Hypospadias

“ On a cherché à remédier à l'hypospadias par trois procédés, qui sont : la perforation, l'uréthroraphie et l'uréthroplastie. Avant de les décrire, il faut observer que l'hypospadias balanique, qui ne s'oppose généralement pas à l'émission de l'urine et à la fécondation, et qui ne produit même pas dans les cas ordinaires de difformité notable, ne nécessite aucune intervention chirurgicale, et que l'hypospadias scrotal, regardé comme incurable, n'a jamais été l'objet de tentatives opératoires. ”

“ Si l'épispadias peut être considéré à juste litre comme une rareté chirurgicale, il n'en est pas de même de l'hypospadias, dont certaines variétés se rencontrent à chaque instant dans la clinique.
D'après le siège occupé par la fissure, on distingue trois grandes variétés d'hypospadias : 1° l'hypospadias balanique ; 2° l'hypospadias pénien et péno-scrotal ; 3° l'hypospadias périnéo-scrotal et périnéal.
1° Hypospadias balanique. — La malformation consiste dans ce fait que l'urètre, au lieu de venir s'ouvrir dans le point occupé à l'état normal par le méat urinaire, s'ouvre à la base du gland. ”

“ Enfin, lorsque la difformité est congénitale, tantôt l'urèthre s'arrête au niveau de l'ouverture anormale, et tantôt il est complètement oblitéré.
Selon Geoffroy Saint-Hîlaire, l'hypospadias est produit par un arrêt de développement de l'urèthre avec ouverture anormale, ou par l'absence de suture à la paroi inférieure : alors il reste sous la verge une gouttière qui continue jusque sous le gland le trajet de l'urèthre.
L'hypospadias sous le gland est le plus commun, et il porte peu de trouble dans l'émission de l'urine. La forme de l'ouverture varie beaucoup ”

“ L'hypospadias consiste en une ouverture anomale et congénitale de la paroi inférieure de l'urèthre. Cet orifice s'ouvre, tantôt au niveau de la fosse naviculaire, tantôt entre le gland et le scrotum, tantôt enfin sur le scrotum. ”

“ L'hypospadias peut être héréditaire. Frank l'a vu se transmettre de père en fils jusqu'à la troisième génération. Belloc parle aussi d'un hypospade des environs d'Agen qui laissa quatre enfants lui ressemblant beaucoup. Sabatier, Morgagni, Richerand, Gaultier de Claubry, ont vu des faits analogues, Guyon rapporte le cas d'un homme âgé de trente ans, atteint d'hypospadias balanique, dont le fils, âgé de trois à quatre ans, avait la même infirmité. ”

“ Par ce que nous savons de la formation du canal de l'urèthre, il est facile de concevoir de quelle façon peut se produire cette anomalie, elle est due en effet à un arrêt dans le processus de soudure de la paroi inférieure de l'urèthre. Si cèt arrêt se produit avant la portion pénienne, il donne naissance à l'hypospadias périnéal ou pgrinéo-scrotal; s'il n'a lieu qu'au niveau de la région pénienne, on a l'hypospadias pénien ou balanique. ”

“ Des vices de conformation des organes génitaux. — Epispadias. — Hypospadias. — Hermaphrodisme ; —Marie-Madeleine Lefort. — Du phimosis et de la circoncision. — Paraphimosis.
ÉPISPADIAS
On donne ce nom à un vice de conformation caractérisé par l'ouverture du méat urinaire sur le dos de la verge ; l'épispadias est parfois tel que le gland imperforé est complètement intact, tandis que l'orifice de l'urèthre est situé souvent assez près de la racine de la verge. ”

“ Les siècles se succèdent, aucune tentative n’est faite pour le traitement. On se livre à des considérations symptomatiques, on donne d’excellentes descriptions, on fait même un essai de pathogénie. Morgagni a le mérite de faire entrevoir que l’hypospadias est dû à un arrêt de développement, puis les mémoires de Pinel, Scheider, Geoffroy Saint-Hilaire, s’occupant d’embryologie et en particulier de l’hermaphrodisme, consacrent quelques mots à l’hypospadias. ”

“ L'hypospadias peut être placé à la partie moyenne de la verge, avec ou sans gouttière antérieure. En relevant la verge, l'urine est projetée par un jet presque normal. MM. Paillard et Marx ont vu à la consultation de Dupuytren un enfant dont le méat s'ouvrait à un pouce à peu près de l'extrémité du pénis ”

“ Pourtant, si l'on considère que le canal urétro-sexuel de ce petit vertébré n'est, pas plus que celui de la femme, entouré de corps caverneux, que le clitoris est distinct de l'oviducte mixte, que ce défaut de rapports établit un hypospadias, et que les organes urinaires et génitaux se sont rencontrés plus profondément dans la cavité abdominale, on en conclura que l'appareil reproducteur de la lapine est en voie de dégradation. ”

“ Selon H. Larrey (2) . l'hypospadias s'accompagne presque toujours d'une incurvation marquée du bout de la verge. Quand on examine les conscrits, sans retourner le membre viril, à la seule incurvation du gland, on peut deviner qu'il existe un hypospadias. Chez quelques-uns d'entre eux, la verge présente une torsion congénitale (voir Torsion congénitale du pénis) ; d'autres ont la verge adhérente au scrotum (voir Pénis palmé) ; la bifidité du gland complique aussi l'hypospadias balanique (voir Bifidité du gland) ; enfin la bifidité du scrotum a été aussi observée avec l'hypospadias balanique. ”

“ Je n'insisterai pas plus longuement sur ces deux-monstruosités : hypospadias complet chez l'homme, fusion des petites lèvres chez la femme qui peuvent, lorsque le pénis est peu développé chez le premier, le clitoris au contraire monstrueux chez la seconde, rendre embarrassante, mais non difficile la détermination du sexe, s'il n'y a pas en même temps de malformations des organes génitaux internes, qui constituent l'hermaphrodisme interne. ”

“ Épispadias, Hypospadias.
J'arrive maintenant à l'étude des fissures urétrales qui fournissent le contingent le plus, considérable des vices de conformation des organes génito-urinaires. Elles forment deux genres : les fissures de la paroi supérieure ou épispadias, les fissures de la paroi inférieure, qui constituent ce qu'on appelle
l'hypospadias ”

“ Chez les hommes, une de ces causes est le vice de conformation qu'il appelle hypospadias ou paratkocus (b) . On se formerait difficilement une idée exacte de cette conformation vicieuse. d'après la description seule que notre Auteur en donne ; mais Galien, Paul-d'Égine, & sur-tout Albucasis, ont suppléé son laconisme & l'ambiguité de l'expression. Selon le premier (c) , les hypospades sont ceux chez qui le méat urinaire est contourné par un lien placé vers l'extrémité de la verge. Ce vice les rend stériles, non qu'ils manquent de semence féconde ”

“ La bifurcation du canal de l'urètre constitue un hypospadias d'autant plus en voie de dégradation que l'un de ses conduits débouche dans l'intestin rectum au lieu d'arriver au dehors. A l'égard ensuite de l'appareil reproducteur femelle, on peut dire que les oviductes spéciaux sont réduits à la plus simple expression : un tube musculo-membraneux de chaque côté sans dilatation aucune, sans concentration de fibres charnues sur un point de leur parcours; enfin, sans le moindre signe apparent de trompe utérine, de matrice et de vagin. ”

“ Un prépuce trop long, en protégeant le gland et le méat, en rend la muqueuse plus délicate, et partant plus accessible aux influences nocives du pus et autres liquides irritants. L'hypospadias qui laisse à nu une partie de la muqueuse du canal, appartenant précisément à la fosse naviculaire, point spécialement propice à la contagion, agit plus puissamment encore dans le même sens. ”

“ Ainsi le canal s'ouvre à la face inférieure de la verge, à une distance plus ou moins éloignée du gland, sous le pénis, au niveau du scrotum. — Selon que l'ouverture est sous le gland, à la portion moyenne de la verge, ou profondément au niveau du scrotum, l'hypospadias est balanique, pénien, ou scrotal. — Jamais l'urèthre est divisé au delà de la portion membraneuse. ”

“ Il existe alors un vice de conformation désigné sous le nom d hypospadias; le scrotum est fendu, et les testicules sont contenus dans l'épaisseur de deux replis cutanés analogues à deux grandes lèvres comme celles de la vulve dans le sexe féminin. Mais les plexus veineux des deux faisceaux latéraux n'en persistent pas moins; ils courent sur les côtés de la gouttière et vont former, au sommet des corps caverneux, un renflement vasculaire, c'est-à-dire un gland plus ou moins régulier du côté de la face dorsalè et fendu sur sa face inférieure. ”

“ La verge imperforée, incurvée en bas, peut se réduire à un simple petit renflement. Et cette fente scrotale va présenter avec la vulve de grandes analogies, les portions du scrotum formant les grandes lèvres, la verge prise pour le clitoris, et l’on arrive ainsi à regarder parfois ces hypospades comme appartenant au sexe féminin ou même comme des hermaphrodites véritables. Nous pouvons même ajouter ici que des cas d’hypospadias de cette forme, la seule d’ailleurs qu’on puisse y rencontrer, ont été décrits chez la femme. ”

“ Malgré la position vicieuse de l'orifice uréthral, l'urine et le sperme peuvent être projetés à distance convenable. S'il y a hypospadias, le jet liquide sortira dans des conditions variables ; mais si la torsion du pénis existe seule, cette sortie pourra se faire dans le prolongement de l'axe de la verge. D'autres fois, le malade a besoin, même pour uriner, de renverser un peu la verge en arrière.
Quant à la fécondation, elle est subordonnée au degré de torsion du pénis. Il n'y a pas impuissance absolue, l'érection étant le plus souvent très-convenable ”

“ Quand l'ouverture anomale siège à la base de la verge ou dans son milieu, le sperme peut sortir du canal, mais n'est point projeté jusqu'à l'utérus ; quand l'orifice est très-étroit, le liquide fécondant ne peut même pas s'échapper de l'urèthre. La miction s'effectue parfois avec une extrême difficulté et pour ainsi dire goutte à goutte,
Dans la seconde espèce d'hypospadias, les troubles sont plus marqués encore. Tantôt le jet de l'urine est à peine dévié, tantôt il se porte directement en bas. ”

“ Quelques chirurgiens ne les considèrent pas comme de véritables hypospadias et prétendent qu'ils ne sont autre chose que des fistules péniennes survenues pendant la vie intra-utérine, à la suite d'une oblitération du canal, Rien ne justifie cette manière de voir. Il peut sembler étrange que la nature fournisse une sortie anormale aux urines, bien que l'urèthre existe. ”

“ Le diamètre de ces ouvertures accidentelles varie beaucoup : tantôt c'est un petit pertuis, laissant passer à peine quelques gouttes d'urine ; tantôt c'est une large ouverture livrant une large issue à la presque totalité de ce liquide.
Leur guérison est d'autant plus difficile, qu'elles sont placées plus près du gland, où elles ressemblent à l'hypospadias. Dans celte région, le tissu cellulaire, rare et lâche, permet des déplacements de la peau diversement tiraillée par les changements de volume de la verge en érection. ”

“ Les signes de l'absence de l'urèthre sont la rétention d'urine ou un hypospadias. V. ce mot.
Thérapeutique. — Creuser un canal dans les tissus fibreux est une opération impossible ; la seule opération proposable est une ponction périnéale de la vessie avec un trocart (Heister) ; on cherchera à rendre la plaie fistuleuse ; mais on n'aura recours à ce traitement que dans les cas où il n'y a pas d'ouverture anormale dans le rectum, et même de persistance de l'ouraque ou d'exstrophie de la vessie. ”

“ Quant à certains vices de conformation, tels que l'hypospadias et l'épispadias, ils ne constituent que des causes d'impuissance plus que douteuses, et sont insuffisant à justifier une demande en nullité de m.
riage. La longueur et la grosseur démesuré
du pénis constituent plutôt une sorte de luxe de la nature, qu'une cause d'impuissance, et il y a lieu de s'étonner qu'on ait cherché à tirer parti de ce qui n'est qu'une infirmité relative. ”

“ Dans la première (hypospadias pêrinéo-scrolal) , le sinus uro- génital s'ouvre directement au périnée ; les deux bourses sont séparées et situées de chaque côté de l'orifice ; le pénis imperforé surplombe ; il est généralement peu développé et fortement courbé en bas ; le tout ressemble beaucoup aux organes génitaux femelles.
Dans la 2me variété (hypospadias péno-scrotal) , les bourses sont réunies ; la portion périnéale de la gouttière s'est fermée, mais la portion pénienne reste ouverte. L'orifice de l'urèthre occupe l'angle pèno-scrotal. ”

“ Mais, si l'on examine les organes avec soin, on ne trouvera aucune difficulté à déterminer que cette fissure est l'urèthre ouvert et étalé, que ce que nous prenions à première vue pour le clitoris n'est autre chose que le gland d'un pénis en hypospadias, sur la face inférieure duquel on peut voir la muqueuse de l'urèthre ouvert et l'orifice du méat urinaire, qui nous fournit la preuve bien évidente du sexe du sujet.
S'il existe un second canal (génital) le sexe n'est pas douteux ; ou bien si l'on trouve des testicules sur les côtés du sillon, il n'existera pas davantage d'hésitation. ”

“ Dans l’hypospadias péno-scrotal et périnéo-scrotal l’urèthre s’ouvre sur le scrotum soit au voisinage de l’union de la verge avec les bourses, soit au voisinage de l’union des bourses avec le périnée. ”

“ Le plus souvent, cela se borne à un hypospadias plus ou moins compliqué chez l'homme et à une atrésie plus ou moins complète de la vulve et du vagin chez la femme, jointes à une atrophie relative de la verge chez le premier et à un développement exagéré du clitoris chez la dernière. ”

“ Dans l'homme, les vices suivans sont regardés comme autant de causes d'impuissance : la verge très-courte , ou d'une grosseur telle que l'intromission soit impossible; la perte des deux testicules; une grosseur du ventre si extraordinaire qu'elle s'oppose à l'approche suffisante de la femme ; la situation de l'orifice de l'urètre au-dessous du gland, ce qui s'appelle hypospadias ”