Prolapsus

“ ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Au début, il y a hypertrophie par congestion et, en même temps, par prolifération d'éléments jeunes ; puis il se produit, à la longue, un processus de sclérose qui débute par la gaine des vaisseaux et aboutit à l'atrophie du segment allongé (Olivier) (fig. 43) .
SYMPTOMES. — Les symptômes fonctionnels se confondent avec, ceux du prolapsus génital. L'allongement sus-vaginal ou moyen du col se distingue toutefois du prolapsus utérin par l'exploration physique. ”

“ Nombre de femmes se plaignent d'avoir ressenti au moment d'un effort, en soulevant un lourd fardeau, au cours d'une crise de vomissements, la sensation comme d'une déchirure, en même temps que le prolapsus apparaissait. Ces prolapsus à début brusque s'accompagnent parfois d'hématomes intraligamentaires, dont la réalité, constatée par Martin, ne laisse aucun doute sur le rôle de l'effort dans leur production. C'est au cours d'un violent effort que le prolapsus apparut chez une jeune fille, dont Mundé 1 rapporte l'histoire, et dont l'utérus pendait à la vulve. ”

“ Quand le prolapsus se produit subitement, les symptômes qui l'accompagnent se compliquent, en général, des effets de l'accident qui a amené le déplacement. Quand il est causé par une chute ou par un coup, on peut observer des blessures, et l'ébranlement est plus ou moins violent. La secousse a tiraillé violemment les supports utérins, qui sont tous en rapport avec le péritoine; la séreuse peut donc s'enflammer; on constate une vive douleur dans tout l'abdomen, surtout dans le bassin, du ténesme, de la pesanteur, peut-être une hémorrhagie utérine, et beaucoup de fièvre ”

“ De tout cela il résulte que, parmi les sujets atteints de prolapsus avec saignement, les uns n'en éprouvent aucun malaise, parce que la perte est peu abondante, les autres s'affaiblissent, soit à cause de la grande abondance de sang perdu pendant certaines défécations, soit à cause de la répétition fréquente ou même journalière d'une hémorrhagie modérée. Ils pâlissent, s'affaiblissent, deviennent dyspeptiques, présentent en un mot les symptômes, inutiles à décrire longuement ici, de l'anémie. ”

“ Le fait que le prolapsus ne se produit pas quand les tissus sont sains, sauf sous l'influence d'une force directe, nous force à conclure que les tissus qui soutiennent l'utérus perdent leur résistance à une force agissant de haut en bas, sous l'influence des modifications qu'y amène la maladie. ”

“ Le traitement palliatif ne peut donc que diminuer les inconvénients sans les faire disparaître; son inefficacité est rachetée par son innocuité. Il est bien entendu que lorsque le prolapsus est causé par des tumeurs diverses, c'est la nature et la marche de ces tumeurs qui dominent les indications. ”

“ Si nous insistons sur la pathogénie des prolapsus génitaux, existant chez les jeunes comme chez les vieilles femmes, c’est afin de faire mieux ressortir que le traitemen t devra s’attacher à enlever au périnée affaibli un poids auquel il serait incapable de résister au moment d’un violent effort ”

“ En même temps que le rein mobile, on observe encore l'hépaptose, le relâchement des ligaments intestinaux, l'effondrement de la paroi abdominale, Véventration, des varices, des hémorrhoïdes.
Symptômes. — Le prolapsus utérin débute quelquefois d'une façon brusque : à la suite d'un effort, une malade ressent une douleur vive, comme la sensation d'une déchirure, et de suite paraît à la vulve une tumeur dont elle n'avait pas encore constaté la présence. ”

“ Le seul traitement vraiment efficace des prolapsus génitaux est le traitement chirurgical. C'est le plus simple, le plus constant, nous dirons même le seul constant dans ses résultats. Mais il n'est pas toujours applicable. ”

“ Prolapsus douloureux lentement réductible. — Dans les deux cas dont il vient d'être question, le prolapsus est facilement réductible et rentre à peu près seul. Tout au plus sa rentrée est-elle facilitée par quelques pressions modérées qu'exerce le malade en s'essuyant; mais voici une troisième forme dans laquelle les choses se passent autrement. Les hémorrhoïdes sorties ne rentrent pas d'elles-mêmes, immédiatement après la défécation. Quelques pressions modérées sont également insuffisantes pour les replacer dans le rectum. ”

“ Le prolapsus de la muqueuse représente le plus souvent au début de simples replis minces, valvulaires; il n'atteint jamais le volume que peut prendre le prolapsus de la paroi rectale en totalité. Dans cette dernière forme, s'il s'agit d'un prolapsus complet, la paroi muqueuse se continue directement avec la peau. Au contraire, at-on affaire à un prolapsus invaginé, il existe, à la base de la tumeur, un sillon qui la sépare de l'orifice anal. Le doigt introduit dans ce sillon est arrêté par la réflexion de la muqueuse de la tumeur ellemême sur la paroi rectale. ”

“ Mais il y a lieu assurément de limiter la responsabilité de l'accident : même chez une jeune fille vierge, la lésion ne peut se produire que si elle est favorisée par une laxité spéciale des tissus ; comme pour la hernie, car la comparaison peut se poursuivre utilement, le prolapsus est une maladie provoquée par un accident. Si l'effort brusque n'avait pas chassé la matrice, la série des efforts continus professionnels et surtout les grossesses auraient très vraisemblablement donné avec le temps le même résultat. ”

“ En tout cas, je n'applique jamais de pessaires dans la chute du vagin, car j'ai remarqué que, loin de maintenir l'organe et de faire faire des progrès à la guérison, ils ne font que prédisposer à un développement plus accentué encore du prolapsus.
Lorsque le prolapsus se développe sans qu'on puisse lui opposer d'obstacle, ou lorsque la malade ne s'adresse à vous que quand la lésion est à son summum, le traitement local s'impose. ”

“ A cet effet, on pratique la section très-périphériquement dans la sclérotique, on attire le prolapsus de manière à laisser le sphincter dans la plaie et l'on résèque immédiatement avec les ciseaux toute la partie qui se trouve en dehors de la plaie scléroticale. Si le canal de la plaie est étroit et assez long, le sphincter reste constamment enclavé dans la plaie. Aussitôt après la section du prolapsus irien, on applique le bandeau compressif. ”

“ Prolapsus complet du rectum formé par deux cylindres adossés et comprenant les trois tuniques (Pierre Delbet) .
se fait au moindre effort; prolapsus irréductible : douleurs vives, incontinence d'urine ; la tumeur est bleuâtre, œdémateuse, très augmentée de volume, parsemée de taches brunâtres de sphacèle; occlusion; signes généraux d'infection; le sphacèle est partiel ou complet; la mort par infection est fréquente; si elle ne survient pas, la cicatrisation donne lieu à un rétrécissement ”

“ Chez les enfants. — Chez l'adulte. — Traitement. — Hernie compliquant la procidence. — Sphacèle dans les cas de procidence.
Il se fait quelquefois dans les esprits une confusion produite par l'emploi des mots procidence et prolapsus.
Les hémorrhoïdes internes, lorsqu'elles sortent par l'anus, sont dites en prolapsus, et le cas en est fréquemment appelé prolapsus de l'anus; mais il y a une distinction pathologique très-marquée à établir entre les hémorrhoïdes internes en prolapsus et le prolapsus du rectum. ”

“ Lorsque chez les adultes, le prolapsus est accompagné d'hémorrhoïdes externes ou internes, il arrive souvent, qu'après l'ablation des hémorrhoïdes par l'excision, la ligature ou tout autre procédé, la rétraction, qui en est la suite, combatte le relâchement des parties et fournisse un point d'appui suffisant pour empêcher le retour de la chute du rectum. ”

“ Dans la subinvolution utérine, la nature des lésions a été discutée à cause des troubles nutritifs variables, congestion, œdème, etc., que l'on constate. Parfois, les lésions des couches musculaires s'observent dans les hypertrophies qui accompagnent les déviations et les prolapsus. ”

“ Tout ce qui peut affaiblir l'organisme et atténuer la résistance des organes, devient indirectement une cause de prolapsus. Ainsi agissent les maladies consomptives, la chlorose, l'anémie ; les professions pénibles, la constipation habituelle agissent de même par les efforts auxquels elles exposent. Cependant certaines causes ont une influence plus directe pour affaiblir la résistance du périnée ou la tonicité des éléments suspenseurs.
Ce sont les malformations congénitales, la grossesse, l'accouchement, l'involution utérine et la ménopause. ”

“ L'une qui par le toucher combiné au palper saisit l'utérus (fig. 76) , et
1 On peut se demander comment des tiraillements sont capables de fortifier les ligaments utérins, alors que dans le prolapsus ces mêmes tiraillements, exercés par l'organe procident, les affaiblissent et les paralysent. II importe de remarquer que dans le prolapsus l'action est continue, tandis que dans le massage elle est passagère et intermittente, d'où résultat absolument contraire dans les deux cas. Il en est de même d'une marche forcée qui épuise un individu, alors qu'un exercice modéré et bien conduit le fortifie. ”

“ Chez les adultes, le prolapsus est ordinairement accompagné d'une sécrétion glaireuse teintée de sang, et parfois même suivi d'une hémorrhagie inquiétante. L'hémorrhagie ne provient pas d'un point déterminé, mais elle se fait par une sorte d'exsudation de la surface muqueuse congestionnée, quand l'intestin est sorti de l'anus, au moment des selles. Comme la cause productrice de l'hémorrhagie se renouvelle constamment, il est quelquefois fort difficile de l'arrêter ; les applications locales n'ont que peu d'effet tant que l'intestin a de la tendance à sortir. ”

“ La rétroversion et le prolapsus s'accompagnent le plus souvent de lésions diverses : métrite cervicale, déchirure ou allongement hypertrophique du col, cystocèle, rectocèle, et même de fistules vésicales ou rectales. ”

“ Quand les crises de prolapsus hémorrhoïdal ont duré plusieurs années, avec les alternatives que j'ai fait pressentir, et avec des écoulements sanguins plus abondants à certains moments qu'en d'autres, il est assez ordinaire que le physique et le moral s'en ressentent. ”

“ Quand on connaît ces deux facteurs, la force qui agit sur des tissus affaiblis par la maladie, on n'a pas à chercher bien loin le mécanisme du prolapsus. La force agit constamment; elle s'exerce à chaque effort respiratoire, elle est augmentée par la toux, par la défécation, bref par tout effort qui fixe les parois thoraciques. Si la résistance est affaiblie, les organes pelviens descendront, les ligaments s'étendront graduellement; le vagin, par défaut de contractilité tonique, se repliera et l'utérus y tombera. ”

“ Localement les malades éprouvent des tiraillements dans les aines, une sensation de poids à la vulve, surtout lorsqu'elles sont debout. L'intensité de ces sensations douloureuses est loin d'être toujours proportionnée au degré du prolapsus ; il est des malades, qui avec une cystocèle énorme n'éprouvent que peu de sensations, alors que d'autres malades avec un prolapsus léger éprouvent des douleurs vives, souvent intolérables. ”

“ Si le prolapsus est irréductible, attendre, puis tenter de nouveau la réduction à une autre époque; mais si la vie de la malade courrait quelque danger, demander l'assistance d'un autre médecin et provoquer l'accouchement artificiel. ”

“ Dans le prolapsus les douleurs sacrées et lombaires sont provoquées et aggravées par la station verticale, l'équitation, la marche et quelquefois par le brusque passage de la position couchée à la station verticale. Le dos est très-faible et semble parfois brisé en deux. Plus le cas est chronique, plus la souffrance est grande, surtout si la malade a en même temps de la leucorrhée, une menstruation irrégulière ou une ulcération du col utérin. Car, indépendamment de la chute de la matrice, ces différentes maladies sont presque toujours accompagnées de symptômes similaires. ”

“ Il est beaucoup plus fréquent de voir le prolapsus débuter d'une façon lente et insidieuse. Des sensations vagues au début attirent l'attention des malades, et peu à peu se constitue et s'accentue le prolapsus utéro-vaginal. ”

“ La malade demande à quitter le service.
Le résultat immédiat est parfait. Au lieu d’une ligne blanche distendue, la malade présente une cicatrice absolument linéaire. L’utérus est plaqué contre le pubis, le col est distant de 6 centimètres du bord inférieur de lasymphise. Le prolapsus et l’éventration sont donc complètement corrigés. Par mesure de prudence on prescrit cependant le port d’un pessaire en anneau et d’une ceinture à plaque hypogastrique. ”

“ Alors que la femme s'est tirée à bon compte d'un accouchement difficile, pendant la période des suites de couches les premières étapes d'un prolapsus peuvent encore se préparer et se constituer. L'involution utérine, dont on ne connaît pas la nature intime, peut être troublée dans sa réalisation ; le lever hâtif, la marche trop tôt reprise fatigueront des ligaments encore trop étendus ou trop extensibles et prépareront, s'ils ne le déterminent, le prolapsus.
(1) Doran. Trans. of the obstétrical Society of London, 1884, p. 88.
P) Rüter. Zur AZtioloqie des Prolapsus von Uterus und Vagina. ”

“ Enfin, par le toucher rectovaginal, on apprécie directement l'atrophie des muscles de la région et même celle du releveur.
Marche.
Le prolapsus aigu, nous l'avons dit, est très rare. Le prolapsus chronique affecte une marche progressive dont l'allure est subordonnée à l'état des forces de la malade, à sa condition sociale et aux soins dont elle est entourée.
Chez une femme jeune, à musculature puissante, les lésions peuvent être compensées durant un certain temps ”

“ Lorsque le patient, empêché par la crainte de la souffrance, ne vient pas ainsi en aide à la réduction, celle-ci est toujours plus lente à se compléter.
Quand une fois le prolapsus est réduit, le malade éprouve un bien-être qui se comprend aisément. ”

“ Les signes généraux 1 sont d'ordre réflexe : ils sont à mettre tout entiers sur le compte de la neurasthénie ou de l'entéroptose dont certaines malades sont atteintes en même temps. Le prolapsus n'en est qu'une complication, qui suffit souvent à aggraver un état moral et physique déjà assez précaire. On voit de ces malades qui souffrent de tout le ventre, dans les fosses iliaques, sur le trajet des côlons; elles éprouvent des tiraillements à l'épigastre et autour de l'ombilic; elles ont dans les reins une sensation de faiblesse surtout développée au niveau des attaches du foie. ”