Polype utérin

“ Les inversions polypeuses surviennent en dehors de l'accouchement, en général à un âge assez avancé. Elles succèdent à des pertes de sang, à des coliques violentes, à des efforts d'expulsion qui chassent le polype à l'extérieur, et avec lui l'organe utérin lui-même. ”

“ Un polype intra-utérin peut échapper au toucher, si le col n'est pas assez ouvert pour admettre le doigt. Mais, si l'on observe la règle que j'ai proposée, de dilater la cavité utérine, pour l'explorer, dans tous les cas d'hémorrhagie opiniâtre, on pourra toujours s'assurer de la présence ou de l'absence d'un polype. Et, que l'hémorrhagie soit due à un polype fibreux, à une tumeur maligne, à une endométrite ou à toute autre cause, non-seulement la dilatation nous donne le moyen d'arriver à un diagnostic précis, mais elle nous ouvre la porte pour le traitement le plus efficace. ”

“ Si le polype se trouve dans la cavité de l'utérus et s'il a atteint un volume quelque peu considérable, il donne lieu aux mêmes altérations que nous avons décrites en parlant des polypes fibreux, mais à un moindre degré. Si, au contraire, il a son siège dans le col, le corps de l'utérus peut rester à l'état normal et le col seul est toujours plus dilaté par la tumeur, dont le volume augmente constamment jusqu'à ce qu'elle franchisse enfin l'orifice utérin. Les bords du museau de tanche sont ordinairement renflés, privés de leur épithélium et couverts d'érosions et d'ulcérations profondes. ”

“ Il n'y a pas d'exemple qu'un polype, sorti de l'utérus au moment de l'accouchement, ait été compliqué d'inversion. Mais il faut avouer qu'on peut méconnaître au toucher l'existence du premier degré, parce qu'il faut avoir le soin de porter le doigt à travers le col utérin dilaté et le plus souvent la main assez haut pour arriver à sentir la saillie formée par l'incurvation du fond de l'utérus, si on ne l'avait pas constatée à la palpation abdominale par la déformation si remarquable de la matrice. ”

“ Il est sûrement très-rare que l'on prenne un polype volumineux descendu dans le vagin pour un utérus grossi. Cela ne serait possible que lorsque des parties plus ou moins grandes de la tumeur se seraient détachées, à la suite d'une ulcération et d'une putréfaction, et que le polype présenterait alors à sa surface inférieure un enfoncement plus ou moins profond, que, à un examen peu attentif, l'on pourrait confondre avec le col utérin entouré de matière cancéreuse. ”

“ Parfois, au lieu de conserver sa forme, il cède à la traction du polype qu'il supporte et s'invagine en cul-de-fiole. C'est le premier degré de l'introversion, dont le dernier est le renversement, à travers l'orifice effacé, du fond de l'utérus précédé du polype qui s'y insère, accident rencontré dans certains accouchements compliqués de la présence d'un corps fibreux intra-utérin. ”

“ On ne comprend pas davantage les erreurs qui ont été commises par suite des altérations que les polypes peuvent éprouver dans le vagin, et il y a lieu d'être surpris que des hommes sérieux aient pu croire avoir enlevé l'utérus, alorsqu'ils avaient détaché un polype creusé d'une cavité communiquant avec l'extérieur par un orifice pourvu de deux lèvres irrégulières rappelant grossièrement celles de lorifice du col utérin. ”

“ La différence de consistance est plus importanle; l'utérus en inversion est habituellement mou, tandis que le polype est de consistance plus ferme, C'est surtout lorsqu'on se trouve en présence d'un polype ramolli, en voie de sphacèle que l'erreur peut être commise ; l'exploration bimanuelle, le toucher, rectal, au besoin même l'introduction d'une sonde dans la vessie en démontrant l'absence du corps utérin derrière le pubis fournissent le caractère le plus important de l'inversion. ”

“ Il fallait porter la ligature à une grande hauteur dans le vagin (12 centimètres environ) .
POUR DÉTRUIRE LES POLYPES. 9
Je fus appelé, en 1841, par M. le docteur
Salle (1) , auprès de madame S de Malièvre
(Vendée) , qui portait depuis un grand nombre d'années un polype utérin dont voici l'histoire. Cette dame, âgée de quarante-cinq ans, d'un tempérament sanguin et nerveux, fut bien portante jusqu'à l'âge de vingt-huit ans; son état maladif date de dix-sept ans, époque de son mariage; loin de se calmer, ses souffrances n'ont fait qu'augmenter. ”

“ Lorsque les polypes se mortifient à leur sommet et deviennent la proie du sphacèle, grâce à la thrombose des portions étranglées par l'orifice utérin, on pourra les confondre avec des productions de nature maligne. Le microscope seul permettra de les différencier. On a conseillé, lorsqu'on soupçonne l'existence d'un polype, de pratiquer l'exploration pendant la menstruation, sous prétexte qu'au moment de la congestion cataméniale les polypes descendent souvent et sont refoulés vers l'extérieur. ”

“ Pour distinguer le prolapsus de l'utérus des polypes, on a dit que dans le premier la tumeur représente un cône renversé, que dans le second elle offre une forme contraire; mais Dupuytren a vu un polype dont la partie inférieure est la plus mince; la matrice s'irrite et s'enflamme assez souvent, et alors l'extrémité inférieure devient quelquefois plus volumineuse que la supérieure; on a a jouté que sur le col utérin existe un trou dans lequel un stylet, et même fréquemment le doigt peuvent être introduits; que les règles sortent par ce trou; que les polypes ne présentent rien de semblable ”

“ Dans des circonstances rares l'ulcération du polype peut amener une adhérence avec le vagin, et, quand il est encore intra-utérin, une adhérence encore plus rare avec l'une des parois de la cavité, conditions qui ajoutent dés difficultés au diagnostic.
Au début des hémorrhagies ou consécutivement se manifestent d'autres symptômes : une sensation de pesanteur au bas-ventre, des douleurs de reins, des envies fréquentes d'uriner, quelquefois des irradiations névralgiques. La douleur a plutôt pour caractère la permanence que l'intensité. ”

“ Polype utérin ; extraction par le forceps de la cavité vaginale et ablation par section du pédicule à sa sortie de la vuive avec l’écraseur linéaire.
Christine M..., mariée. multipare, entre à l’hôpital de Mende le 10 novembre courant.
Cetfe femme, au teint pâle, anémique, a eù deux enfants, qu’elle n’a pu nourrir.
Le dernier accouchement date de deux mois et demi. Depuis cette époque, la perte menstruelle, a augmenté de durée et d’abon-dance. Elle se prolonge pendant quinze jours et .fait place à des flueurs blanches. ”

“ Polype utérin observé au moment de la délivrance. Hémorragie.
Extraction du placenta. Aucun accident consécutif
' Le vendredi 5 août 1887, je fus appelé, vers 3 h. 30 du matinr près de Mme A..., primipare, pour terminer uh accouchement. La tête était dans l’excavation depuis au moins trois heures, sans; faire de progrès sous l’influence des contractions. A rexamen. de la parturiente, jé trouve l’utérus développé comme il resf à terme; il présente à la moitié de sa hauteur et du côté droit une tumeur fibreuse faisant saillie, du volume .d’un abricot. ”

“ Une tumeur qui a de grandes analogies avec le myôme utérin est le polype musculaire, pédicule, qui, libre dans la cavité utérine, peut se présenter dans le vagin. Ces polypes peuvent gêner l'accouchement, en sortant de l'utérus devant la tête et en remplissant le vagin. Un cas de ce genre s'est présenté à la Maternité de l'hôpital Saint-Thomas, en 1868. Un polype solide, aussi gros qu'une noix de coco,: bloquait le vagin ; il adhérait a l'orifice et à tout le pourtour du col. ”

“ Le polype étant encore dans l’utérus, et encore inacces-sible au doigt, on pourra facilement attribuer les hémof-ragies à une endométrite hémorragique et méconnaître la tumeur: l’exploraiion bi-manuelle montrera l’augmen-tation de volume du corps utérin.
Le polype intra-utérin ne pourra être distirigué du fibrome sessile sous-muqueux que par la présence du pédicule constaté par exploration directe. ”

“ Autrement importante est la métrorrhagie qui dépend d'un polype muqueux dont elle est quelquefois le premier symptôme. Comme pour les myômes pédiculés, elle n'est nullement en rapport avec le volume de la tumeur. Un polype, gros comme une cerise, dont il a souvent la couleur, et inséré sur une des lèvres du col utérin, peut occa-
HÉMORRHAGIES UTÉRINES. 569
sionner des pertes dont l'abondance et la répétition épuisent les malades. Qu'ils soient utéro-folliculaires ou fibreux, les polypes déterminent de la congestion et des contractions de l'utérus. ”

“ Les quelques observations que nous avons pu recueillir ne nous permettent pas de préciser sur ce
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point. — Dans notre observation, nous ne notons aucun trouble utérin trois mois après raccouchement ; l’utérus a une volume normal, il est en attitude normale et rien ne nous autorise à penser à l’existence d’un fibrome dans ses parois ou d’un autre polype dans sa cavité,; — il est fort possible qu’un autre polype apparaisse d’ici quel-.ques mois ou au cours d’une nouvelle grossesse : rien pour le moment ne permet de le prévoir. ”

“ Un polype intra-utérin peut subir la mortification aseptique consécutivement à roblitération de ses vaisseaux nourriciers ; si à ce moment la muqueuse se trouve érail-lée, si une escharre se forme à la surface par suite d’un trouble dans k vascularrsation, les microbes de la cavité ou ceux du vagin peuvent envahir la tumeur et trouver la un terrain favorable à leur developpement ”

“ Une femme de 35 ans, ayant déjà eu des enfants, a des dou-leurs abdominales et des écoulements purulents par le vagin pen-dant sa grossesse attuelle. Au toucher, on trouve un polype fibreux implanté sur le col utérin. Cette femme, arrivant à terme^ 1 l’accouchement se fait normalemerit et spontanément d’un enfant vivant, mais on fait une délivrance artificielle. La tumeur est détachée et expulsée pendant les suites de eouches. ”

“ Il n'y a peut-être pas de maladie utérine dont le retentissement sur la matrice et l'organisme entier soit plus variable d'une malade à l'autre. Souvent les polypes ont pu devenir énormes, comme l'es fibromes interstitiels,sans causer d'accidents sérieux, tandis que j'en ai vu, du volume d'un pois, être le point de départ de douleurs utérines et de phénomènes hystériques très-graves, que je n'aurais jamais cru se rattacher à leur présence, si je ne les avais vus se dissiper entièrement après l'ablation du polype, quoiqu'ils eussent résisté jusque-là aux traitements les mieux dirigés. ”

“ On a signalé comme accident opératoire de l'ablation des polypes utérins la perforation de l'utérus, lorsqu'ils s'implantent sur le fond de cet organe. Cet accident n'est à craindre qu'autant que le polype fait saillie à l'extérieur. Tant qu'il est contenu dans le vagin, loin d'attirer l'utérus en bas, il le refoule en haut et, dans ces conditions, on peut agir avec d'autant plus de sécurité que la chaîne de l'écraseur n'attire pas les tissus circonvoisins, mais les refoule. Quand le polype a franchi la vulve, il peut avoir déterminé l'inversion de l'utérus ”

“ Les polypes sont des tumeurs qui diffèrent de toutes lés autres par l'existence, sinon de plusieurs pieds, comme l'étymologie semble l'indiquer, du moins d'un pied ou pédicule, partie plus ou moins rétrécie, par laquelle elles tiennent et se rattachent à l'utérus. Que ce pédicule soit large ou étroit, court ou long, que la tumeur reste renfermée dans la matrice ou qu'elle en soit expulsée par les contractions musculaires, la seule existence d'un pédicule caractérise le polype. ”

“ Les cas vraiment difficiles sont ceux dans lesquels l'inversion est la conséquence d'un polype. Dans ceux-là, l'absence d'accouchement préalable, le volume même de la tumeur donne ordinairement l'idée d'un polype. Souvent le polype n'a pas de pédicule propre et, se trouvant fixé à l'utérus par une large surface d'implantation, n'a que l'utérus lui-même pour pédicule.L'observation de Velpeau, que nous avons citée précédemment (obs. 90) , nous offre un exemple remarquable de ce genre. Toutefois un chirurgien bien prévenu que ce fait peut arriver ne doit plus tomber dans l'erreur. ”

“ Dans presque tous les cas de polype, en effet, le doigt ou.la sonde introduit de la même façon s'enfonce librement et profondément autour du pédicule, sauf dans un point où il vient buter contre une résistance qui est le lieu d'implantation du polype sur l'un des points plus ou moins élevés des parois utérines. Les cas assez rares où le polype s'insère au centre même du fond de l'utérus pourrait toutefois laisser, quelques doutes. ”

“ Les ulcérations qui viennent compliquer les polypes fibreux ne sont pas toujours le résultat du contact du polype avec la membrane muqueuse voisine : elles peuvent précéder l'expulsion du polype de la cavité utérine, c'est-à-dire exister à une époque où celui-ci était encore à l'état de tumeur fibreuse. J'ai actuellement sous les yeux un fait de ce genre : une femme de quarante-neuf ans, encore réglée mais d'une manière irrégulière, était en traitement depuis quelques mois, au dispensaire, pour une ulcération du col de l'utérus. ”

“ Les polypes vasculaires sont presque constamment accompagnés d'une inflammation avec ulcération des tissus muqueux voisins, ainsi que d'une congestion et d'une hypertrophie, plus ou moins prononcée, du col et des lèvres de l'orifice. Que les polypes aient franchi le col, ou qu'ils soient encore compris dans son écartement, le résultat est le même ; seulement, dans ce dernier cas, l'ulcération se trouvant quelquefois dans la cavité du col, c'est seulement après l'extirpation du polype que l'on en reconnaît la présence. ”

“ Par son développement même, le polype dilate la cavité utérine et amincit ses parois ; il devient en outre une sorte de corps étranger qui sollicite la contraction des fibres musculaires, amène comme dans une sorte d'accouchement l'expulsion du polype hors de la matrice et expose plus encore que dans l'accouchement la matrice à l'inversion. ”