épispadias

“ Chez les enfants, l'épispadias se présente sous un aspect tout particulier. La verge étant dans un état, pour ainsi dire, rudimentaire, on n'en voit que le gland qui est appliqué contre le pubis et relevé de manière que sa face inférieure regarde presque directement en avant. Il forme une tumeur rose, transversale, coupée en deux verticalement par le frein; supérieurement, il n'est pas recouvert par le prépuce qui se trouve ramassé au-dessous de lui.
Si l'on abaisse la verge vers le scrotum, l'aspect des parties change complétement. Il n'y a pas, à proprement parler, de méat urinaire. ”

“ Dans l'épispadias qui représente le degré le moins avancé de ce vice de conformation, on trouve, comme dans l'exstrophie complète de la vessie, les corps caverneux et les branches ischio-pubiennes non réunis, l'urèthre ouvert par sa partie supérieure dans le fond de la gouttière caverneuse, mais la paroi antérieure de l'abdomen et celle de la vessie existent, seulement cette dernière fait entre l'écartement des deux pubis une hernie plus ou moins prononcée. ”

“ Division ou abserlce de la paroi supérieure de l'urèthre. Epispadias. Cette anomalie est due à un défaut de soudure de la paroi supérieure du canal uréthral; si la division reste limitée au gland elle donne l'épispadias balanique, et l'épispadias complet lorsque la division s'étend du gland jusqu'au pubis.
Anomalies des organes génitaux externes de la femme.
Les vices de conformation de la vulve sont toujours accompagnés d'autres malformations, et seront étudiés dans le chapitre des hermaphrodites. ”

“ On évite ainsi de mettre l'urine en contact avec les lambeaux, cause fréquente et à peu près fatale de gangrène.
L'histoire de l'épispadias est loin d'être aussi simple. Il peut être incomplet, c'est-à-dire que l'urètre s'ouvre sur le dos de la verge en un point plus ou moins rapproché du gland ; il est complet quand l'urètre s'ouvre au niveau du pénis. La portion spongieuse du canal est alors représentée par une gouttière qui occupe le dos de la verge. ”

“ Quant à certains vices de conformation, tels que l'hypospadias et l'épispadias, ils ne constituent que des causes d'impuissance plus que douteuses, et sont insuffisant à justifier une demande en nullité de m.
riage. La longueur et la grosseur démesuré
du pénis constituent plutôt une sorte de luxe de la nature, qu'une cause d'impuissance, et il y a lieu de s'étonner qu'on ait cherché à tirer parti de ce qui n'est qu'une infirmité relative. ”

“ Epispadias complet sur un sujet de vingt-six ans, présentant l'ouverture uréthrale sous l'arcade pubienne, une gouttière sur tout le dos de la verge, et une bride en arrière du gland imperforé ; le prépuce est intérieurement soutenu par un frein très-développé et s'étendant jusque sur le milieu du gland. ”

“ Épispadias, Hypospadias.
J'arrive maintenant à l'étude des fissures urétrales qui fournissent le contingent le plus, considérable des vices de conformation des organes génito-urinaires. Elles forment deux genres : les fissures de la paroi supérieure ou épispadias, les fissures de la paroi inférieure, qui constituent ce qu'on appelle
l'hypospadias ”

“ L'épispadias consiste dans une ouverture fissuraire congénitale et plus ou moins étendue de la paroi supérieure de l'urètre avec ectopie de ce canal, qui est superposé aux corps caverneux au lieu d'être situé au-dessous d'eux comme dans l'état normal. Les malheureux atteints de ce vice de conformation ont la verge absolument déformée, et sont tourmentés par une incontinence d'urine absolue, incessante. Un appareil ne peut être efficacement appliqué, vu l'état des parties qui ne s'y prête nullement. ”

“ Lorsque l'urèthre postérieur est atteint comme dans certains cas d'épispadias compliqués d'exstrophie de la vessie, il s'agit de faits complexes, que la théorie de l'arrêt de développement permet aussi d'interpréter, mais qui diffèrent absolument de ceux auxquels nous faisons allusion. L'étude du développement de l'urèthre démontre, d'ailleurs, non seulement le développement indépendant de sa partie profonde et de sa partie antérieure, mais aussi que le développement de ces deux parties, qui doivent constituer un même organe, se font successivement et non simultanément. ”

“ Troubles, fonctionnels liés à l'épispadias. — Ils sont de deux ordres, et affectent la vessie ou les phénomènes de reproduction.
Du côté de la vessie, c'est le plus souvent une incontinence d'urine qui survient.
Il y a plusieurs degrés dans l'incontinence d'urine. Un certain nombre de malades, mais ce sont les moins nombreux, peuvent complétement garder leurs urines et les rendre volontairement. Chez les uns, le suintement est perpétuel ”

“ Etablissant une comparaison entre la manière dont se passent les choses dans les cas de déviation de l'utérus et dans ceux de certains vices de conformation du pénis, nous concluons que : la femme atteinte de déviation utérine est, vis-à-vis de l'homme normalement constitué, dans la même situation que celle où se trouve un homme affecté d'hypospadias ou d'épispadias, par rapport à une femme bien conformée. ”

“ Une troisième variété est représentée par l'épispadias rétro-symphysaire. Dans les cas de Dohrn 1, le clitoris est bifide; la gouttière supérieure représente l'urètre. La paroi supérieure de l'urètre fait totalement défaut, l'orifice urinaire représente un grand infundibulum à vaste ouverture antérieure, se terminant, postérieurement après un trajet de 3 centimètres environ, au niveau d'un sphincter qui est relâché. ”

“ Dans l'hypospadias et 1 épispadias, comme le sperme ne fait que couler à la surface du pénis, il ne peut ni atteindre le fond du vagin avec la force nécessaire, ni rencontrer l'ouverture de la matrice dans la direction convenable pour y pénétrer ”

“ Quand on s'est assuré par le cathétérisme de la perméabilité du nouveau canal pénien, on l'abouche au méat péno-scrotal par aviveraient et sutures.
8° ÉPISPADIAS
L'épispadias est la division ou l'absence de la paroi supérieure de l'urètre.
Étiologie;pathogénie. — L'hérédité est la seule cause qu'on puisse invoquer. ”

“ Au point de vue de la fonction génitale, la conformation de la verge s'oppose nécessairement à la copulation, chez presque tous ces malades, ou la rend imparfaite. L'érection des corps caverneux paraît être beaucoup plus incomplète que celle du gland. La fécondation, par conséquent, se trouve très-compromise.
Pronostic. — Le trouble dans l'excrétion urinaire, presque inhérent à l'épispadias, lui donne une gravité toute particulière. ”

“ En dehors de l'épispadias et de l'hypospadias, l'urètre peut présenter bon nombre de malformations, dont les unes sont des rétrécissements siégeant au niveau du méat et dans la portion balanique de l'urètre. ”

“ En résumé, on ne doit voir dans l'exstrophie vésicale qu'un degré plus avancé de la malformation qui a causé l'épispadias; et ellemême ne représente pas la limite extrême des lésions possibles, car on a pu voir des exomphales congénitales, de vraies éventrations surmonter la lésion de la vessie, des arrêts de développement, en un mot,' portant sur presque toute la paroi abdominale antérieure.
Doit-on expliquer cette anomalie par des adhérences de l'embryon aux membranes de l'oeuf, ou par toute autre lésion vasculaire ou nerveuse portant sur le foetus lui-même? La réponse est difficile. ”

“ Dans l'épispadias, la stérilité est presque la règle, les sujets sont généralement impropres à la reproduction à cause surtout de la petitesse de la verge et de la non érection des corps caverneux, qui ne permettent pas l'intromission, et quand le coït a lieu, le
sperme se perd sur les parois du vagin, quand il ne tombe pas tout entier dehors. ”

“ Bien d'autres conditions organiques (hypospadias, épispadias, grosseur démesurée de la verge, hydrocèle, sarcocèle double, obésité excessive, etc.) , peuvent être causes d'infécondité; mais il n'y a que les trois que nous venons d'indiquer (absence de verge ou de testicules, imperforation du pénis avec exstrophie de la vessie) qui déterminent l'incapacité absolue, indubitable. Chez la Femme, il n'y a que l'oblitération naturelle ou accidentelle du canal vaginal qui soit une cause absolue d'impuissance, partant de nullité de Mariage. ”

“ Chez les enfants, il existe toujours une incontinence d'urine que l'on a rapportée à un vice de conformation des parties postérieures de l'urèthre. Lapreuve en est fournie par ce fait que chez les adultes, on ne constate d'incontinence que dans les cas où les pubis sont écartés, ainsi que cela a été constaté plusieurs fois.
Chez les adultes affectés d'épispadias limité à la partie pénienne, la miction se fait à peu près normalement. Le sperme s'écoule en bavant ; aussi les individus atteint de Cette anomalie sont-ils en général considérés comme impropre à la fécondation. ”

“ Nuls dans l'hypospadias balanique, peu marqués dans l'hypospadias pénien, ils atteignent un degré extrême dans l'hypospadias scrotal et dans le périnéo-scrotal. Dans ce dernier le jet d'urine se brise contre la face inférieure de la verge recourbée, le malade est obligé pour uriner de s'accroupir comme une femme. Dans l'érection, l'incurvation de la verge augmente, le gland s'enfonce dans la fente périnéale et toute copulation est impossible.
Le traitement repose sur les mêmes principes que celui de l'épispadias et sera étudié en même temps. ”

“ Si l'épispadias peut être considéré à juste litre comme une rareté chirurgicale, il n'en est pas de même de l'hypospadias, dont certaines variétés se rencontrent à chaque instant dans la clinique.
D'après le siège occupé par la fissure, on distingue trois grandes variétés d'hypospadias : 1° l'hypospadias balanique ; 2° l'hypospadias pénien et péno-scrotal ; 3° l'hypospadias périnéo-scrotal et périnéal.
1° Hypospadias balanique. — La malformation consiste dans ce fait que l'urètre, au lieu de venir s'ouvrir dans le point occupé à l'état normal par le méat urinaire, s'ouvre à la base du gland. ”

“ L'urèthre peut encore s'ouvrir au-dessus du gland, en passant dans l'espace qui le sépare des corps caverneux.
M. Richard a vu deux faits d'épispadias, chez la femme; difformité qui paraît être fort rare : elle n'a guère été admise que compliquée d'une extrophie de la vessie.
M. Malgaigne a aussi été appelé à sonder une femme atteinte d'une rétention d'urine, chez laquelle on n'avait pas pu faire le cathétérisme à cause d'une déformation de l'urèthre. La malade rendit par la sonde 3 300 grammes d'urine. ”

“ Nous devons rappeler cependant que M. Théophile Anger a conseillé, pour la cure de l'hypospadias, un procédé qui n'est autre que celui employé par Thiersch pour la guérison de l'épispadias. Plus compliqué que le procédé de Duplay et exigeant pour la taille des lambeaux une étendue de peau plus considérable, ce procédé peut cependant être utile. Il consiste à pratiquer, sur les parties latérales de la gouttière urétrale, deux lambeaux, dont l'un est adhérent à l'un des bords de cette gouttière, tandis que l'autre a son pédicule tourné du côté opposé. ”

“ L'hypospadias et l'épispadias même très prononcés ne peuvent donner le change à un examen attentif. Ils se différencient toujours de l'ablation artificielle du pénis
par plusieurs caractères : 10 absence de cicatrice ; 2° ouverture du canal en un point du membre intermédiaire à la racine et au gland ; 3° présence d'un gland et d'un prépuce plus ou moins petits et bien conformés, mais toujours reconnaissables.
L'anorchidie congénitale est tellement rare, qu'il est inutile de s'y arrèter, et du reste, ici, absence de cicatrices sur le scrotum rudimentaire ”

“ Le diagnostic de ces états sera généralement facile. D'ailleurs, l'analyse, microscopique du sperme permettra toujours de connaître exactement leur action sur le fonctionnement normal de la glande.
Signalons encore parmi les causes anatomiques de l'infécondité chez l'homme les obstacles mécaniques apportés à l'éjaculation par les rétrécissements prononcés de l'urèthre, par. certains cas de phimosis très accusés, enfin et surtout par l'épispadias et l'hypospadias. ”

“ Nous avons dit que la stérilité de l'homme dépend par-
TRAITEMENT DE LA STÉRILITÉ 329
fois d'un épispadias, d'un hypospadias qui ne permettent pas la projection du sperme sur l'utérus, ou d'un développement tellement exagéré du prépuce que l'éjaculation se fait dans la cavité préputiale. Elle peut tenir également à la petitesse exagérée du pénis ou à une fistule uréthrale, en un mot à toute une série de causes susceptibles d'empêcher l'émission du sperme au voisinage du col utérin. Dans ces cas, la fécondation artificielle est absolument indiquée. ”

“ On rencontre chez certains sujets le méat urinaire oblitéré. Il arrive alors que les liquides qui ont parcouru le canal en sortent par une ouverture située sur le trajet du pénis, en un point plus ou moins rapproché des bourses. Quand cette ouverture se trouve à la face inférieure, elle prend le nom dhypospadias, et celui d'épispadias, au contraire, quand elle est à la face supérieure de la verge. Dans quelques cas, cette infirmité existe conjointement avec l'ouverture naturelle du méat; dans d'autres, le gland est perforé de plusieurs orifices communiquant profon-
dément ensemble. ”

“ ETIOLOGIE. PATHOGÉNIE. —L'exstrophie est rare : on l'a observée deux fois sur 100 000 naissances (Neudorfer) , et les neuf dixièmes des enfants qui viennent au monde ainsi conformés succombent dès les premiers jours. Elle est plus fréquente dans le sexe masculin. L'étiologie reste inconnue.
Au point de vue palhogénique, on peut rattacher les diverses théoriesémises à trois principales. La théorie mécanique, qui attribue l'exstrophie à la distension de la vessie par l'urine, suivie d'éclatement de cet organe, n'explique ni la fente abdominale, ni l'épispadias concomitant. ”