Tuberculose rénale

“ Mais dans ce chapitre consacré aux lésions du rein en rapport avec les diverses espèces de bactéries, nous avons cru devoir relater les altérations pathologiques en rapport avec les bacilles de la tuberculose.
On sait que la tuberculose rénale est tantôt consécutive à celle du poumon, tantôt liée à une tuberculose généralisée d'emblée, tantôt primitive ou prédominante. Des individus, de jeunes sujets en particulier, peuvent être atteints de tuberculose des deux reins, des calices, du bassinet, de la vessie et même de l'uretère avant toute manifestation pulmonaire. ”

“ Le terme de tuberculose rénale primitive semble inexact au point de vue étiologique pur, car toute lésion tuberculeuse au niveau du rein est consécutive à l'introduction du bacille de Koch en un autre point de l'organisme. Mais, de même que l'adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse, quoique étant toujours secondaire, peut évoluer pour son propre compte indépendamment des lésions pulmonaires ou intestinales qui ont pu se cicatriser, de même les lésions tuberculeuses du rein, quoique secondaires, peuvent survivre à la lésion tuberculeuse parfois minime qui leur a donné naissance ”

“ Après trois ans, les lésions du rein étaient minimes.
Dans ce cas, il conviendra de surveiller le malade et de prescrire un traitement médical.
Cette conduite sera un pis-aller quand le malade refusera l’intervention ou s’il était atteint de lésions bilatérales.
Si l’on peut vivre parfois avec une tuberculose rénale, il est douteux que l’on puisse en guérir. C’est l’idée directrice de la communication de Delbet (1) au dernier Congrès d’Urologie, lorsqu’il cite le petit nombre de cas de tuberculose rénale guéris par exclusion spontanée de l’organe. ”

“ Messieurs, l'épreuve de la tuberculine, chez l'homme, ne peut être tentée qu'après un examen absolument complet du malade. Il vous faudra ausculter avec soin les poumons, pour voir s'il n'existe pas un foyer congestif quelconque. Il vous faudra, examiner le larynx, pour vous assurer que cet organe est indemne. Vous devrez rechercher les symptômes de la tuberculose rénale, voir si le malade ne présente pas d'hématurie, s'il n'existe pas d'albumine dans ses urines. ”

“ A tous, dès que le diagnostic brut de tuberculose rénale est posé, il applique, chaque fois qu'il est possible, un même traitement radical : l'exérèse de l'organe malade par la néphrectomie. Il ne distingue pas entre les formes pour poser son indication thérapeutique : et cependant le polymorphisme est aussi certain et aussi étendu dans la maladie tuberculeuse du rein que dans celle du poumon.
Si ces principes de pathologie générale étaient appliqués à la tuberculose rénale, comme ils le sont à la tuberculose pulmonaire ”

“ Il n’était pas inutile de rechercher si ces associations de microbes ne changeaient pas l’allure clinique de la tuberculose rénale. Il nous est impossible de rien affirmer à ce sujet. Nous avons pu réunir 12 cas analogues, que nous citons plus loin. Mais nos observations présentent à ce sujet une grave lacune, car la recherche des associations microbiennes n’a été faite que pour l’urine vésicale et non point dans le pus du rein. Il faut cependant faire une exception pour les observations XX, rein droit, et XXXI, rein gauche. ”

“ On ne peut traiter de tuberculose rénale, même du point de vue restreint de l'anatomie pathologique, sans venir se heurter au problème de la curabilité spontanée des tubercules du rein, abandonnés à leur évolution naturelle. ”

“ L’étude histologique minutieuse du point de départ des lésions a un grand intérêt, car la connaissance du point originel de l’infection tuberculeuse dans le rein pourra conduire à la démonstration de la pathogénie exacte de la tuberculose rénale. ”

“ Nous ne possédons encore, en effet, aucun mode d'exploration qui nous permette de reconnaître avec certitude, dès son apparition, la forme fermée latente de la Tuberculose rénale chronique. L'anatomie pathologique nous a appris que cette forme existe et qu'elle est fréquente ; le raisonnement nous porte à admettre qu'elle peut évoluer longtemps, et jusqu'à la guérison même, tout en restant méconnue : nous ne pouvons encore que soupçonner son importance clinique. ”

“ Sons la pression des faits, la réaction d'idées fut rapide et, comme il arrive souvent, excessive. Non, dit-on, la tuberculose chronique du rein ne vient pas de la vessie : les lésions du rein ne montent pas par l'uretère. Primitives, elles viennent du sang, comme celles de la tuberculose miliaire aiguë. Comme la granulie, la tuberculose rénale chronique est la conséquence, la localisation d'une infection sanguine bacillaire générale. Elle est, elle aussi, d'origine circulatoire, hématogène. ”

“ Si on laisse agir la culture pendant un temps plus long, sans intervenir, on réalise une deuxième forme, la tuberculose rénale granuleuse, qui se fait à travers les lymphatiques et se trouve disséminée dans toutes les parties du rein. ”

“ De plus, l’uretère, dans une tuberculose rénale avancée, présente généralement un aspect différent de celui que l’on trouve au stade de début. Les lésions superficielles peuvent se borner à une simple infiltration granuleuse de la muqueuse de ce conduit. Parfois, le processus tuberculeux, plus actif par place, tend à produire la lorme alvéolaire, ainsi appelée parce qu’il se forme à la surface des dépressions plus ou moins visibles, ressemblant à des nids d’abeilles. ”

“ En clinique, les cas les plus intéressants aujourd'hui ne sont plus ceux, communs et typiques, où tous les signes et symptômes sont réunis, qui conduisent au diagnostic facile de Tuberculose rénale chronique, et à la néphrectomie. Ceux qu'il nous faut particulièrement étudier, en leur appliquant tous nos moyens perfectionnés d'investigation clinique, ce sont ces cas difficiles, frustes, où nous ne faisons encore que soupçonner l'invasion bacillaire récente du rein, sur de petits signes sans signification pathogénique. ”

“ A ces faits, relativement peu nombreux, les adversaires de la curabilité, presque tous chirurgiens et opérateurs radicaux, opposent la masse, énorme, de faits, dans lesquels la Tuberculose rénale chronique, abandonnée sans soins ou mal traitée, aboutit, par son évolution naturelle prolongée, continue ou rémittente, à la phtisie rénale et à la mort. ”

“ Les conditions nécessitées par l’inoculation expérimentale ascendante du rein sont si rarement existantes en clinique que ce mode d’infection doit être considéré comme tout à fait exceptionnel et pratiquement négligeable.
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IL Au point de vue anatomique, les auteurs ont admis des formes multiples de tuberculose rénale ; en pratique, tous les cas soumis à l’intervention chirurgicale ont présenté des lésions de tubercules ramollis, variant de la cavernule à la volumineuse pyonéphrose.
III. La tuberculose rénale est surtout fréquente dans la jeunesse et l’âge moyen. ”

“ Si la vérité est bien telle, on peut espérer que la bacillémie sera bientôt constatée chez les candidats à la tuberculose, de par leur habitus et leurs antécédents ; chez ces sujets, porteurs sans doute de lésions bacillaires latentes et méconnues, foyers ganglionnaires profonds le plus souvent, et chez lesquels nous voyons apparaître, sournoisement, sans fièvre, et à petit bruit, les premiers symptômes de la Tuberculose rénale chronique. ”

“ La tuberculose rénale n'entraîne en général pas de douleurs du côté du rein atteint, sauf en cas de rétention rénale et les douleurs sont alors passagères, ou en cas de calculs associés. Le rein reste, silencieux dans la tuberculose rénale ”

“ C'est un autre principe non moins constant dans l'évolution de la tuberculose rénale qu'au cours de cette maladie on observe toujours des symptômes vésicaux, soit douleur, soit au moins fréquence de la miction, même quand il n'y a pas de lésions vésicales.La cystite tuberculeuse, c'est une chose qu'on ne saurait assez répéter, révèle presque toujours la tuberculose rénale. Oui, mais m'objectera-t-on, comment expliquer dans ce cas, si on conteste la tuberculose rénale, la présence de bacilles de Koch dans les urines ? ”

“ Pour être valable et probante, une statistique devrait distinguer entre les Formes : mettre en parallèle les résultats du traitement médical et ceux du traitement chirurgical, dans les deux Formes principales de la Tuberculose rénale chronique : la Forme fermée latente bénigne, la Forme ouverte patente maligne. Une telle statistique est encore impossible à établir actuellement. Notre diagnostic différentiel, en effet, est encore insuffisant : la première forme reste le plus souvent méconnue. ”

“ Le rein tuberculeux primitif est un foyer qui, comme tout autre foyer bacillaire, est capable de provoquer, par tel ou tel mécanisme, l'infection sanguine générale. Cette infection circulatoire, d'origine rénale, peut bien avoir . pour conséquence une tuberculose du second rein. Cette tuberculose rénale bacillémique, secondaire, se présentera vraisemblablement sous la forme parenchymateuse fermée ; car c'est celle qui correspond le mieux à la pathogénie hématogène. ”

“ ETIOLOGIE. — Assez fréquente dans l'enfance, la tuberculose rénale s'observe surtout chez les sujets de dix-sept à quarante ans. Plus souvent chez les enfants que chez les adultes, elle se complique de lésions d'autres appareils. ”

“ Si les tubercules des reins ne guérissent pas, c'est peut-être, a-t-on dit, parce que le rein, toujours en activité, toujours en travail, ne subit jamais ce repos fonctionnel qui est la condition de la guérison de la tuberculose dans un organe. On a affaire ici, a-t-on dit encore, à un organe tout à fait spécial, organe glandulaire d'abord, hautement différencié ensuite, et surtout producteur constant d'urine forcément infectée ; à un organe constamment dans l'eau, et, qui plus est, dans une eau souillée : on comprend donc très bien la difficulté pour les lésions de se cicatriser. ”

“ Pour les médecins, au contraire, la tuberculose rénale primitive l'emporte de beaucoup par sa fréquence sur la tuberculose secondaire. Il y a longtemps que Rayer, Rokitansky ont émis cette idée, à laquelle se rattachent de nos jours le professeur Cornil, MM. Lécorché, Durand-Fardel, Cayla, pour ne citer que quelques auteurs de notre pays, auxquels peut être joint le rédacteur de l'article Tuberculose rénale du Nouveau Traité de médecine. ”

“ Nous avons vu, dans un chapitre précédent, que la tuberculose rénale pouvait durer de longues années. Ce fait même plaide en faveur de la néphrectomie, si l’on considère la condition d un sujet, très souvent dans la première moitié de la vie, et astreint, pour une période indéterminée, à des la-rages vésicaux purement palliatifs. Sous le coup d’une infection tuberculeuse toujours possible du rein sain, exposé à une infection mixte, par le fait de lavages répétés, on voit que l’avenir est pour lui gros de danger et qu’il est important de supprimer d’emblée la cause de toutes ces éventualités. ”

“ Plus encore que la douleur in situ dans le rein, ou réflexe dans le réservoir urinaire, le pissement de sang semble devoir être un bon signe de la tuberculose rénale primitive. Les auteurs sont d'un avis unanime sur ce point, et les hématuries symptomatiques de la tuberculisation rénale ont été fort judicieusement comparée aux hémoptysies traduisant l'infection du poumon par les bacilles de Koch; mais où ils se séparent, c'est sur la question de l'abondance de ces pertes de sang. Pour la plupart, elles ne sont jamais copieuses ”

“ La Tuberculose Chirurgicale, au contraire, fut l'infection limitée au rein, maladie chronique, à marche lente, caractérisée par de gros foyers tuberculeux, plus ou moins nombreux, mais toujours localisés, lésions vouées à la caséification, au ramollissement et à l'ulcération caverneuse ; maladie dont le terme d'évolution spontanée est, le plus souvent, la phtisie rénale et la mort. ”

“ Ce sont des guérisons trompeuses ; le rein exclus reste un danger :■ il faut opérer quand même.
Que la guérison spontanée de la Tuberculose rénale chronique ne soit que relative, tout le monde est d'accord, je pense, à ce sujet. Mais a-t-on jamais le droit, quand il s'agit de Tuberculose, quelque soit le siège des lésions principales, de parler de guérison complète, absolue, avec assurance de non-récidive? ”

“ Hogge se cantonne surtout dans l’étude de la tuberculose urétro-génitale. Pousson, avec sa précision et son érudition ordinaire, montre, à l’aide de nombreuses statistiques, la valeur des interventions dirigées contre le rein tuberculeux. Carlier, Loumeau, Albarran, Ha-monic, Legueu, Motz, apportent aussi leur statistique.
En 1901, à la suite de la lecture de ces rapports, paraît le traité de chirurgie clinique des affections rénales avec 28 observations de néphrectomies primitives ou secondaires pour tuberculose rénale, travail des plus considérables pour l’époque. ”

“ Il est absolument indispensable d'instituer alors un traitement médical qu'on devra longtemps prolonger. Nous avons déjà montré, en effet, que la tuberculose rénale n'est pas le foyer primitif, qu'il en existe un autre. Quel que soit l'endroit où on le place (poumons, tissu lymphoïde, intestin) , car ce point de pathogénie est encore mal élucidé, le rein, dont la fonction est de filtrer les microbes ou toxines qui circulent dans le sang, ne se laisse contaminer que secondairement.
Ce serait donc une étrange erreur de croire que la néphrectomie supprime la cause même du mal ”