Hippolyte Du Clot

“ A côté de l’énucléation massive totale d’un lobe, doit naturellement prendre place l’énucléation massive partielle, qui est réservée aux formes de tumeurs polykystiques développées dans une partie seulement d’un lobe dont le reste du tissu glandulaire a conservé son intégrité. ”

“ Les bords de la plaie sont garnis de compresses de gaze stérilisée qui entourent le lobe luxé et qui, maintenues en place par les mains d’un aide, assurent l’hémostase. Elles mettent aussi à l’abri de la complication redoutable de l’entrée de l’air dans les veines, qu’il faut toujours craindre dans les opérations sanglantes sur le cou. Le chirurgien incise alors la tumeur thyroïdienne sur sa ligne médiane. ”

“ S’agit-il, au contraire, de goitres unikystiques ou polykystiques, c’est-à-dire de tumeurs avec poche d’épaisseur variable, peu importe le contenu, qu’il soit solide ou liquide, l’énucléation intra-glandulaire, si bien réglée par Socin, s’impose. Ici, plus de ligature des thyroïdiennes, plus d’ablation de tissu thyroïdien sain avec des tissus pathologiques, mais une décortication méthodique des kystes, dont la paroi est séparée avec les doigts agissant comme dans des ruptures d’adhérences, du tissu glandulaire qui les entoure. ”

“ Extra-capsulaire, parfois en totalité (j’ai opéré trois malades chez lesquels il ne restait plus, tout au moins au point de vue opératoire, de tissu glandulaire normal dans un lobe goitreux) l’énucléation massive sera, le plus souvent aussi, intra-capsulaire ou glandulaire.
Les divers temps de l’ablation n’en sont pas notablement modifiés ; qu’il reste ou non une coque et quelques travées du parenchyme thyroïdien, on est amené à passer, sans hésitation, d’un plan de clivage à l’autre. ”

“ Sans violence, ils agissent suivant un plan de séparation qui se découvre progressivement; ils manoeuvrent dans la couche celluleuse extra-capsulaire ; mais aussi, à certains moments, au-dessous d’une couche thyroïdienne naturellement doublée de la capsule propre.
C’est surtout au voisinage des artères thyroïdiennes supérieures que le tissu glandulaire, éventré, disparu dans la plus grande partie du goitre, se retrouve sous forme de larges lambeaux, de coupole plus ou moins épaisse. ”

“ L’existence, dans tous les cas, d’une paroi, donne au point de vue du traitement chirurgical qui nous occupe, une physionomie à part à cette variété de tumeurs. Elle les rend, dans certaines circonstances, ainsi que l’avait très nettement établi le Prof. Socin, passibles, comme opération, de celle qu’il a si bien décrite, sous le nom d’Énucléation intra-glandulaire ou strumectomie, opération à laquelle son nom reste légitimement attaché.
L énucléation massive en diffère par son manuel opératoire, qui est également, du reste, subordonné à la disposition des masses goitreuses. ”

“ Cette migration spontanée du goitre, sa libération des tissus qui devraient encore le maintenir, rendent compte des manoeuvres opératoires simples et spéciales que nécessite son ablation.
Le plan de clivage, qui ouvre une voie toute tracée à un décollement méthodique, exécuté par les doigts du chirurgien, est, en effet, dans le tissu celluleux, lâche, péri-capsulaire, et le goitre se détache souvent avec une grande facilité, sans que des vaisseaux un peu importants aient été déchirés, sans qu’une hride résistante ait dû être sectionnée avec un instrument tranchant. ”

“ Elle ne fait qu’un avec la capsule thyroïdienne proprement dite; on ne saurait l’en distinguer. Quelquefois il existe en même temps d’autres petits kystes, mais dans l’espèce ils n’ont aucune importance.
2° Des kystes nombreux, de consistance, de volume différents, séparés ou non par quelques débris de tissu glandulaire; ils forment une masse unique.
Dans un cas comme dans l’autre, les mêmes rapports existent entre les tissus malades qui doivent être enlevés et ce qui reste du lobe thyroïdien envahi, déformé par compression, par atrophie. ”

“ Énucléation massive totale, l’opération est essentiellement extra-capsulaire. La mobilisation, le décollement de la masse se produisent dans une voie toute tracée, qui est le tissu celluleux lâche, pathologiquement accru, et formant comme une sorte de bourse séreuse, séparant la capsule propre de la glande (capsule thyroïdienne) , de 1 aponévrose moyenne (capsule ou enveloppe péri-thyroïdienne) . ”

“ Le fait est qu’un des phénomènes les plus curieux, après l’énucléation massive d’un lobe thyroïdien est l’absence de toute hémorragie artérielle et même veineuse un peu abondante. L’hémorragie qui succède à l’ablation du goitre est une hémorragie en nappe dont il est facile de se rendre maître par la compression momentanée en surface, et comme dernier temps par la suture hémostatique de M. Poncet.
Dans ses premières opérations d’énucléation massive, M. Poncet avait été fort intrigué par cette exsan-
Énorme goitre unikystique du lobe droit de la thyroïde. ”

“ Leur base répond au cinquième ou au sixième anneau de la trachée, leur sommet ou corne répond au tiers inférieur du corps thyroïde. Leur face antéro-externe est recouverte, en allant de dedans en dehors, par l’aponévrose cervicale moyenne, du tissu cellulo-graisseux, les muscles sous-hyoïdiens et leur gaine, le sterno-mastoïdien, l’aponévrose superficielle, le tissu cellulaire et la peau. Enfin, leur face postéro-interne se moule sur les parties latérales de la trachée, du cartilage cricoïde et sur le tiers ou la moitié inférieure du cartilage thyroïde. ”

“ Il se dégage aussi de son pédicule vasculaire et de la sorte, forme une masse enkystée, dont nulle adhérence sérieuse n’assure une véritable fixité.
On peut, du reste, se faire une bonne idée de ce qui se passe pour la tumeur, vis-à-vis des parties profondes, par ce que l’on constate du côté des plans superficiels, de la peau, là où précisément la résistance est moindre, où la distension s’exerce aisément, et alors qu’il se produit, à la longue, une sorte d’exothyropexie sous-cutanée. ”

“ Le goitre largement au jour, il faut, comme pour un goitre uniloculaire, dégager avec soin la masse entière en la serrant, le plus possible, de très près. Dans cette manoeuvre, on libère aisément la plus grande partie de la tumeur plus ou moins encore intimement adhérente par sa face profonde. ”

“ Organe impair et médian, le corps thyroïde est une glande vasculaire, sanguine,- située à la partie antérieure du conduit laryngo-trachéal auquel elle adhère intimement et dont elle suit tous les mouvements. ”

“ Actuellement, la malade se présente avec un gros goitre ayant envahi surtout l’isthme et le lobe droit. Le lobe gauche semble peu .hypertrophié, et on arrive facilement à le circonscrire. A l’inspection, le réseau veineux superficiel est peu développé. La peau est saine. On voit une tumeur descendant au-devant du sternum, sur une longueur de 2 cent, environ ”

“ Telle est, brièvement décrite, la situation exacte de de la thyroïde. Cette dernière, comme nous l’avons dit, en dehors du tissu celluleux et des plans musculaires, est séparée de la peau en avant par deux plans fibreux : l’un constitué par l’aponévrose superficielle,
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et qui ne nous arrêtera pas ; l’autre, constitué par l’aponévrose moyenne, dont le rôle est bien plus important. ”

“ Une ielle opération, quelque méthodique qu’elle doive être, est toujours, en raison de la diversité des cas, plus ou moins atypique et elle est parfois d’une exécution si facile qu’il a dû arriver souvent à des chirurgiens, avant les recherches de M. Poncet, de la pratiquer sans s’en douter. ”

“ Aussi est ce la réglé, en pareil cas, de voir la tumeur dont l’ablation paraissait devoir être a priori très laborieuse, s’énucléer facilement, et parfois même après quelques manoeuvres bien dirigées tomber, en quelque sorte, dans la main du chirurgien.
Il ne faut donc pas vouloir a priori faire une extirpation intla-glandulaire, intra ou extra-capsulaire, il faut, ce qui arrive du .reste à peu près fatalement, malgré toute idée préconçue, se laisser guider par le décollement lui-même, en côtoyant toujours, autant que faire se peut, d’une façon intime, la paroi du kyste. ”

“ Opération le 21 décembre 1900. — L’opération est faite par M. X. Delore. — Incision médiane. — Après incision de la capsule thyroïdienne, on arrive sur un noyau médian, un peu retro-sternal, sillonné de grosses veines. — Le clivage se fait facilement. Un deuxième noyau est situé à droite et un peu au-dessus du précédent; il est moins volumineux. L’énucléation est faite facilement. — Hémorragie assez forte. — Suture hémostatique. — Suture cutanée. ”

“ Depuis un an environ, la malade mange un peu difficilement, a une sensation de constriction dans l’arrière-gorge et sent que les aliments passent difficilement. Sa voix n’est guère changée. Elle n’a pas d’enrouement. ”

“ Aussitôt après l’ablation delà tumeur, menace pressante d’asphyxie, dûe à ce que la tête est inclinée à gauche pour faciliter l’opération, et que la trachée ramollie à droite par le goitre, s’affaisse dans cette position. Il suffit de ramener la tête à droite pour que tout rentre dans l’ordre. ”

“ Le kyste, dans son développement progressif, a refoulé, atrophié le tissu thyroïdien normal. L& lobe n est plus représente que par une couche irrégulière de tissu glandulaire T, T”, T”.
T, T” T”. — Tissu thyroïdien normal. . ,
G, G’.— Capsule de la glande, distendue, d’épaisseur variable, plus ou moins adhérente à la paroi du kyste, surtout au niveau des régions où le tissu glandulaire a disparu.
T. G. — Tissu cellulaire lâche entourant le lobe hypertrophié.
A. — Aponévrose moyenne, formant la gaine ou capsule pen-thyroidienne (pointillé) . ”

“ La tumeur suit peu les mouvements de déglutition.
Opération le 22 février 1899. — Anesthésie avec le mélange de Billroth. Syncope préopératoire rapidement conjurée. L’opération est pratiquée par M. Bérard. Incision, au niveau du lobe gauche, verticale en haut et oblique en bas et en dedans.
L’énucléation massive est très facile, malgré le volume de la tumeur. On trouve facilement un plan de clivage. Le pédicule en haut, saigne assez et on est obligé de laisser une pince à demeure. Tamponnement. ”

“ Revue, deux heures après, la malade a la peau plus chaude, le pouls est à 140, assez faible et filant — La malade accuse de vives douleurs à chaque tentative de déglutition. — Aphonie. — Aucun trouble de la respiration indiquant une lésion profonde des récurrents qui n’ont pas été vus pendant l’opération. ”

“ III. ENUCLÉATION MASSIVE D’UN GOITRE POLYKYSTIQUE (Fig. 6 et 7) ayant envahi la plus grande partie, sinon la totalité d’un lobe thyroïdien.
Les premiers temps de l’opération sont les mêmes que précédemment et nous supposerons, comme l’indique la figure 6, le cas d’une tumeur polykystique constituée par des masses encapsulées de contenu, de consistance différentes, sans kyste liquide d’un volume tel que l’évacuation de son contenu par le trocart puisse, comme précédemment, être utile pour ”

“ OBSERVATION XIII (Service du Prof. Poucet) .
(Due à l’obligeance de M. Bérard) .
Goitre multinodulaire charnu en transformation hystique. — Enucléation massive.
G..., Marie, 34 ans (Ste Anne, n° 2) .— Latumeur a apparu il y a quatre ou cinq ans. A l’examen on se rend compte que l’on a affaire à un goitre charnu en transformation kystique, presque médian, empiétant un peu à droite. La malade insiste sur ce fait qu’elle ne peut rester du côté gauche, parce qu’elle respire difficilement. La tumeur assez peu mobile arrive au ras du sternum. ”

“ La main d’un aide appliquée sur le tampon pendant trois ou quatre minutes complète la compression hémostatique; passé ce temps, le tampon est enlevé et l’hémostase est réalisée s’il y a lieu par des ligatures et des sutures hémostatiques au catgut; ces dernières mettant en contact les surfaces thyroïdiennes cruen-tées.
IL ENUCLÉATION MASSIVE D’UN GROS KYSTE THYROÏDIEN (Fig- ^ et 5) ayant entraîné dans son développement l’atrophie presque totale du lobe envahi (voir fig. 4) . ”

“ Voix normale.
10 Juillet. — Opération pratiquée à Paris par M. le Prof. Poncet, assisté de MM. les Dr Brissaud, Monod et Bérard. — Incision médiane longitudinale. — La tumeur une fois découverte saigne abondamment, rapidement 2 incisions de décharge en +. — Pas d hémostase avant l’ablation de la tumeur.
A droite énucléation massive partielle du lobe.
A gauche, énucléation massive, presque totale : kystes évacués, parois décortiquées en partie, en parties laissées et suturées avec la portion restante de la corne supérieure intacte pour ménager le plus possible de glande saine. — Hémostase. ”