André-Joseph Colineau

“ Cette diversité dans la manière de faire indique bien que Furétroplastie n’est pas encore une opération méthodique et réglée. « Ce ne sont que des données, dit M . Delorme, en terminant son travail, dont une expérience nouvelle peut seule préciser la valeur et qu’on a le droit d'essayer lorsqu’il s’agit de malades qui ont épuisé et défié les ressources de la thérapeutique ».
M. Horteloup, chargé du rapport sur le cas de M. Delorme, est du même avis. Il croit même que ce genre d’autoplastie n’est pas appelé à donner de bons résultats. ”

“ Si le rétrécissement n’est pas infranchissable, le conducteur, préalablement introduit par la verge, peut servir de guide; dans le cas contraire on procède comme pour une urétrotomie externe par la méthode de Nélaton. Lorsqu’on a découvert l’urètre, ce qui n’est pas toujours facile au milieu des tissus fibreux et sclérosés, on l’incise sur la paroi inférieure seulement. ”

“ La miction se fait avec la plus grande facilité; seul un inconvénient, accusé par le malade, est l’issue de quelques gouttes d’urine par le méat quand il s’assied après la miction. Il est, d’ailleurs, facile d’obvier à cet inconvénient en appuyant sur le périnée après avoir uriné. ”

“ Sapiejko, de Kiew, avait fait aussi une transplantation de muqueuse labiale dans l’urètre chez trois malades, notamment chez un enfant atteint de rétrécissement traumatique qui nécessita l’excision de 4 centimètres d’urètre. Dans les trois cas il dit avoir eu un succès complet.
Rémy, pour combler une fistule, employa un lambeau de la paroi du rectum comprenant muqueuse et muscles ; il obtint une guérison complète. ”

“ « En incisant même profondément, même en plein tissu fibreux compact, on ne peut espérer mettre une bonne pièce au canal. Après une passagère amélioration du calibre, la récidive se produit ».
Tel n’est pas l’avis de M. le professeur agrégé Rochet qui pense, à juste titre, que l’autoplastie de l’urètre mérite d’être traitée moins sévèrement et qu’elle est appelée à rendre de grands services, mais il faut la faire d’une façon méthodique et réglée. ”

“ Les seules contre-indications formelles de l’opération sont :
10 La multiplicité des rétrécissements et leur extension à la partie antérieure du canal pénien ;
2° L’absence de muqueuse sur la paroi supérieure du canâl, rongée par l'inflammation ou détruite par le traumatisme.
L’autoplastie, on le comprend aisément, ne peut porter que sur une partie limitée de l’urètre ; dès lors, à quoi sert d’augmenter son calibre à ce niveau si en avant il y a d’autres obstacles? ”

“ Souvent on verra alors cette intervention remplir le but qui n'avait pas été atteint par les autres moyens et apporter la guérison au patient.
Le mauvais état du périnée, la présence d’une fistule, d’un abcès ou de cicatrices anciennes ne sont pas des contre-indications. Il faut seulement redoubler de précautions dans la taille du lambeau afin de lui assurer une bonne nutrition. ”

“ Le drain est enlevé au bout d’une semaine environ. Au bout d’un temps variable qui dépend de l’état de la cicatrisation, mais qui oscille en moyenne entre dix et quinze jours, on retire la sonde à demeure. On laisse le malade pisser par la verge. Au début, une partie de l’urine s’écoule par l'orifice laissé béant par l’ablation de la sonde, mais, peu à peu, la quantité d’urine qui passe par le périnée diminue de plus en plus et cet orifice se ferme de lui-même. Le malade alors urine comme tout le monde. ”

“ On fait un lavage antiseptique très soigné de la plaie, du canal, du drain et de la vessie au moyen de la sonde périnéale. Lorsque la plaie bourgeonne et que la cicatrisation est active, on supprime le grand pansement et l’on se contente de projeter un peu de poudre de salol sur la plaie que l’on recouvre de coton hydrophile. ”

“ Essais antérieurs d’urétroplastie par lambeau cutané.
L'idée de la pièce à mettre au canal est acceptée depuis longtemps déjà; mais, tout en croyant que le lambeau cutané destiné à augmenter le calibre de l’urètre doit être théoriquement la meilleure façon d'avoir un bon résultat, on est loin d’être fixé, en pratique, sur le choix même du lambeau. D’ailleurs,‘ce genre d autoplastie n’a pas été employé d’une façon régulière et soutenue. ”

“ Après le traumatisme, urétrorrhagie le premier jour seulement. Une fois la plaie cicatrisée, le malade a éprouvé en urinant une difficulté qui est allée croissant de jour en jour.
Actuellement, Jean M. . ., urine toutes les deux heures un demi-verre environ à chaque miction. Le jet est mince, aplati et projeté sans force. La palpation du périnée fait sentir un peu à gauche de la ligne médiane une petite tuméfaction indurée révélant une cicatrice, celle-ci est absolument indolore.
Les urines ne présentent rien de particulier.
Le cathétérisme est absolument impossible. ”

“ Le malade est opéré. Le lambeau taillé présente la cicatrice des incisions antérieures et une petite fistule, reliquat d’un abcès. L’urètre ouvert est étalé et on fixe le lambeau par des fils de soie ; on met des drains
en caoutchouc et une sonde en gomme est introduite dans la vessie par la périnée sans passer par la verge. ”

“ Certains prétendent même n’avoir jamais eu un jet aussi fort avant leur rétrécissement. Cette guérison n’est pas seulement apparente, mais réelle; en effet, on ne constate, par l’exploration directe,aucunetracede récidive. Chaque fois qu’on a revu les malades, on les a sondés et on a pu constater que le cathétérisme se faisait très facilement avec le même numéro qu’à la séance précédente. Ce qui frappe le plus lorsqu’on introduit une sonde métallique dans le canal, c’est la sensation de souplesse et de largeur lorsqu’on arrive dans la région opérée. ”

“ Tracé et dissection d’un lambeau autoplastique à base périnéale. On ouvre un abcès du volume d’une mandarine, rempli d'un pus jaunâtre, fétide. L'urètre est perdu dans une gangue fibreuse très épaisse qui le cache. Incision de l'urètre sur une longueur de 5 ou 6 centimètres. On tombe sur un rétrécissement très serré, occupant à la fois les dernières portions péniennes et toute la longueur de la portion bulbaire et se poursuivant assez loin au delà. ”

“ Dès que l’on a retiré la sonde à demeure, on commence les séances de calibration avec des bougies Béniqué. En général le cathétérisme est très facile ; cependant, dans certains cas, on peut éprouver une réelle difficulté au début. L’obstacle siège au niveau de l’angle supérieur de la pièce ; l’ancien canal et le nouveau ne sont pas exactement raccordés et cela se produit quand il ne restait plus qu’une mince bande de la paroi supérieure de l’urètre et dans les cas où ^inflammation chronique a complètement mangé la
muqueuse sur toute la circonférence du canal. ”

“ Dans ces cas il vaut toujours mieuxrecourirà la dilatation d’abord, puis à l’urétrotomie interne qui est une opération simple.
Quand on est en présence d'un rétrécissement très serré, dur, survenu rapidement, avec sclérosé du canal sur une certaine étendue, peut-être vaudrait-il mieux recourir d’emblee a l’autoplastie ; en tous cas, on peut toujours commencer par d’autres moyens, et, s’ils échouent (ou s’il se produit une récidive) , on est toujours à temps d’employer l’urétroplastie. ”

“ Après anesthésie générale, on taille sur le périnée, au moyen de trois incisions, l’une antérieure transversale et les deux autres longitudinales et parallèles au raphé, un lambeau rectangulaire à grand axe antéro-postérieur. Sa longueur mesure environ 6 à 8 centimètres et sa largeur 4 centimètres. Avec le bistouri on libère ses parties antérieures et latérales, tandis que son extrémité postérieure est laissée adhérente au devant de l’anus. La taille du lambeau a une importance capitale ”

“ Il semble que ce dernier rétrécissement soit dans la région membraneuse. .
Les reins sont normaux, pas d'albumine. Urines troubles.
17 juillet. — On fait l’autoplastie de l’urètre; on taille un lambeau périnéal, on dissèque et on incise l’urètre sur une grande étendue. La muqueuse et la paroi du canal, au lieu d’être fibreuses, sont fongueuses et iriables. On termine 1 opération comme à l’ordinaire.
19 juillet. — On fait le pansement. L’état de la plaie est très satisfaisant. Le lambeau est un peu rouge, mais sans induration. Il tient très bien.
25 juillet. — On enlève la sonde à demeure. ”

“ Antécédents. — Blennorrhagie contractée il y a une dizaine d’années, étayant duré cinq ou six mois ; elle guérit sans complications. Pas de traumatisme périnéal ou pénien. Le malade a eu, il y a 8 ans, un abcès urineux ouvert par M. Cordier.
Etat actuel. — Le malade entre à l’hôpital pour dysurie et pollakiurie. La miction exige de grands efforts; elle est difficile, retardée, irrégulière. Le jet s’échappe en pomme d’arrosoir. Pollakiurie par miction incomplète. Pas d’hématurie. Accès de rétention complète et de fièvre urineuse. ”

“ La partie du lambeau qui ne s’est pas nécrosée a une extrémité supérieure qui bourgeonne activement et va combler la perte de substance occasionnée par le sphacèle de son extrémité supérieure.
20 décembre 1900. — On enlève la sonde à demeure. On e.'saie de passer un cathéter dans l’urètre, mais il est arrêté en un point répondant à l’extrémité supérieure de l’incision urétrale. Le malade urine par l’orifice qui existe au niveau de la perte de substance du lambeau.
Ier janvier 1901. — La cicatrisation du lambeau est terminée. Les bords latéraux sont soudés aux lèvres de l’incision
urétrale. ”

“ Rupture de l'urètre sans plaie cutanée. Ecoulement de sang par la verge. A l’hôpital d’Albertville, on place une sonde à demeure pendant 24 heures. Elle est retirée à cause de l’état fébrile du malade qu’on sonde alors trois fois par jour. Le 1 ie jour, rétention d’urine et cathétérisme impossible. Il se forme à la partie postéro-interne de la cuisse gauche, une tumeur urineuse qui s’ouvre d’elle-mème 10 jours après, laissant une fistule. Peu de temps après, deux autres •fistules spontanées ; quatre mois après, érysipèle à la fesse gauche. Miction toujours difficile et cathétérisme pénible. ”

“ A..., revenu à Paris, se sonde lui-même; il a des poussées d’orchite. Difficulté de plus en plus grande pour uriner: syncope dans un urinoir. Entrée au Val-de-Grâce.
La dilatation progressive n’amène aucun résultat. La miction est toujours difficile. En arrière du rétrécissement, dans la portion membraneuse, le canal est dilaté et, en pressant à ce niveau après la miction, on fait écouler une certaine quantité de liquide. Bon état général.
En juin 1879, poussée inflammatoire du côté du périnée avec hématurie. On fait une séance d’électrolyse de trois quarts d’heure avec vingt éléments. ”

“ Quelques portions fibreuses sont réséquées et l’on détache du rectum lecanal entouré d’adhérences fibreuses. Suture du lambeau cutané aux deux lèvres urétrales. A la base du lambeau on ménage un orifice pour placer une. sonde de Néla-ton, fixée à depieure par deux fils de catgut la reliant à la peau et l’on place de l’autre côté un petit drain. Puis suture avec fil métallique des lèvres de l'incision cutanée à celle du lambeau autoplastique. ”

“ Le malade va très bien et urine facilement. Le cathétérisme est un peu difficile au début, à cause du rétrécissement pénien, mais, dès qu on arrive dans la portion opérée, on sent que la sonde n est plus serrée et qu elle passe très librement. Extérieurement le lambeau est parfaitement souple et élastique. ”

“ Le malade doit se placer dans le décubitus dorsal et rester immobile autant que possible afin de ne pas déranger le pansement. Il ne doit pas rapprocher les cuisses et les tenir serrées l’une contre l’autre,car alors, ledambeau se trouve plissé et comprimé latéralement ; la circulation est ainsi ralentie et même arrêtée, ce qui entraîne la mortification des tissus comme dans l’observation XL II faut recommander au patient de tenir les cuisses modérément écartées :
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c’est la position la plus favorable, car elle laisse le lambeau dans sa position naturelle sans qu'il soit plissé ou tiraillé. ”

“ Cathétérisme avec le n° 20.
20 juillet. — La miction se fait en totalité par la verge, aucune goutte ne passe plus par le périnée. On fait le cathétérisme avec le n° 22.
2 août. — On passe en :ore le n° 22 et le malade quitte l’hôpital, guéri. Il urine à plein jet et sans aucune douleur. On le revoit le 9 octobre 1901 ; il se porte très bien et urine à jet large et puissant. On passe très facilement une sonde métallique n° 20.
Il est impossible d’avoir un meilleur résultat. ”

“ On passe au-delà pour inciser l’urètre vrai et l’on termine l’autoplastie.
20 juin 1901. — Le lambeau, comprimé par un pansement trop serré et aussi par la position qu’a prise le malade en serrant les cuisses l’une contre l'autre, menace de se sphacé-ler. La sonde fonctionne bien.
22 juin 1901. — Second pansement, le lambeau s’élimine par sphacèle total.
3 juillet. — Le sphacèle du lambeau est terminé. Le malade ne souffre pas. Le canal a sa paroi inférieure interrompue en avant de l’anus sur une longueur de 2 ou 3 centimètres. ”

“ La sonde, une lois enlevée, le malade pisse par le périnée; au méat, Lurine s’écoule goutte à goutte.
Jean M... entre à l’Antiquaille le 6 mai tgoi.
17 mai. — On passe une sonde métallique qui est introduite très facilement ; ce qui prouve que les deux bouts de l’urètre sont bien raccordés. On passe sans difficulté le n° 40 Béniqué.
20 mai. — Le malade urine par le périnée, pas une goutte ne s’écoule par la verge. On passe le n° 44 Béniqué.
25 mai. — La plaie va très bien ; la fistule périnéale est presque complètement détruite; les mictions se font par la verge. ”

“ Le huitième jour on vit sourdre au méat une goutte de pus et, le douzième jour, onconstata que toute la portion repliée du lambeau s’était sphacélée et on fit l’extraction des fragments nécrosés par la plaie. Dès lors, la situation de A... était celle d’un maladeayant subi uneuré-trotomie externe, mais il avait l’avantage d’avoir une paroi du canal périnéal tapissée par une couche épidermique. Cette disposition allait amener la formation d’un raphé moins dur
et diminuer d’autant la hauteur de la cicatrice et sa rétracti-lité. ”

“ Quelques gouttes d’urine s’écoulaient, à chaque miction, par le périnée mais, peu à peu, cet inconvénient a disparu et, qS jours après l’opération, il ne restait pas trace de fistule. Actuellement, il urine à plein canal ; le jet est fort et il n’y a ni difficulté, ni douleur, en urinant. ”