Gabriel Renard

“ La pathologie chirurgicale nous offre du reste d’abondants exemples de ces anomalies : le bec-de-lièvre avec ses diverses variétés, la cryptorchidie, la persistance du canal vagino-péritonéal avec la hernie ou les kystes du cordon, pour ne citer que celles qui se présentent immédiatement à l’esprit, parce que les plus fréquentes se rencontrent presque quotidiennement.
Il en est aussi de plus rares mais qui présentent un vif intérêt : tels sont les dérivés pathologiques du canal de l’ouraque : fistules et kystes, les premières étant mieux connues et depuis plus longtemps que les seconds. ”

“ I. PATHOGÉNIE. — La pathogénie des dérivés pathologiques de l’ouraque : fistules et kystes, relève d’une seule et même cause: la persistance de la perméabilité du canal de l’ouraque. Pour les premières, cette perméabilité est complète, s’étendant de l'ombilic à la vessie; pour les seconds, elle est incomplète, mais le canal ouracal a dû communiquer et communique souvent avec la vessie. ”

“ Nous y trouvons deux parties : une membrane interne muqueuse issue de l’entoderme et une paroi conjonctive et vasculaire dans laquelle se montrent des éléments vasculaires et qui est produite par le mésoderme.
L’ombilic se rétrécissant de plus en plus par suite du développement des parois abdominales, le pédicule allantoïdien se modifie; sa portion extraembryonnaire s’atrophie, s’oblitère cependant que les vaisseaux se développant parallèlement au placenta constituent le cordon; sa portion intra-embryonnaire donne naissance à la vessie et à l’ouraque. ”

“ Après rétraction, l’ouraque et les artères ombilicales ne sont plus aussi serrés. Ils ne fixent plus avec
la même énergie la vessie contre la paroi abdominale et à l’ombilic. La vessie s’incline alors en arrière lorsqu’elle est pleine, et le péritoine, qui d’abord n’avait aucun rapport avec la face antérieure de ce viscère, vient la recouvrir dans une étendus variable, le plus ordinairement dans une étendue de 2 à 3 centimètres. ”

“ L’évolution est variable et marche le plus vraisemblablement vers la constitution d’une fistule, autant sous l’action de la poussée urinaire que sous l’action de l’infection concomitante par suite de cystite. ”

“ Le palper dénote de la fluctuation et n’est pas douloureux.
A ces symptômes généralement représentés comme propres aux kystes de i’ouraque, nous ajouterons l’adhérence de la tumeur à l’ombilic, ainsi que cela ressort de l’observation de M. Patel qui, en mobilisant la tumeur de son malade en bas entraînait l’ombilic dans ce même sens. Nous y joindrons aussi l’incontinence d’urine, aussi bien diurne que nocturne, que présentait ce petit malade et qui était due vraisemblablement à la pression constante qu’exerçait la tumeur kystique sur la vessie à mesure que celle-ci s’emplissait. ”

“ Le blastème détermine ainsi un orifice au niveau duquel on constate : d’une part, la réflexion de l’ectoderme pour former le capuchon céphalique et caudal de l’amnios ; ce point de réflexion représente l’ombilic cutané; d’autre part, un étranglement de l’cntoderme qui, passant à travers l’ombilic cutané, se réfléchit en dehors et limite la cavité de la vésicule ombilicale : ainsi se constitue l’ombilic intestinal, ouverture du canal omphalo-vitellin. ”

“ Nous insisterons ici sur ce rôle de sac urinaire attribué à l'allantoïde et nous le rapprocherons du rôle de canal excréteur de l’urine que peut jouer après la naissance le canal de l’ouraque resté perméable.
Dans sa thèse d’agrégation, Debierre a cherché à établir ce rôle de sac urinaire de l’allantoïde par l’étude précise du liquide qu’elle contient et qui se rapproche bien de l’urine par sa composition. D’après cet auteur, c’est un liquide alcalin contenant 1 p. 100 au début, puis 4 à 5 p. 100 de matières solides. ”

“ C’est ce diverticule vésical au point d'insertion de Fouraque sur la vessie, présentant chez le malade de M. Patel une longueur anormale, qui nous permet d’expliquer la pathogénie du kyste de ce malade. L’urine en dilatant ce diverticule entraîna une hypertrophie des parois, hypertrophie qui peu à peu amena à son tour l’oblitération de la communication avec la vessie, constituant ainsi un kyste qui, cependant, à son point de départ, n’était en quelque sorte qu’un prolongement de la vessie. ”

“ Telles sont les destinées normales de l’ouraque, ainsi que les décrit M. Debierre dans sa thèse d’agrégation.
Mais de grandes variations peuvent se produire; la persistance du canal allantoïdien peut se prolonger jusqu'à la naissance et jusqu'à un âge très avancé sans se manifester par aucun trouble. Ce degré de persistance est variable depuis le simple cul-de-sac que les anatomistes ont souvent rencontré sur la paroi interne de la vessie, au niveau de son pôle supérieur, jusqu’à la perméabilité complète, l’extrémité supérieure du canal aboutissant à la peau. ”

“ Simon, qui cite et analyse tous ces faits dans sa thèse de 1843, admet les conclusions de la majorité des auteurs car, dit-il « l'ouraque se présente comme une cavité remontant plus ou moins haut vers l’ombilic, communiquant ou non avec la vessie et qu’une rétention peut mettre en rapport avec l’extérieur par la rupture de la cicatrice ombilicale ».
En 1861, Paget opère une petite fille de quatre mois, bien développée, sans anomalie ou obstacle dans les organes génito-urinaires et qui présentait une fistule ombilicale due à une persistance de l’ou-raque. ”

“ Dans cette observation, la première en date qui soit connue se rapportant à ce sujet, Cabrol n'hésite pas à admettre la persistance de l’ouraque et du coup établit l’étiologie, le diagnostic et le traitement de l’affection : il guérit sa malade en déviant le cours des urines et en le rétablissant normal.
Après Cabrol, Laurentius (1600) cite une jeune fille dont l’urine s’échappa par l’ombilic après plusieurs jours de rétention, Fernel (1638) cite un jeune homme de trente ans atteint delà même infirmité. ”

“ Après incision des plans superficiels, on mit à nu la face antérieure de la tumeur; on la vit immédiatement constituée par une paroi épaisse, musculeuse, ressemblant à une énorme cerise; de chaque côté de la ligne médiane, le péritoine recouvrait en partie seulement la face antérieure [de la tumeur; il fut aisément écarté. On put] alors reconnaître que cette tumeur adhérait parfaitement à l’ombilic. ”

“ Enfin il ne faut pas oublier que des kystes peuvent exister dans un ouraqueen partie perméable et, sous l’influence de l’inflammation ou d’un obstacle au cours de l’urine, faire arriver le canal ouracal jusqu’à Fombilic et constituer ainsi une fistule. ”

“ Mais, pour des raisons qui nous sont encore inconnues et surlesquelles bien des hypothèses s’épuiseront sans doute, que la transformation progressive des organes de l’embryon subisse à un moment donné de la vie foetale un temps d’arrêt, une malformation quelconque, et nous assistons à une anomalie qui se manifestera soit immédiatement après la naissance, soit à une époque plus ou moins éloignée sous l’influence de causes morbides venant mettre en évidence la malformation congénitale. ”

“ Dans le cas de fistule tardive, l’urine fait brusquement issue au niveau du nombril après avoir été précédée d’un abcès dans certains cas tels que celui de Nélaton.
Comme signes fonctionnels et physiques on observe de la pollakiurie, chaque miction étant minime et d’un jet souvent très affaibli. L’écoulement du liquide a lieu au moment des mictions normales et se produit en jet ou en bavant suivant la position du malade.
Le catéthérisme avec une bougie n° 3 doit presque toujours être possible. ”

“ B. Symptomatologie des kystes. — En un point de l’hypogastre, le plus souvent médian, on constate une tumeur d’un volume variant depuis la grosseur d’une pomme jusqu’à celle des deux poings, tel le cas cité dans l’observation de M. Patel. La peau est mobile sur elle, mais sa délimitation profonde est le plus souvent difficile. ”

“ Ces dérivés pathologiques peuvent se rencontrer chez l’enfant nouveau-né comme chez l’adulte et voire même le vieillard : aussi les divise-t-on en précoces et tardifs.
2° La cause essentielle en réside dans un vice de développement survenu au cours de la vie foetale, avec lequel peuvent coexister d’autres malformations des organes génito-urinaires, ou que peuvent révéler des obstacles survenus sur les voies normales d’excrétion de l’urine et s’accompagnant presque toujours d’infection.
3° Le diagnostic des fistules a son critérium dans le cathétérisme ”

“ Le phlegmon prévésical qui reconnaît les mêmes causes que les fistules tardives (cystite, prostate sénile, rétrécissement de l’urètre) peut encore prêter à confusion, mais le cathétérisme peut et doit venir finalement trancher un diagnostic
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que l’odeur urineuse dégagée par le malade, un écoulement constant baignant le pourtour du nombril et les taches de son linge auront déjà fait pressentir.
B. Kystes. — Moins facile et par suite moins affirmatif est le diagnostic du kyste de Fouraque qui n’est le plus souvent qu’une trouvaille opératoire au cours d’une laparotomie. ”

“ Actuellement, raconte l'observation, le malade
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urine très difficilement par l’urètre; par contre, l’urine sort d’une façon presque continue par l’ombilic, La fistule occupe la partie inférieure de l anneau ombilical ; il s’agit d’un orifice filiforme, plus décelable à l’exploration du stylet qu’à la vue. Tout autour de la région on note de l’érythème dû au contact du liquide constamment sécrété. ”

“ Le véritable traitement de la fistule comme du kyste de l’ouraque doit être cui'atif, cest-à-diie supprimer l’orifice et le canal anormaux ainsique la cause occasionnelle qui a amené leur évolution à 1 état de fistules ou de kystes.
Les procédés opératoires sont quelque peu variables, suivant les indications particulières dans chaque cas, suivant qu’il n’y a pas infection, auquel cas la tâche est simplifiéee ou qu’il y a infection, et alors
une opération telle que la cystostomie de Poncet avec un large drainage doit être préférée. ”

“ Quant aux kystes, abandonnés à eux-mêmes, ils doivent évoluer vers les fistules. En tout cas, la compression qu’ils exercent sur les organes du petit bassin et sur la vessie en particulier, auquel cas le malade peut devenir incontine nt, réclame une intervention.
VII. TRAITEMENT. — Le traitement des fistules peut être palliatif. Il consiste alors dans l’application d’un urinai en caoutchouc bien adhérent au pourtour de la fistule, mais que d’ennuis pour le malade et que d’accidents presque inévitables (!) : érythème, excoriations, érysipèle, lymphangite, cystite, etc. ”

“ L’ouraque unit donc la vessie à l’ombilic ; il se continue d’abord insensiblement avec le sommet de la vessie; il est du reste creux comme elle, et sa cavité se prolonge parfois à travers l’ombilic dans les vestiges de la portion funiculaire de l’allantoïde.
L’occlusion normale de l’ouraque se fait vers le ”

“ En 1821, Bourgeois fait connaître le cas d’un homme'de trente ans qui avait toujours senti, sous la peau de l’abdomen, une corde tendue allant du pubis à l’ombilic ; en outre il portait à la partie infé-
rieure de celui-ci une masse charnue de la grosseur d'une lentille, laissant sourdre par un fin pertuis un liquide en tout semblable à l’urine ”

“ L’embryon des vertébrés vit d’une vie toute .spéciale, en grande partie extérieure, excentrique en quelque sorte, ce qui se traduit par la présence hors de son corps de ses principaux organes dénommés pour cela les annexes foetales. ”

“ La cicatrice ombilicale saillantechez le nouveau-né, se creuse snsuite pour prendre l’aspect qu’elle a chez l’adulte. Située chez l’enfant à mi-hauteur du corps, plus exactement à 20 millimètres au-dessus de la moitié du corps (Tillaux) , elle occupe la ligne médiane entre l’apophyse xiphoïde et le pubis. Elle est plus élevée chez l’homme que chez la femme. ”

“ Quoi qu’il en soit, il ast admis aujourd’hui (Daniel, Témoin, Gazette méd., Paris, 1898 ; H. Delagenière, Arch.prov. de chirurgie, 1892 ; Delore et Molin, ibid.,
1898) que l’opération de choix est la résection oui a-cale après laparotomie médiane, toutes les fois qu il est possible de la mener à bien. ”