Alexandre Télémaque Marato

“ On sait, en outre, que les hypospades sont plus aptes à contracter la blennorrhagie.
Troubles de la miction. — L’émission de l’urine n’éprouve d’autre gêne que celle qui résulte de la situation anormale de l’ouverture uréthrale et de la disposition de la verge. On conçoit que le sphincter membraneux et le col vésical n’étant jamais atteint il n’y ait aucun trouble d’incontinence. — De plus l’urine est lancée avec force, mais sort dans une direction vicieuse. Un pertuis trop étroit peut provoquer les mêmes complications locales et générales qu’un rétrécissement : rétention d’urine. ”

“ Lorsque, dit-il, l’ouverture anormale est placée à l’angle de réunion du pénis et du scrotum, c’est à la chirurgie plastique qu’il faut demander des ressources pour réparer la difformité, et lorsque l’on veut obtenir un canal étendu, on ne saurait espérer arriver à un résultat qu’en taillant des lambeaux cutanés, qui offrent à la cavité même du nouveau canal leur surface saignante et il est indispensable que le choix du moyen autoplastique porte exclusivement sur les méthodes qui consistent à tailler sur les régions les plus voisines des lambeaux tégumentaires. ”

“ L’histoire clinique de l’hypospadias remonte aux premiers âges de la médecine. Sa pathogénie, encore qu’imparfaitement connue, a néanmoins été élucidée depuis les remarquables travaux de Muller, repris et complétés par les auteurs modernes qui nous ont fait connaître le développement des organes génitaux externes, et surtout après les études de Tourneux, de Retterer. Mais le point le plus important en hypospadias, c’est-à-dire le traitement, ne nous est connu que depuis ces dernières années. ”

“ Car la moindre négligence, un effort par trop brusque de l’enfant, peut compromettre sérieusement le succès de l’opération. En effet, la présence de la sonde à demeure peut, à un certain moment, provoquer du tenesme vésical ; l’enfant se met alors à pousser de toutes ses forces, la verge devient turgescente, se tuméfie et l’on se voit dans la nécessité, afin d’éviter les accidents qui pourraient en résulter, d’enlever les points de suture le plus rapidement possible. ”

“ Incision transversale au niveau de la partie moyenne de la bride qui unit le gland à l’ouverture hypospadienne. Incision faite couche par couche jusqu’à ce que l’on arrive à l’enveloppe fibreuse des corps caverneux que l’on entame jusqu’à ce que toute incurvation de la verge ait disparu. De cette dissection résulte une plaie de forme losangique qu’on réunit par quelques points de suture. Dans les formes plus avancées de l’hypospade, il ne suffit plus de s’attaquer à l’enveloppe fibreuse des corps caverneux, il ne faut pas craindre d’entailler profondément les corps caverneux eux-mêmes. ”

“ La verge imperforée, incurvée en bas, peut se réduire à un simple petit renflement. Et cette fente scrotale va présenter avec la vulve de grandes analogies, les portions du scrotum formant les grandes lèvres, la verge prise pour le clitoris, et l’on arrive ainsi à regarder parfois ces hypospades comme appartenant au sexe féminin ou même comme des hermaphrodites véritables. Nous pouvons même ajouter ici que des cas d’hypospadias de cette forme, la seule d’ailleurs qu’on puisse y rencontrer, ont été décrits chez la femme. ”

“ Nous n’insisterons pas sur l’opération qu’il fit et qui aujourd’hui est devenue insignifiante à cause des procédés dont nous disposons, mais rappelons qu’à cette époque il fallait un grand courage pour oser l’aborder et que le souci du chirurgien était, lorsqu’il avait incisé la palmure qui retenait le pénis au scrotum ou lorsque, ce qu’on fit plus tard, on avait excisé une partie de la bande fibreuse, de diriger tous ses efforts contre l’adhérence cicatricielle nouvelle qui pouvait se produire. ”

“ Il importe, tant au point de vue de la régularité des formes que de l’exercice des fonctions, que le nouvel urèthre se termine par un méat formé aux dépens du gland. Quant à la confection du canal, le procédé uréthroplastique de notre Maître consiste à réduire au minimum les lambeaux, ce qui fait qu’on arrive à former un canal qui n’est pas contractile, et n’a aucun des défauts des autres procédés à grands lambeaux, qui forment, une fois réunis, une sorte de voile membraneux recouvrant la face intérieure de la verge, et ne ressemblant en rien à l’urèthre normal. ”

“ Il est très rare qu’une petite fistulette persiste à un point du nouveau canal ; nous pouvons même ajouter que cet insuccès partiel est devenu tout à fait exceptionnel depuis la dernière modification que notre Maître a fait subir à son procédé et qui consiste à réunir non plus des simples bords, mais des véritables surfaces cruentées à l’aide de la suture enchevillée. ”

“ Le siège de l’ouverture joue surtout un rôle important : les hypospades balaniques urinent à peu près normalement ; mais, s’ils sont atteints de verge palmée ou coudée, ils sont comme les hypospades péniens obligés de relever fortement la verge, et plus l’orifice est rapproché du scrotum plus la miction devient difficile. Quant aux hypospades péno-scrotal et surtout périnéo-scrotal le jet vient se briser contre la verge et ils sont obligés pour uriner de s’accroupir comme les femmes sous peine d’inonder leurs vêtements ”

“ Chez l’embryon humain, nous savons que pendant les premières semaines de la vie, la partie intérieure de l’allantoïde, dans laquelle débouchent les canaux de Wollf et de Müller s’accole à l’intestin terminal, et tous deux débouchent dans une petite fossette impaire et médiane, le cloaque, qui s’ouvre à la surface du corps, sert à l’élimination des produits d’excrétion et persiste chez une foule de vertébrés. ”

“ Les siècles se succèdent, aucune tentative n’est faite pour le traitement. On se livre à des considérations symptomatiques, on donne d’excellentes descriptions, on fait même un essai de pathogénie. Morgagni a le mérite de faire entrevoir que l’hypospadias est dû à un arrêt de développement, puis les mémoires de Pinel, Scheider, Geoffroy Saint-Hilaire, s’occupant d’embryologie et en particulier de l’hermaphrodisme, consacrent quelques mots à l’hypospadias. ”

“ C’est, on peut le dire, presque exclusivement sur le procédé de réfection de l’urèthre que les tentatives des chirurgiens contemporains ont porté. C’est grâce aux progrès réalisés par l’antisepsie, grâce à la découverte des doctrines microbiennes introduisant d’abord l’antisepsie et surtout l’asepsie dans le domaine chirurgical que ces tentatives purent être faites. Quant au point de vue du manuel opératoire rien n’a été modifié aux règles posées par notre maître.
Du côté du redressement du pénis, rien de nouveau à signaler tout le monde se conforme au procédé de M. Duplay. ”

“ Mais, dit M. Duplay, il est à craindre que les larges lambeaux nécessités par l’opération de M. Anger ne soient prédisposés à la gangrène, ce qui peut avoir des conséquences très fâcheuses, car pour peu que la destruction soit étendue, le chirurgien peut-être exposé à manquer d’étoffe pour renouveler une seconde tentative opératoire. De plus, la double suture, nécessitée par le chevauchement d’un lambeau sur l’autre, est assez compliquée et exige une certaine habileté de main.
Enfin, dans aucun cas des procédés employés jusqu’ici, on ne s’est préoccupé de la réfection du méat. ”

“ La verge palmée ; la face inférieure du pénis est reliée à la partie antérieure du scrotum par une véritable palmure, repli cutané triangulaire à sommet répondant à l’angle scroto-pénien, qui retient la verge courbée en arrière, ne la raccourcit pas, l’applique contre le scrotum.
La verge coudée, qui se rencontre surtout dans l’hypospade pénien. La verge est plus courte, plus incurvée, surtout à sa partie inférieure, le gland est surabaissé et sa face supérieure devient antérieure ; cette disposition permet souvent de diagnostiquer l’hypospadias avant de retourner la verge. ”

“ Au point de vue de la plastique pénienne, les résultats sont très corrects, au point de vue fonctionnel, ils sont satisfaisants ; les malades urinent à la façon ordinaire, le seul inconvénient qu’ils accusent consiste dans le séjournement de quelques gouttes d’urine dans la portion nouvellement créée, mais il suffit pour en provoquer l’expulsion d’exercer avec les doigts, après chaque miction, une légère pression d’arrière en avant sur le canal de l’urèthre. ”

“ Opération pour remédier à l’hypospadias avec adhérence du pénis au scrotum.
Pour remédier à la palmure de la verge, Bouisson propose l’incision simple de la palmure, comme dans le procédé ordinaire pour les adhérences digitales, ou l’incision avec les précautions diverses destinées à assurer la cicatrisation isolée de la membrane cutanée et empêcher la difformité de se reproduire. Il faut diviser la membrane, placée entre la verge et le scrotum, soit avec un bistouri, soit avec des ciseaux droits, depuis sa base jusqu’au sommet, en ayant soin de ne pas blesser l’urèthre. ”

“ Pour créer ce méat, on avive, à leur partie inférieure, les deux lèvres de l’échancrure qui figure chez les hypospades l’ébauche du méat normal, on place, entre ces deux lèvres, un bout de sonde et l’on réunit par-dessus les parties avivées à l’aide d’un ou deux points. Si l’échancrure est trop peu profonde pour permettre la création d’un méat suffisant, une incision médiane ou deux petites incisions latérales pratiquées dans l’épaisseur du gland permettraient de loger la sonde et de faire la suture au dessous. ”

“ Dans l’hypospadias péno-scrotal et périnéo-scrotal l’urèthre s’ouvre sur le scrotum soit au voisinage de l’union de la verge avec les bourses, soit au voisinage de l’union des bourses avec le périnée. ”

“ Le pourtour de l’ouverture hypospadienne étant avivé dans une étendue d’un centimètre environ, on rapproche les deux bords, on les affronte et on les suture à l’aide du même mode de suture, c’est-à-dire à la suture enchevillée avec fils d’argent simples traversant deux bouts de sonde et arrêtés de chaque côté par des tubes de Galli. Une sonde est introduite dans la vessie et laissée en place deux à trois jours. L’urine s’écoule à mesure qu’elle arrive dans la vessie. ”

“ Maisonneuve agrandit le trajet à l’aide de son uréthrotome et propose un moyen ingénieux qui consiste à découper, sur la face inférieure de la verge, un lambeau étroit de même longueur que le nouveau canal, on ayant soin de laisser ce lambeau adhérent par son extrémité antérieure près de l’orifice anormal. ”

“ La soudure des deux lèvres commence en arrière et s’étend progressivement en avant. M. Retterer compare ce mode d’occlusion à celui de la gouttière médullaire.
Il ne reste plus alors que la formation du gland et de la portion balanique de l’urèthre. À la région glandulaire, le sillon génital est continué par une crête épithéliale, mur ou rempart épithélial de Tourneux, qui n’est, en somme, que la terminaison du bouchon cloacal qui a pris le nom de lame uréthrale à la face inférieure du tubercule génital et a formé la région pénienne. ”

“ Pour les hypospades périnéo-scrotal et chez les sujets à verge menue et incurvée toute tentative de coït est , et, s’il y a une malformation du côté du reste de l’appareil génital, on conçoit que la fécondation, à son tour, soit impossible, il y a même stérilité du sujet. ”

“ Quelques points de suture séparée, superficielle sont parfois nécessaires pour compléter certains écartements que l’on peut rencontrer dans l’espace qui se trouve entre deux sutures. Quant à la partie antérieure de chacun des deux lambeaux, ils doivent être fixés à la partie postérieure du gland, préalablement avivée, au moyen d’un ou deux points de sutures séparés. ”

“ Le travail organique continuant, l’arrêt de développement ne se produit qu’après que les bourgeons se sont réunis sur la ligne médiane. C’est à l’angle péno-scrotal que s’ouvre l’orifice de l’urèthre-hypospade péno-scrotal. Enfin l’absence de réunion des lèvres de la gouttière uréthrale donnera lieu à une des formes de l’hypospadias pénien ou de l’hypospadias balanique. ”

“ Absence complète de canal, la paroi inférieure est réduite, transformée en une bride courte, résistante, tendue entre la base du gland et l’ouverture. D’autres fois, le canal existe en avant, tantôt entièrement libre jusqu’au méat, tantôt obstrué par une valvule. Le méat lui-même peut être perforé et avoir son aspect naturel ou, au contraire, ne pas exister.
À ces deux formes viennent souvent s’ajouter des complications que nous retrouverons encore plus accentuées avec les deux autres formes. La torsion de la verge ”

“ Signalons pour terminer que des troubles nerveux peuvent apparaître chez les individus porteurs de forme péno-scrotale ou périnéo-scrotale ; que du côté de l’état général on peut noter un certain degré d’infantilisme en rapport avec l’arrêt de développement qui a pu porter sur tout l’individu. ”

“ M. Pousson aboucha son orifice porté à l’orifice de l’urèthre membraneux à l’aide d’une suture en bourse. Les deux lèvres externes de longues incisions primitivement faites furent, grâce à la laxité du fourreau de la verge, amenées au contact par dessus les lambeaux retournés face cruentée en dehors et suturés au crin de Florence sur la ligne médiane.
Le canal balanique est reconstitué suivant le procédé de M. Duplay.
Ainsi dans ce procédé nous avons : tentative de cure de l’hypospadias en une seule séance. — Suture spéciale ; l’une au catgut, l’autre au crin de Florence. ”

“ Enfin on se trouvera bien de faire prendre par précaution un peu de benzoate de soude au malade agissant ainsi sur la qualité des urines que l’on rendra plus facilement aseptiques et de donner quelques calmants à l’intérieur, tels que le bromure de potassium pour éviter les érections qui peuvent venir compromettre le résultat. ”

“ C’est Müller, le premier, qui osa proposer de s’attaquer directement à l’hypospade en faisant la réfection du canal de l’urèthre, mais, dans le cas qu’il opéra une gouttière existait à la face inférieure du pénis, les replis étaient accolés l’un à l’autre, si bien qu’il suffit de les réunir ensemble. ”