Examen obstétrical

“ Quand on cherche à se rendre compte de l'époque de la grossesse en mesurant la hauteur à laquelle s'élève l'utérus, on a souvent de la peine à limiter exactement le pourtour de cet organe ; mais le plus souvent le palper prolongé auquel on se livre détermine une contraction utérine qui met la matrice en relief, facilitant ainsi pour l'observateur un examen plus complet. ”

“ Celle pathologie spéciale à la femme enceinte sera plus détaillée ; elle doit être bien connue de celui qui se livre à l'art obstétrical. C'est ainsi que nous décrirons avec soin l'albuminurie, l'éclampsie, la rétroversion de l'utérus gravide, l'hydramnios, la mort du foetus, etc.
Ces complications, quelles qu'elles soient, provoquent, souvent l'interruption de la grossesse : l'étude de l'avortement et de l'accouchement prématuré suivra donc celle de la pathologie de la grossesse. Nous y joindrons la grossesse extra-utérine qui crée une variété à part de grossesse anormale. ”

“ Il est beaucoup plus aisé, parce qu'il repose en partie sur des signes auxquels une grossesse antérieure enlève de leur valeur.
Quels en sont les principaux éléments ?
C'est en tout premier lieu le retard des règles.
Chez une jeune femme bien réglée et bien portante, il a une valeur considérable. Sur ce seul signe joint aux malaises, nausées et vomissements, bien des femmes pensent à juste titre qu'elles sont enceintes.
Le médecin peut ajouter deux éléments très importants par son examen qui porte surtout sur l'utérus et sur les seins. ”

“ Lorsqu'on se trouve en présence d'une malade dont la rétention menstruelle est déjà relativement ancienne, on pourra songer à une grossesse ; mais quoi qu'il en soit, il faut toujours et avant tout, songer à faire un examen direct, car si la grossesse existe réellement, ce qui est parfaitement possible, même avec une cloison vaginale, il peut être nécessaire d'intervenir, afin de prévenir les accidents qui se pourraient produire au moment de l'accouchement, du fait même de l'anomalie. ”

“ Cependant si l'on prolonge un peu l'examen, il est rare que les diverses pressions auxquelles on soumet l'utérus ne provoquent une ou plusieurs contractions ; souvent même la matrice se contracte pendant le palper avec une telle facilité, que cela rend le reste de l'examen difficile et qu'il faut attendre pour pratiquer l'auscultation, par exemple. Mais on sent le globe utérin durcir, s'arrondir, proéminer en avant, et cela, comme je vous l'ai dit plus haut en parlant des contractions de la grossesse, sans que la femme éprouve aucune douleur, le plus généralement du moins. ”

“ Les preuves tirées de l'examen de la femme vivante sont d'autant plus incertaines que la grossesse était moins avancée , et qu'il s'est écoulé plus de temps depuis l'avortement Cette incertitude augmente encore, lorsque la femme a déjà eu des enfants. ”

“ Or, pendant les deux ou trois premiers mois, le diagnostic de la grossesse est toujours difficile, souvent impossible. L'interrogatoire'de la femme permet de noter les troubles survenus d'ordinaire dans la menstruation, assez fréquemment l'existence de nausées, de vomissements, etc. L'examen direct des seins peut aussi dans quelques cas faire reconnaître certaines modifications survenues dans ces organes. Le toucher vaginal, combiné avec le palper abdominal, permet parfois de constater l'augmentation de volume de l'utérus. ”

“ Si l'on a quelques doutes, il faudra prolonger son examen et ses recherches jusqu'à ce qu'on ait entendu les bruits du coeur du foetus ou senti ses mouvements actifs. Si l'on n'entend rien et qu'on n'ait pas la certitude matérielle que la grossesse n'existe pas, on attendra quelque temps afin d'être fixé par l'évolution naturelle des événements. ”

“ Un examen superficiel peut seul exposer à la méconnaître et à la confondre avec une grossesse. Le son tympanique la caractérise nettement et la distingue de la grossesse, de l'ascite, de l'hydrométrie, de l'engorgement du corps de la matrice, de la dilatation de la vessie par l'urine. Dans les cas où la physométrie a succédé à une grossesse, le son tympanique, le bruit d'un liquide se mouvant dans des gaz, le fait même d'un accouchement récent, éclairent le diagnostic. ”

“ A l'auscultation, on cherche en vain à entendre les bruits du coeur en deux régions, on ne trouve qu'un seul maximum, de telle sorte que, malgré les soupçons qu'on peut avoir, comme on ne constate aucun signe de certitude de grossesse multiple, on fait le diagnostic de grossesse simple. ”

“ Ce n’est pas seulement la science obstétricale si réfléchie et si raisonnée qu’il nous a enseignée, c’est l’amour des malades et le respect de la femme enceinte qu’il a su nous inculquer, en nous montrant par des exemples personnels et frappants, le rôle considérable que l’accoucheur peut et doit jouer dans la société. ”

“ Diagnostic. - Il ne saurait être question ici que du diagnostic à la fin de la grossesse. Avant les derniers mois de la gestation, la chose est souvent impossible ; la mobilité du fœtus, son petit volume, la profondeur à laquelle est situé l'utérus dans l'abdomen, etc., sont autant de causes qui empêchent de reconnaître la situation de l'enfant dans les quatre, cinq ou six premiers mois. A partir du sixième, au contraire, et jusqu'à la fin de la grossesse, il devient de plus en plus facile de reconnaître la tête fœtale reposant sur le segment inférieur de la matrice. ”

“ Ces complications peuvent se faire sentir avant le terme de la grossesse, et le chirurgien peut avoir à agiter la question de traiter la complication, ou de mettre un terme à la grossesse. Au terme naturel de la grossesse, il faut souvent trouver, sans avoir le temps de la réflexion, le plus sûr et le meilleur moyen de délivrer la femme. Ces cas étant assez rares, aucun médecin ne peut s'attendre à avoir, à lui seul, assez d'expérience pour formuler, d'après ce qu'il a vu personnellement, des règles pour se diriger. ”

“ A. — Parturiente.
En ce qui concerne la mère, on peut être amené à remédier au choc obstétrical, à l'inertie utérine, à l'infection de la matrice.
/. — Le choc obstétrical.
L'accouchement est un acte complexe auquel participe le corps entier; les modifications que subissent tous les organes tendent à rendre la « poussée » plus
énergique et à hâter l'expulsion du fœtus. ”

“ La deuxième chaire obstétricale a été créée par décret du 26 février 1889, en transformation de la chaire théorique d'accouchements, maladies des femmes en couches et des enfants.
Depuis la création, le titulaire de la Clinique Baudelocque est M. Pinard qui fait son cours deux fois par semaine à l'amphithéâtre et la visite tous les jours. L'anatomie obstétricale patho- logique est enseignée par M. Varnier, agrégé ; des leçons de gynécologie sont faites par M. Segond; d'autres de diagnostic obstétrical sont données par M. Paquy, chef de clinique. ”

“ Dans les cas graves il y a aussi un traitement obstétrical très discuté et le plus souvent très dangereux, mais qui cependant est la seule ressource à l'accoucheur pour tenter de sauver la patiente, et qui varie suivant la période où se produisent les crises. ”

“ Les pieds ne semblent pas plus grands que ceux d'un enfant de huit mois. Comme l'utérus offre le volume qu'il doit avoir au terme de la grossesse, on pourrait penser à l'existence d'une grossesse multiple, mais la constatation d'un centre unique de battements cardiaques fœtaux, le défaut de réplétion utérine par de nombreuses parties fœtales, la facilité avec laquelle le flot se transmet dans tous les sens, fait rejeter de suite cette hypothèse. On s'arrête au diagnostic d'accouchement prématuré, avec hydramnios et présentation du siège. ”

“ Vos règles ont manqué : mais je vous ai dit au chapitre précédent que si grossesse il y a, elle peut ne dater que des jours qui ont précédé immédiatement l'absence de vos règles ; et vous voulez arracher le diagnostic ferme d'une grossesse qui, si elle existe, n'est peut-être vieille que de quelques jours. Pourquoi ne pas exiger du médecin qu'il découvre une grossesse de la veille ? Demandez beaucoup à la science ; mais pas l'impossible.
Puisqu'une matrice contenant un fœtus met au moins neuf mois à atteindre son développement complet, songez qu'en quelques jours, elle aura bien peu augmenté. ”

“ Je n'insisterai donc pas sur ce point, et j'espère vous avoir démontré les avantages de l'auscultation relativement au diagnostic de la grossesse ; mais il peut se faire qu'il y ait un produit de conception contenu dans l'utérus et que ce produit ayant cessé de vivre, les battements du cœur ne puissent plus être entendus. Vous aurez alors
le toucher ,et le palper qui vous donneront, avec un interrogatoire bien dirigé, une certitude presque absolue dans la deuxième période. ”

“ Le signe sur lequel on se fie le plus souvent, la suppression des règles, ne peut donner qu'une idée approximative, et quoique à la rigueur les indications qui en résultent puissent être dans le cours de la gestation contrôlées soit par le toucher, soit par le palper, soit par l'auscultation, nous avons vu, en étudiant ces modes d'exploration, qu'ils ne pouvaient pas nous indiquer à quel jour la grossesse était parvenue, tout en nous fournissant le moyen de connaître, à quelques jours près, l'âge de la gestation. ”

“ Si la main qui palpe cesse d'appuyer, le corps solide s'éloigne et n'est plus senti par le toucher.
Ajoutons qu'on arrive, en général, en pratiquant l'examen, à déterminer l'apparition des contractions utérines qui apportent au diagnostic un élément précieux.
RÉTENTION DU FOETUS MORT 627
OBSERVATION II. - Mort de l'enfant pendant la grossesse. - Séjour prolongé dans la cavité utérine. - Poche en bissac au moment du travail. - Expulsion de la caduque quelques jours après l'accouchement. ”

“ Dans ces cas, le diagnostic de la première grossesse
extra-utérine n’a qu’un caractère de probabilité, mais n’arrive pas à la certitude.
Dans le quatrième cas, rapporté dans notre thèse, la constatation des deux trompes contenant des masses placentaires, rend le diagnostic indiscutable.
Nous pensons avec M. le professeur agrégé Auguste Pollosson, que l’attention des chirurgiens, appelée ainsi sur ces répétitions, démontrera leur fréquence. ”

“ La rareté des grossesses extra-utérines fait que l'on ne possède pas d'expériences concluantes pour le diagnostic de ces grossesses anormales. Il est bon de dire que, d'un autre côté, on ne s'aperçoit de leur existence qu'au moment du dénoûment plus ou moins heureux qui survient généralement à une époque trop peu avancée pour qu'il soit possible de recueillir les phénomènes stéthoscopiques dont nous nous occupons. ”

“ Si l'utérus, resté gros, refuse de se contracter quand on le comprime à travers les parois abdominales, et de chasser ce qu'il contient, je ne crois pas qu'il y ait en obstétrique de règle plus impérative que celle d'y introduire la main. ”

“ De là, nécessité de bien s’entendre sur ce qu’il faut considérer comme traumatisme obstétrical. Un accou-chement spontané peut être et est en général, semble-t-il dans nombre de cas, d’après les statistiques que nous venons d’étudier, autrement traumatisant et néfaste qu’une intervention obstétricale, telle qu’une application de forceps. ”

“ MESSIEURS, Le troisième mode d'exploration qui est mis à notre disposition pour le diagnostic de la grossesse et des états spéciaux qui peuvent nous intéresser dans le cours de la gestation est l'auscultation. Employée pour la première fois au commencement de ce siècle, l'auscultation obstétricale se perfectionna rapidement, et l'on peut dire qu'aujourd'hui, entre des mains exercées, c'est un des moyens les plus importants dans la pratique des accouchements. ”

“ Cet état commence après l’accouplement et se termine par la parturition, l’accouchement ou le part.
Les signes qui annoncent la gestation ou grossesse sont nombreux et variables, mais souvent trompeurs ; aucun ne peut être considéré comme certain dans tous les cas et l’on peut souvent s’y méprendre. Il est arrivé un grand nombre de fois que des femelles ont mis bas sans que, antérieurement, on ait pu acquérir la certitude qu’elles étaient pleines, quelquefois même sans qu’il y ait eu le moindre indice. ”

“ Non, ce diagnostic est habituellement très difficile, et le plus ordinairement l'accoucheur s'en tiendra à des probabilités. Quoi qu'il en soit, il fera le nécessaire pour prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin d'avoir un enfant viable.
En tout cas, toutes les fois qu'il y a hydrorrée, l'avis d'un médecin est indispensable ; c'est un état anormal qui réclame une direction médicale.
En est-il de même en cas de leucorrée ?
La leucorrée est beaucoup plus banale, au cours de la grossesse, que l'hydrorrée. ”

“ Supposez qu'une jeune femme vienne au début de sa grossesse -vous demander si elle est enceinte. Vous pratiquez le toucher et vous constatez qu'en effet le col et le corps de l'utérus, ainsi que d'autres -parties présentent des signes qui vous permettent d'affirmer la gestation ; cependant vous ne vous apercevez pas que cette femme est contaminée et elle ne le sait pas elle-même, cela se voit de temps en temps, même dans le monde : voilà deux êtres privés de soins, et un avortement sera souvent la conséquence de cette ignorance. ”

“ Dans les eas de récidive, le diagnostic est singulièrement facilité par la malade elle-même ; en effet, dès le moindre acci-dent, la femme ne s’étonne pas, elle a déjà souffert des mêmes douleurs atroces, elle reconnaît les mêmes symptômes pour lesquels elle a déjà subi une interven-tion,. elle fait elle-même le diagnostic de grossesse extra-utérine et vient, commè la malade de Tobserva-tion 4 du docteur Delore, réclamer l’assistance du chirurgien. ”

“ Ainsi, nous avons déjà dit, en parlant du souffle utérin, que l'apparition des dernières règles sur laquelle on appuie en général le point de départ de la grossesse est assez mal remarquée par beaucoup de femmes ; il en est même qui ne peuvent donner des renseignements bien précis, étant mal réglées d'habitude. Le développement de l'embryon ne se fait pas non plus toujours d'une manière uniforme; aussi, à la même
époque, l'utérus chez plusieurs femmes peut être inégalement distendu. ”