis par lequel suinte un peu d’urine. ”

“ Voici maintenant une autre complication: il n’est pas rare de voir se former des fistules à cause des incisions pratiquées pour vider l’épanchement sanguin ou urinaire; elles peuvent aussi survenir spontanément, si l’obstacle rencontré par 1 urine est très résistant.
Si, enfin, les corps caverneux sont fracturés et l’urèthre déchiré tout à la fois, on voit survenir à l’endroit blessé une induration plastique qui, urne à une cicatrisation vicieuse, peut rendre 1 intromission, sinon impossible, du moins fort difficile, la verge formant un arc. ”

“ Le malade reste 14 heures sans uriner, sans même essayer d’uriner. Il entre dans le service après ces 14 heures. L’oedème de la verge persiste : au niveau du jabot on constate une bosse sanguine de couleur foncée. On pratique le cathétérisme et l’on constate une rupture interstitielle de la portion pénienne du canal.
L'urine, malgré la rétention, s’écoule en bavanl. Le malade est soulagé; on laisse une sonde à demeure. Le lendemain, nouveau cathétérisme, le malade n’ayant pas pensé à uriner de la nuit. ”

“ Les causes déterminantes sont aussi nombreuses que variées : tantôt, c’est un cheval qui lance un malencontreux coup de sabot (Obs. IV, NIX) tantôt, c’est un coup de pied d’homme, ce qui revient au même. Parfois, la rupture est due à un choc quelconque : ainsi, dans notre Obs. XVII, le sujet s’est heurté à la selle de son tricycle ; dans la VIe le malade a reçu un coup de pincettes, le jeune homme de Pierre Franc a fait une malheureuse chute contre
terre, la verge étant en érection ”

“ Tout le corps du gland est excavé ; il n’en reste plus que la partie antérieure. La cavité s’ouvre en arrière dans la région du frein ; elle est irrégulière, ses parois noirâtres, sanieuses, se déchirant facilement sous la moindre pression. Le méat s’ouvre dans sa partie antérieure.
Au-dessous de la cavité, 1 on trouve une portion d’urèthre saine de 2 cent, de largeur, puis une solution de continuité anfractueuse, au-delà de laquelle on retrouve le' tronçon postérieur de l’urèthre, sain et perméable à la sonde cannelée jusqu’à la vessie. ”

“ N’omettons pas le cas où celle-ci peut être causée par un caillot sanguin obstruant le canal uréthral.
Si l’intervention du chirurgien n’est pas réclamée, Vinfiltration urinaire ne se fait pas attendre: la verge augmente considérablement de volume ; le prépuce et le fourreau sont lisses; l’urine continue à disséquer les tissus au point de gagner le scrotum,
la fièvre urineuse se déclare, le pouls est fréquent, la température atteint et dépasse‘39°, le malade est très agité, ne dort plus, l’anorexie devient complète et la langue brunâtre. ”

“ L’exploration du canal au moyen d’une sonde de Nélaton d’abord, de bougies conductrices ensuite, montre qu’à 4 cm. environ du méat, l’urèthre est absolument imperméable. Si l’on essaye de faire une irrigation dans l’urèthre, on constate que le liquide injecté ressort par les ulcérations de la base du gland.
Le scrotum, à droite seulement, de même que le périnée présente des dilatations vicieuses, variqueuses, formant un plexus très dense. ”

“ La verge présente un épanchement de sang considérable,sa couleur noire peut faire croire à la gangrène, elle est déformée et d’une mollesse extrême.Le prépuce est oedémateux, surtout à son extrémité inférieure. Le scrotum et tout le périnée offrent une teinte violacée et sont oedématiés; la palpation détermine dans la région hypogastrique et au périnée une douleur très vive. ”

“ Rétrécissement pénien, à la partie moyenne de la verge, avec virole énorme ; toute la paroi de l’urèthre est dure, calleuse, ramassée sur elle-même, de sorte que le gland déformé, divisé vers le bas et aplati, rappelle celui des hypospades. Le malade est gêné dans les érections et le coït. ”

“ Durant les 20 jours qui suivirent l’accident, en dehors des soins que nous avons mentionnés, le médecin appliqua journellement une sonde en caoutchouc, qui devait être maintenue de siK à sept heures dans le canal (1) . Le médecin ne visita le malade qu’à de longs intervalles, dès qu’il parut se trouver hors de danger. Il ne fut rien tenté pour amener la disparition de la fistule, ni pour diminuer l’étendue de la plaie scrolale. Le défaut de surveillance amena une cicatrisation vicieuse, dont le malade porte encore aujourd'hui les traces gênantes. ”

“ Le tronçon de canal situé entre la cavité gangréneuse du gland et le point rompu est décollé par un épanchement uri-neux, peu abondant, allant jusqu’au prépuce distendu et qui donne de l’urine à l’incision. Il semble donc y avoir eu deux
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processus : l'un gangréneux, au niveau des érosions sous-balaniques vues à l’entrée du malade, et qui a rongé le gland et la partie attenante du corps spongieux ; l’autre urineux, dont le point de départ siège à 4 cent, en arrière du gland, à l’endroit où la sonde était arrêtée et par où s’est fait l’épanchement d’urine qui a envahi le prépuce. ”

“ Dans certains cas, la quantité de sang qui s’écoule est énorme — voir l’obs. XII où le jet de Yuréthorragie fut de 25 cm.
Les ecchymoses peuvent se former aux endroits
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contusionnés; le gonflement n'est point rare, surtout si les corps caverneux sont rompus, il est dû à Y épanchement interstitiel du sang.
Aussi, il est possible que cet épanchement se produise sous le fourreau de la verge et même entre les membranes uréthrale et fibreuse - limitante des corps caverneux. ”

“ T vive, parfois d’une extrême intensité, est le premier sentiment qu’éprouve le blessé; la volupté peut, quelquefois, la masquer au début — elle ne tarde pas moins à se faire sentir.
La syncope, sans être la règle, peut être fréquente. ”

“ Ainsi l’observation XVII nous conte le cas de ce cycliste qui, sans avoir eu, dès l’abord de complications sérieuses, vit se former, par la suite, un abcès urineuxy lequel, s'ouvrant spontanément, donna naissance à une fistule.
Il est une complication tardive, que peut redouter, avec raison, tout individu qui a eu une rupture de l'urèthre: c’est \Q rétrécissement, tribut obligatoire de l’accident primitif: « Toute rupture est un rétrécissement en germe », dit, judicieusement, Boec-kel.
Le rétrécissement, comme obstacle à l’écoulement de l’urine, peut, à son tour, déterminer des complications ”

“ La membrane uréthrale étant, alors, d’une grande minceur étayant acquis son maximum de tension, il suffît qu’une cause quelconque vienne encore la distendre davantage pour que la rupture soit imminente. ”

“ Les parties gangrenées tomberont au fur et à mesure que s’opérera leur mortification; il est bon de laisser à la nature le soin d’éliminer complètement les sphacèles, car l’opérateur peut se tromper sur la vraie limite des chairs mortifiées et enlever, par erreur, des parties encore toutes vivaces. ”

“ A ce moment, les bourses tuméfiées avaient pris une couleur sombre ; il en était de même de la peau de la verge; pas une goutte d’urine ne s’était écoulée depuis l'accident.
Le médecin prescrivit des bains de siège prolongés pour favoriser la miction ; résultat nul. Le lendemain, fièvre et inappétence; le ventre était très distendu par la réplétion de
la vessie ”

“ C’est l’infiltration urinaire qui commande impérieusement de larges incisions qui, seules, éviteront la gangrène et la résorption de l’urine.
L’état typhoïde, parfois assez grave, est combattu par les antiphlogistiques et par les toniques.
11 est entendu que toutes les manipulations des parties malades doivent se faire sous le couvert d’une asepsie et antisepsie rigoureuses, sinon cer-
taines complications pourront, avec raison, être imputées à ce manque de précautions. ”

“ Au centre de cet anneau, la peau demeure intacte, mais les bords sont avisés de façon à lui constituer une bordure saignante d’un centimètre de diamètre. Les deux anneaux ainsi formés se confondent au niveau de l'extrémité antérieure de la fistule et constituent, par leur réunion, une sorte de 8 de chiffre à boucles très allongées.
Troisième temps. — Une incision semi-circulaire comprenant toute l’épaisseur du prépuce permet, après section du filet, de mobiliser et de rabattre l’anneau antérieur sur l’anneau postérieur et d’opposer ainsi, les unes aux autres, les surfaces avivées. ”

“ Uréthrorrhagie assez sérieuse, avec rétention. Amendement passager; six mois après, le malade était obligé de se sonder! et depuis 56 ans, le malade s’est passé, irrégulièrement, il est vrai, un 12 dans le canal. Mais les difficultés du cathétérisme ont toujours été croissantes; le 14 décembre 1892, D... essaye de se sonder comme d’habitude, sans y parvenir, il insiste sans résultat ; efforts et douleurs pour retirer les sondes fixées dans le canal; uréthrorrhagie légère le malade entreau no 14 de Velpeau, le 29 décembre 1892. ”