Oskar Schaeffer

“ Quelle est la longueur du vagin prolabé? Y a-t-il des diverticules de la vessie ou du rectum ? On peut, par l'inspection, résoudre une partie de ces questions (voy. fig. du texte de 26 à 28 et planches 8 à 10) . L'hysléromètre et le toucher permettent d'explorer le museau de tanche et le canal cervical, ainsi que la longueur du vagin resté en place. Le doigt introduit dans le rectum permet de constater la rectocèle et même dans les cas difficiles, montre que l'utérus n'occupe pas sa place normale. Le cathélérisme de l'urètre enfin permet de déceler le diverticule vésical. ”

“ La cervicite aiguë, c'est-à-dire l'inflammation aiguë de la muqueuse et de toute la paroi du col est toujours de nature infectieuse et due le plus souvent à la pénétration de gonocoques ou de streptocoques. Ces derniers pénètrent par des plaies du col produites au moment de l'accouchement par un traumatisme ou une opération sur le col.
Tantôt l'ulcération est limitée à la portion vaginale; tantôt l'infection envahit tout l'utérus, c'est la métrite, ou le tissu cellulaire environnant, c'est alors la périmétrite qui domine. ”

“ La mort rapide consécutivement aux suppurations péri-utérines est tout à fait rare surtout si une thérapeutique défectueuse n'a pas été malencontreusement appliquée. L'ouverture dans la vessie, citée plus haut, est également rare; il en est de même de l'évacuation du pus par l'utérus, quoique celle-ci puisse se produire, expliquant ces écoulements abondants et brusques de pus par le col utérin. La terminaison habituelle des abcès périutérins, lorsqu'ils sont volumineux et ne se résorbent pas après enkystement, est leur ouverture dans le vagin ou dans l'intestin. ”

“ ENDOMÉTRITE DU CORPS DE L' UTERUS 125
qu'on soit tombé dans l'excès contraire, proscrivant absolument les caustiques et oubliant que nombre de malades avaient été guéries par leur emploi judicieux. La vérité est entre les deux opinions extrêmes; certes l'emploi du crayon de chlorure de zinc fixé à demeure dans la cavité utérine est dangereux et doit être absolument proscrit. Mais le chlorure de zinc n'en reste pas moins un topique modificateur de premier ordre pour la muqueuse utérine, et, d'accord avec Pierre Delbet, je pense qu'on devrait l'employer plus souvent qu'on ne le fait. ”

“ Dans la très grande majorité des cas, le traitement médical d'attente suffira pour calmer tous les accidents aigus et pour refroidiriez lésions ; et si le chirurgien est appelé trop tard, qu'une ou plusieurs poches purulentes saillent à l'abdomen audessus de l'arcade crurale, ou dans le vagin, le plus souvent au niveau du cul-de-sac postéro-latéral, on devra se contenter d'une simple incision des poches. C'est sans doute une chirurgie moins brillante que la castration utéro-annexielle d'emblée, mais c'est indubitablement aussi une chirurgie plus sûre, plus bénigne. ”

“ Le tableau clinique de la métrite chronique est tout aussi variable que son étiologie. Il sera en rapport avec la congestion inflammatoire, le gonflement et la sensibilité de tout l'organe qui aboutissent à la sclérose ou plus rarement à l'hypertrophie du tissu musculaire. L'inflammation latente présente de temps à autre des poussées; plus ou moins aiguës jusqu'à la terminaison par sclérose qui est la plus fréquente. Presque toujours, la muqueuse est atteinte en même temps que la tunique musculaire, si bien que les symptômes de l'endométrite se mêlent à ceux de la myométrite. ”

“ L'utérus est-il mobile ou fixe? Le fond de l'organe peut-il être ramené en avant, derrière la symphyse? La pression sur la lèvre antérieure du col redresset-elle l'utérus ou transforme-t-elle une rétroversion fixe en rétroflexion ? Je n'insiste pas sur la technique de la reposition qui a été bien indiquée plus haut (voy. p. 94) . En cas de rétroflexion, il est souvent nécessaire de recourir à l'hystéromètre qui a pour but de redresser d'abord la coudure de l'organe; une fois rectiligne, l'utérus est facilement placé en antéversion. ”

“ Le plus souvent, c'est à la suite de troubles de l'accouchement et d'efforts abdominaux prématurés qu'on l'observe, car, non seulement à cette période, l'utérus a tendance à se placer en rétrodéviation et même à y rester, mais en outre les accouchements difficiles (dans lesquels on emploie le forceps) , amènent la déchirure du périnée, en même temps que la distension et le relâchement des parois du conduit génital et de ses moyens de suspension (ligaments, muscles constricteur de la vulve et releveur de l'anus) (voy. planches 13, 17, 54 et p. 43) (2) . ”

“ La contracture de la vessie est de nature nerveuse et survient chez les femmes névropathes, soit à la suite du catarrhe vésical, de la péricystite, d'une irritation quelconque de la vessie (corps étrangers, calculs, hémorroïdes, ulcérations et fissures, notamment celles du col vésical et de l'urètre, tumeurs) soit comme affection nerveuse primitive sous l'influence d'excitations fortes d'un système nerveux très irritable, et rappelle alors le vaginisme, avec lequel elle peut du reste coexister. ”

“ Le microscope permet de distinguer les fibres conjonctives des cellules cancéreuses (voy. planches 71, 2 et 79) . Les noyaux cancéreux et les papillomes siègent toujours à la surface du col. Le cancer du col s'ulcère sans former de végétations polypeuses. Le fibrome se distingue du sarcome à sa plus grande consistance, à son développement plus lent, à son indolence, à l'absence d'écoulement fétide et de parcelles de la tumeur. La transformation d'un myome en sarcome est caractérisée par l'apparition de ces phénomènes et par l'ascite. ”

“ Il n'est peut-être pas tout à fait exact de comparer I'épithélioma mammaire au cancer du col utérin par la raison que l'un est d'origine glandulaire et que l'autre a le plus souvent son point de départ dans l'épithélium de revêtement et de fait on ne voit guère le cancer du sein succéder à des cicatrices de la région. Le cancer du sein est aussi fréquent chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfant que chez celles qui en ont eu un ou plusieurs. Par contre, les rapports entre l'inflammation et le cancer sont en effet des plus évidents pour le col utérin. ”

“ L'ablation est l'opération de choix (Hegar, Werth, Péan) , quand l'affection est limitée aux trompes et à l'utérus, et quand il n'y a pas de fausses membranes péritonéales tuberculeuses et que l'état général, et celui des poumons en particulier, le permettent. Si les trompes sont malades seules, on les enlèvera toutes les deux avec les ovaires par la laparotomie. En faisant des ligatures élastiques et en amenant la tumeur hors du ventre, on protège la cavité abdominale contre l'infection. ”

“ L'inversion du vagin entraîne l'utérus à la vulve. Dans certains cas, l'inversion vaginale et le prolapsus utérin relèvent de la même cause. L'inversion utérine entraîne un prolapsus plus accentué et plus complet de l'organe a travers la vulve. D'autre part, le prolapsus utérin et l'abaissement apparent dû à l'hypertrophie du col amènent le déroulement de la muqueuse vaginale. ”

“ Signes et Diagnostic — La tuberculose des trompes présente les mêmes symptômes et le même diagnostic que la salpingite simple ou le pyosalpinx.
La tuberculose utérine provoque des phénomènes tout à fait analogues à ceux de la métrite ordinaire; l'organe augmente pourtant plus rapidement de volume. L'écoulement est caséeux. Pour le diagnostic différentiel, surtout avec le cancer du corps, on aura recours au curettage. La tuberculose n'est pas facile à reconnaître. On trouvera des cellules géantes, des tubercules, des nodules fibreux dans le stroma, et des bacilles. ”

“ Il y a donc deux stades : a) le stade de l'hyperémie et de l'infiltration par les cellules embryonnaires ; l'utérus est mou et friable à cause de l'oedème et de l'infiltration du tissu musculaire.
d) Le stade de sclérose : utérus dur, anémié ou livide, par suite de la stase veineuse (parois artérielles épaissies, lumières des vaisseaux rétrécies, tissu musculaire partiellement remplacé par du tissu conjonctif) . ”

“ L'utérus est en équilibre instable. Il s'abaisse à chaque inspiration, et plus encore dans la station debout ; le fond de l'organe s'abaisse tandis que le col se relève. En un mot, il oscille autour d'un axe passant par l'orifice interne ou profond du col. Cette portion du col, entourée par le tissu cellulaire sus-vaginal et par les culs-de-sac du vagin, est suspendue par les ligaments sacro-utérins et surtout par les fibres musculaires lisses qu'ils renferment, aux parois pelviennes et au sacrum. ”

“ A mesure que les malades prennent davantage confiance dans la chirurgie, elles s'adressent plus tôt à ceux qui peuvent les soulager des douleurs qu'entraîne le prolapus, et l'on voit de moins en moins, sauf dans la pratique rurale, de ces prolapsus complets hors de la vulve pour lesquels il est bien aussi simple et plus logique de faire l'ablation totale de l'utérus que d'en retrancher le segment cervical, en y associant, je le répète à dessein, une large résection vaginale. ”

“ L'infection se fait par la voie vasculaire, venant de l'intestin ou des poumons, ou par la voie lymphatique ou par propagation du péritoine à travers la trompe (cause la plus fréquente) ou par adhérence à une anse intestinale tuberculeuse.
Quant à la fréquence relative, elle est la suivante : La muqueuse tubaire, épaissie et richement plissée, s'infecte très facilement. De là, le processus envahit aisément les ovaires, et cela, d'après Schottlaender, par la voie péritonéale, bien plus souvent qu'il n'atteint la muqueuse du corps utérin. ”

“ Signes et diagnostic. — En cas de sténose, on voit survenir la dysménorrhée et la stérilité comme on l'a vu au § 3, page 34, en même temps qu'une inflammation primitive ou secondaire. Les phénomènes de stase se manifestent par de la tension et des nausées ou par des coliques.
En cas d'atrésie, les symptômes graves n'apparaissent qu'avec la puberté (voy. pages 20 et suiv.) ; on fera l'exploration au spéculum et à l'hystéromètre. S'il y a dans l'utérus une collection sanguine, séreuse ou purulente, on sentira une masse tendue et élastique occupant la place de l'organe. ”

“ La création chirurgicale d'un vagin n'est rationnelle que lorsque l'utérus existe. Dans le cas contraire, le rôle du médecin doit se borner à éclairer le sujet sur son état et à instituer un traitement symptomatique au moment des règles. Celui-ci a pour but de calmer les douleurs ovariennes si elles existent et de détourner la congestion de l'ovaire par des purgations légères et des révulsifs cutanés. On a préconisé dans ces cas l'emploi de tablettes d'ovarine. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on aura recours à la castration. ”

“ Si l'abcès s'ouvre dans la vessie, il provoque de violentes douleurs et une cystite purulente, indépendamment du catarrhe vésical qui succède fréquemment à une simple péricystite.
Lorsque l'exsudat est enkysté, la fièvre tombe. Mais sitôt qu'une rupture de la poche purulente se produit dans une cavité organique, les frissons reparaissent.
Les symptômes seront le ténesme rectal, la sensation de pesanteur, les douleurs vésicales, les selles et les urines fétides. ”

“ Dans un grand nombre de cas de ce genre, il faut chercher la cause efficiente dans de légères infections puerpérales signalées seulement par des phénomènes insignifiants et dont les lésions sont limitées à la muqueuse.
La terminaison est rarement la guérison spontanée ; plus souvent le tissu utérin est altéré par suite de rétention de la sécrétion glandulaire, par la formation d'un abcès ou par un processus de sclérose sans compter les cas où l'état général se trouve en même temps atteint. ”

“ Si les douleurs sont intolérables, ou s'il y a souvent des poussées fébriles, ablation d'un ou de deux ovaires, en général, avec la trompe correspondante à part les cas où tous les organes pelviens sont adhérents les uns aux autres et où les ligaments ne sont plus constitués que par un tissu dur et rétracté qui est souvent le siège des douleurs et rend l'opération impossible. Dans ces cas on enlèvera également l'utérus. Mais l'ovariotomie ou la castration ne sont indiquées que si un traitement prolongé pendant un an a échoué. ”