Charles Pellanda

“ Des signes de compression ont pu se montrer, l’oedème des jambes, la phlébite, l’albuminurie ont apparu comme dans les cas de mort par cachexie franche.
La malade a pu succomber avec des phénomènes de généralisation et des troubles viscéraux singuliers (accidents pulmonaires ou hépatiques) , que l’autopsie seule expliquera.
Ou bien le toucher a révélé un envahissement du petit bassin inexplicable : tout le pelvis paraît rempli d’une masse à contours mal définis, dans laquelle utérus et annexes semblent impossibles à découvrir. ”

“ Les accidents mortels par grossesse compliquée de librome relèvent, on le voit, beaucoup plus du domaine de l’obstétrique que de la gynécologie. Les observations qui en ont été publiées rentrent pour la plupart dans le cas des accidents évitables. Quand une tumeur par exemple a permis, même au prix d’une présentation transversale, aune grossesse d’évoluer jusqu’à terme, si la malade succombe, elle périra moins du fait de la tumeur que de l’impéritie de l’accoucheur. Et le fibrome est encore ici presque à innocenter. ”

“ C’est donc par écrasement entre le sacrum (ou, mieux, la paroi osseuse, inextensible du bassin) , et la tumeur, que l’occlusion, l’étranglement interne se produit.
Mais pourquoi la tumeur, jusque-là tolérante, passe-t-elle brusquement à l’offensive ? Le rectum est fixe : on ne peut pas incriminer chez lui de changement de position, d’inflexion malencontreuse, de coincement entre le fibrome et les parois du bassin : tout vient de la tumeur. ”

“ Dans les observations de LABOULBÈNE, BOIVIN et DUGÈS la tumeur était volumineuse, mais entièrement accouchée dans le vagin, et l’autopsie donna fortement à croire que la muqueuse utérine était demeurée indifférente et que la métrorrhagie n’avait eu pour siège que la surface de la tumeur.
A toutes ces formes anatomiques, dans lesquelles l’hémorragie s’est faite, soit au niveau de la muqueuse, soit au niveau de la tumeur, répond cliniquement une marche assez lente ; les malades meurent anémiques, épuisées, cachectiques. ”

“ La béance de l’orifice utérin, l’existence dans un utérus entrouvert et flasque de liquides, qui constituent d’excellents milieux de culture, favorisent au plus haut point l’infection de la tumeur. On peut évaluer à presque la moitié des cas de sphacèle ou de suppuration le nombre de ceux dans lesquels l’avortement ou le post-partum a ouvert la porte à l’infection. C’est très souvent qu’après un avortement de quelques mois, des accidents infectieux graves viennent révéler l’existence d’un myome et sa suppuration. ”

“ La théorie est séduisante : il lui manque seulement d’être confirmée par des observations. Or, il faut reconnaître d’abord l’extrême rareté d’observations de ce genre ; ensuite, les cinq ou six cas dans lesquels la rupture utérine n’a pas été une simple gangrène de voisinage consécutive au sphacèle de la tumeur, ont toujours présenté une longue période de perforation. Rien delà brusquerie qui devrait correspondre à la rupture soudaine d’un utérus distendu et contracté. ”

“ Ailleurs, on n’a plus affaire à la tumeur interstitielle à laquelle on vient de faire allusion; il y a tumeur sous-muqueuse, et l’on demeure encore frappé des faibles proportions du néoplasme. « Bien des malades ont succombé épuisées par des hémorragies causées par un polype dont on n’avait pas soupçonné l’existence pendant leur vie », disait BARNES. Avec de très petites tumeurs il a fallu déplorer une terminaison fatale. ”

“ Les observations qu’on va lire ne comportent que des cas de mort par syncope avant toute intervention. Sans mettre en doute la bonne foi des auteurs, il faut bien reconnaître que la mort par le coeur est une excuse réconfortante pour le chirurgien. De môme qu’on a souvent taxé d’étranglements post-opératoires, d’authentiques péritonites à ballonnement trop marqué, de même, on peut mettre sur le compte d’infections suraiguës nombre de morts de fibrome où l’accélération formidable du pouls a fait pencher le chirurgien vers l’hypothèse plus agréable de collapsus cardiaque. ”

“ Et s’il était certain qu’une femme a plus de chances de mourir de l’intervention que de la tumeur elle-même, s’il était démontré que les chirurgiens tuent plus de malades que les fibromes, l'abstention, ou du moins le retour aux seules méthodes palliatives devrait devenir une règle, sans autre exception peut-être qu’un désir de malade formellement exprimé. ”

“ La mort par embolie pulmonaire n'offre pas ici, en dehors de la notion préalable de tumeur abdominale, de symptômes bien particuliers. Comme dans tous les cas de phlébite terminés par la mort soudaine, c’est l’histoire de la malade, dont l’état général est débile, mais qui peut encore se déplacer, parfois descendre de son lit, faire quelques pas. Le plus souvent la malade est condamnée depuis longtemps au décubitus. Un jour,
elle veut s’asseoir, se retourner dans son lit, en descendre. ”

“ Ayant trouvé, « à l’autopsie d’une femme atteinte de fibrome utérin non diagnostiqué et morte d’affection intercurrente, des uretères atteignant le volume d’un pouce et dont les parois étaient notablement épaissies », Pozzi, frappé du peu de réaction symptomatique de lésions aussi étendues, y voit la cause probable de nombre d’insuccès opératoires. Ces morts rapides, qualifiées shock, où l’anurie, les troubles cardiaques et respiratoires entraînent en quelques heures l’évolution fatale, ne sont peut-être que des morts par urémie. ”

“ I. — Certaines femmes porteurs de fibromes meurent de cachexie. Le volume de la tumeur, la compression qu’elle exerce, les lésions cardiaques, rénales, les phénomènes d’infection utérine atténuée, la compression du rectum ou de la vessie en sont les agents les plus habituels. La mort par cachexie, mort complexe, caractérisée surtout parce qu’aucun phénomène morbide ne s’y montre prédominant, est sans doute une mort fréquente (relativement, bien entendu, à l’ensemble des morts) , mais, chose singulière, les observations en sont rarement publiées. ”

“ Non seulement il est fréquent de voir après un accouchement, une fausse couche, une malade qu’on aurait dit saignée à blanc, vite retrouver un état général satisfaisant, mais tout gyné-cologiste a donné des soins à de ces femmes porteurs de fibromes qui perdent trois semaines par mois et n’en mènent pas moins une vie active. L’hémorragie menstruelle physiologique crée-t-elle un entraînement spécial, donne-t-elle à l’organisme une résistance particulière aux hémorragies de la sphère génitale? ”

“ Examiner les urines, vérifier l’état du coeur de toute « abdominale » à opérer, est une pratique aujourd’hui constante, et si l’on voit encore mourir de shock ou de syncope post-opératoire les grandes opérées de gynécologie, c’est l’hémorrhagie ou la longue duree d une intervention qu’il faut incriminer. La découverte, à l’autopsie, de reins scléreux ou d’un coeur malade qu’on n’avait pas prévus est toujours’ une douloureuse surprise. ”

“ La syncope domine ici l’aspbyxie.
D’autres fois c’est l’inverse, et une agonie particulièrement émouvante précède la fin. Après les symptômes brusques du début, la dyspnée se prolonge, les inspirations se précipitent ; on en compte parfois quarante à la minute ; les bruits du coeur sont tumultueux, irréguliers. Le pouls est filiforme, la face pâle, couverte de sueurs. Les ongles bleuissent. Les extrémités se refroidissent, et la mort survient après quelques minutes, au milieu d’une angoisse, d’une anxiété extrêmement dramatiques. ”

“ De même un polype gangrené, par le fait même que tout se passe pour ainsi dire en dehors del utérus, sera beaucoup plus rarement le point de départ d une péritonite mortelle que la tumeur sphacélée sous le péritoine lui-même. Mais le plus souvent c’est à une tumeur de type intermédiaire qu’on a affaire : volumineuse masse, ayant distendu la cavité utérine, soulevant une large étendue de muqueuse, et, bien que largement sessile, offrant à l’infection de vastes territoires de pénétration. ”

“ Dans le premier cas, c’est une tumeur volumineuse, énorme, agissant par son poids, par la compression diffuse qu’elle exerce sur tout le contenu abdominal, sans hémorragies, sans pertes. Dans le second, la malade meurt anémiée, épuisée par d’incessantes hémorragies ; et le point de départ de tout cela n’est qu’une « médiocre concrétion fibreuse du volume de la première phalange » insérée par un étroit pédicule au fond de l’utérus.
Des exemples aussi faciles à opposer sont rares : rarement on a affaire à une pathogénie aussi simple. ”

“ L’inflammation est d’origine extérieure, muqueuse; elle débute par la muqueuse de revêtement du fibrome ou par la muqueuse utérine pour s’étendre secondairement à celle-ci. Son intensité, son étendue régleront l’étendue de la gangrène de la tumeur. Quoique moins étendue que la gangrène par ischémie, elle est presque toujours bien plus grave que celle-ci au point de vue de l’infection propagée à l’organisme ”

“ Il faut signaler encore ce fait sur lequel insistait DOL-BEAU comme sur une donnée nouvelle et qui nous est aujourd’hui bien connu : la fréquence de la réaction péritonéale. Une de ses malades présentait « un corps fibreux qui obstruait le rectum au point d’arrêter le cours des matières. Et ce que je tiens surtout à faire remarquer, disait-il, c’est que ces fibromes déterminent presque toujours de la péritonite ; une malade mourut autant de péritonite que d’occlusion. » ”

“ Lorsque les malades gardent leur tumeur, parfois les lésions cardiaques s’accentuent et les malades meurent asystoliques, parfois la cachexie fibromateuse avec son anémie, ses oedèmes, ses souffles vasculaires, domine la scène clinique. Les malades meurent moins à cause de leur lésion cardiaque, qu’avec elle. ”

“ On sait quelle influence exerce la présence d’une tumeur sur la circulation veineuse de l’utérus, des ligaments larges, et du petit bassin. FREUND rapportait récemment un cas d’hémorragie post-opératoire dû à des varices du ligament large particulièrement développées au voisinage d’un utérus fibromateux. Habituellement la surface même de l’utérus fibromateux est lisse, rosée, et ne comporte pas un lacis veineux bien développé. Il est bien rare qu’on ait à ménager de grosses veines. Par exception, de gros sinus se développent immédiatement sous le péritoine, dans la coque musculaire utérine. ”

“ La littérature contemporaine n’en offre à peu près pas, et cela s’explique : la moindre ébauche d’obstruction est une indication formelle à opérer; on ne laisse pas aux accidents le temps de se produire. On peut, en conséquence, imaginer que l’on rencontrera moins l’obstruction par enclavement, car ici les accidents offrent une marche lente et graduelle, que l’occlusion par brides où l’étranglement est soudain et d’emblée complet. ”

“ Chez elles, tout est lésé à la fois: coeur, poumons, reins souffrent également. Ces malades, auxquelles on refuse en général toute intervention, en raison même de leur cachexie, ne sont habituellement surveillées que par des médecins. Et ceux-ci, quand la mort survient, songent sans doute plus volontiers aux lésions cardiaques ou rénales qu’à la tumeur elle-même. ”

“ On peut ne pas soupçonner l’albuminurie. Très rarement de petits signes du brightisme viennent donner l’éveil : oedème, céphalée, vomissements, troubles cardiaques peuvent faire songer aux urines et révéler la lésion. Exceptionnellement l’existence de troubles mentaux, liés sans doute à de l’anémie cérébrale légère, a pu faire découvrir un fibrome auteur de tout le mal. ELZHOLTZ ( Wiener klin. Wochensch. 1898, n° 29) , a rapporté l’histoire d’une fille de 40 ans chez laquelle un fibrome'fit éclore « une mélancolie si profonde que deux fois la malade tenta de se suicider ». ”

“ Il est probable, disait VERNEUIL, qu’un utérus déjà porteur d’une tumeur bénigne sera plus aisément envahi par un néoplasme malin... Tout néoplasme relève de Varthritisme, et les néoplasmes, quelque différents qu’ils
puissent être par leur nature, leur évolution et leur influence sur l’organisme, sont et demeurent une dépendance de l’arthritis dont la diathèse néoplasique n’est qu’une des innombrables mortalités. ”

“ Si des lésions pulmonaires surajoutées (elles sont rares) , si une embolie (fréquente, mais sans éclat à cette période) , ne viennent pas brusquer le dénouement, la malade meurt dans le marasme, assez doucement, avec une agonie parfois longue mais tranquille, et, sauf le cas de tumeur très volumineuse où l’asphyxie rappelle la fin des cardiaques, on hésite, à la voir mourir, à faire le diagnostic de néphrite ou de cancer. ”

“ Les ressources de la chirurgie abdominale sont encore trop précaires, le coefficient de mortalité opératoire trop élevé pour qu’on puisse toujours proposer une intervention, au total plus dangereuse que la tumeur elle-même, au moins dans la plupart des cas. ”

“ Nous intervenons, quelquefois, la main forcée par un symptôme qui s’accentue, une complication qui menace ou qui est en train de se réaliser. Sommes-nous bien sûrs que l’intervention, en la supposant favorable, a réellement mis la malade à l’abri d’un danger pressant? ”

“ Mais on recueille beaucoup plus difficilement dans la littérature médicale de ces quinze dernières années, des observations de morts par fibromes abandonnés à eux-mêmes, soit parce que l’intervention précoce ne laisse plus aux tumeurs le temps d’évoluer, soit peut-être parce que la majorité des médecins n’ose pas avouer et publier quelle a laissé une malade mourir d’une fumeur dite bénigne ! ”

“ Deux hypothèses se présentent à 1 esprit : on peut supposer qu’en vertu de la sympathie qui existe entre 1 ovaire, la trompe et l’utérus, il y a eu une ovarite consécutive à cette métrite. On peut mettre sur le compte du premier tamponnement l’inflammation de la trompe et consécutivement celle de l’ovaire. Quoi qu’il en soit, il n’en restera pas moins constaté que la présence d’un polype peut causer une suppuration des trompes et des ovaires, et la ressource extrême, le tamponnement auquel on est obligé d avoir recours, est une complication assez sérieuse des polypes de l’utérus. ”