Georges Tricault

“ Elles ont une symptomatologie plus complète et sont le plus souvent répisode terminal de la tuber-culose.
II. —I,e diagnostic est aisé et seule la phlébite prétuberculéuse peut être discutée cliniquement quant à sa nature. En pratique, en présence d’une phlëbite qui paraît spontanée -et sans porte d’en-trée décelable, quand on peut écarter le cancer, c’est la tuberculose ou le terrain tuberculeux que l’on doit chercher. ”

“ Danslècas de phlébite prëcoce, lorsqu’aux symp-tomes d’inflammation veineuse s’ajoutent ceux d’une tuberculose pulmonaire au premier ou au se-cond degré, les. mêmes hypothèses ne sont plus à discuter et le problème clinique est plus aisé. Le clinicien songera naturellement à rattaeher la phlé-bite à la tuberculose. Néaninoins il sera nécessaire pour éviter 'les causes d’erreur d’examiner le ma-lade au point de vue d’une autre infection possi-ble : blennorrhagie, syphilis, etc.. auquel cas il se-rait fdrt difficile, impossible même de faire le dé-part entre les divers facteurs de la phlébite. ”

“ L’évolution présente également quelques parti-cularités : la phlébite en effet peut récidiver et apparaître quelques temps après la^ guérison sur le même membre ou sur Tautre (Obs. TI et VII) . On a observé des phlébites doubles.
Les phénomènes morbides semblqnt régresser assez rapidement en 15 à 25 jours. Parfois cepen-dant révolution est plus traînante (Obs. VII) . En tous cas, la phlébite ne paraît pas influenper la marche de la tuberculose qui continue à évoluer pour son propre compte comme si la plilébite n etait pas apparue. ”

“ Ilne première et importante quéstion se pose : la' phlëbite est-elle produite' par le bacille de Koch lui-même ou par des microbes d’infection secon-daire 1 On sait en effet que les cavernes ,des tuber-culeux offrent aux agents microbiens d’association un terrain favorable à leur développement. Dans ces conditions, la phlébite apparue chez un tuber-culeux cavkaire est-elle bien une phlébite tubercü- ' leuse ? .
La rècherche des micro-organismes qui sont la cause de la phlébite totit d’abord ne doit pas être faite au hasard en un point quelconque de la voine ”

“ La symptomatologie est dans ces cas beaucoup plus netteet le début en pàrticulier i est générale-ment aussi bruyant que dans les phlébites infec-tieuses. Des frissons répétés-, une elévation mar-quée de la température annoncent un aocident que ïa douleur/ très ai'guë, localisée à un trajet veineux permet .de rapporter à sa véritable cause.
La phlébite peut frapper les membres supérieurs moins souvent toutefois quales membrès inférieurs,, parfois deux membres à la fois ou successivement. L’.çedème se 'développe rapidement et d’impotence est d’emblée absolue.-
L’embolie est à craindre. ”

“ Ainsi donc„ le clinicien mis et présence d’une phlébite primitive évitera les causes d’erreur sur-tout par un interrogatoire serré et un examèn mi-nutieux. 11 faut donc s’enquérir des antécédents hé-reditaires ou personnels du malade, rechercher les petits signes indices d’un terrain tuberculeux, tenir compte des symptômes généraux de la période ger-minative de la tuberculose, ausculter attentivement les sommets des poumons, faire un examen soma-tiqne complet et rechercher la tuberculose partoüt où elle peut occasionner des lésions latentes dù ’ côte des organes gënitaux en parficulier. ”

“ La phlébite qu’on voit si souvent compliquer la période cachectique de la tuberculose est mieux comliie au double point de vue anatomique et micro-bien. T;’accident veineux en éffet ' apparaît frè-queinment dans les derniers instants du pénible calvaire que gravissent les victimes de la tubèrcu-lose et les autopsies ônt pu être pratiquées à toutes les périodes de rinfection veineuse. ”

“ La doctrine de Cruveilhier l’emporta snr celle de Wirchow et tous les auteurs attribuent actueJle-ment une inüuence prépondérante aux lésions de la veine produite par l’infection ■; la cachexie, en modifiant la circulation et la composition du sang serait seulement une cause favorisante qu’on ne peut invoquer dans le cas d’une phlébite précoce, ce qui peut, nous semblé-t-il, expliquer en partie la plus grande fréqùence de l’accidenf veineux chez les cavitaires. ”

“ L’expé-rimentation pourtant semble indiquer que le plus souvent le bacille de Koch est bien l’agent causal des lësions qui atteignent à la fois 1 endoveine, la tuni-que moyenne et Fadventice, les lèsions prédominant tantôt sur Fendothélium vasculaire, tantôt sur les vaisseauX de Fadventice.
IV. -— Dans quelques cas Finfection se fait par contact d’une lésion tuberculeuse de voisinage. Le plus souvent c’est par voie sanguine que le bacille de Koch arrive à la paroi veineuse :
Soit cie dedans en dehors, par la voie de la circu-lation générale. ”

“ Cependant, dans le càs d’une phlébite prétuber-culeuse, le clinicien averti dc la possibilité d’acci-dents pnlmonaires tuberculeux ultérieurs ne se bor-nera pas à soigner la phlébite. Après avoir guéri la lésion veineuse. il devra prévenir bévolution de la tuberculose pulmonaire, user de toute son autorite pour faire comprendre au malade que ralarme est doimée et que son avenir dépend des précautions qu'il saura prendre pour rétablir sa santé compro-mise. ”

“ H8
, snjet est en puissance de tuberculose, simplement bacillifère. Un malade atteint d’une phlèbite cîini-quement prétuberculeuse en effet peut avoir deja une atteintë organique^ qühl s’agisse d’un gan-a-lion caséeux ou d’une autre lesion anatomique inaccessible à nos moyens d’investigation.
La 'plüébite chez le tuberculeux camtdire enfin, reste la pliis. fréquente. C’est chez le phtisique,. àvec cavernes, avec suppuration abondante, avec fièvrè hectique qüe la phlébite "s’observe lë plus souvent. ”

“ L’hémoculture et le séro-diagnos-tic montrent que la phlébite est bien due au bacille d’Kberth ou à un bacille paratyphique et cependant rinfection ne prerid à aucun moment rallure d’une fièvre - typhoïdé ou paratyphoïde classique. Bien que l’aïlure clinique de oes phlébites dif fère totale-ment de cellè due au ba cille de Koch, le laboratoire poûrra au besoin montrer rorigine réelie de leurs_ manifestations. et éviter l’erreur. ”

“ En fait, les expériences de MM. Lesné et Ravaut rendent trës plausible cette theo-rie puisque iinjection aseptique entre deux ligatu-res de produits tuberculeux dafis la veine saphène d’un cobaye a occasionné une phlébite à bacille de KocKet que celui-ci ae reconnaît presque unique-ment dans ïe bourgeon et le caillot ; ies lèsions dés tnniques moyenne et interne étant banales et ne contenant pas de bacilles de Koch. De plus iexa-men anatomo-pathologique de certaines phlébites tuberculeuses montre que les lesions sont nettement prédominantes à iendoveine. ”

“ Le diagnostic sera simplé si l’on est en présence d’n.ne phlébite infectieuse traumatique due à une infection 1 ocale. ' Dans ce cas en effet les antéôé-dents : plaie chirurgicale des veines, fracture, ul-cère variqueux, nous renseigneront suffisamment sur rétiôkgiè de cette phlébite ca.ractérisée comme la forine tuberculeuse primitive, par un oedème modéré et dur. A
Plas difficile est le diagnostic étiologique dans le cas d’une phlébite suryenant au début de là pé-riode secondaire. ”

“ Le ieiidemain 13 mars, la saphène est sensible au ni-. veau de ia cuisse ; oii perçoit nettement le cordon induré au niveaiu du condyle et jusqu a I’arcade crurale.
La.pression du mollel est dôuloureuse dans 1 interstice des jumpaux ; la saphène extcrne roule sous le doigt, on peul en suiyre le cordon jusqu’au niveau du creux poplité. .
Cherchanl la. cause de cette phlébite, on apprend que là rnalade h’a jamais eu de varices malgré un accouche-ment prématuré remontant à 8 moi^. ”

“ Le membre inférieur gauche présente dâns sa totalité uU oedème blanc, dur, sans godet ; on ne- voit pas de veines superücielles se dessiner sous la peau, La pal-paliion prudênte du membre ne réveille pas de douleur mais pcrmet de sentin un cordon veiheux entre les jü-ineaux rcmonfànt dans le creux poplité, "
0n place lc memhre-dans une ^outtière ouatée.
Une phlébite est diagnostiquée mais la canse h’est pas évidente car l’accidenl veineux n’a été précédé d’aucun symptôme morbide.
L’examen des .poumons et du coeur cst négatif. Le foie, la rate ne sont pas pcrcus. ”

“ Mais si ia phlèbite guèrit, la tuberçulose conti-nue à évoluer et les observations que nous venons de rapporter montrent que ia tubercuiose pulmo-nuire suit de peu ia guèrison de ia phlébite. Par-fois l’infeçtiôn tuberculeuse des veines est suivie de/gTanulée à marche foudrovante (Obs. V) et mcine dans ies cas ou l’état générai reste bon chez dès malades guéris de leur phlébite, ce.lie-ci n’en est pas moins l’indice d’une invasion baciilaire qqi peüt avoir tendance à la généralisation. ”

“ L’étude an atomo-pathologiquê et bàctériologique de la pblébit© viendrait apporter à Tappui de notre opinion clinique la preuve qui lui manque pour affirmer la nature tuberculeuse des. phlegmasies què nous venons de rapporter. La constatation his-tologique des lésions spécifiques créées par \% bacille de Kochv la présenoe de .cet agent dans' les parois veineuses, l’inoculation de ces parois restent-ils les arguments seuls capables de signer d’uné façon ab-volue. Torigine tuberculeuse des lésions, admise cli-niquement i . ”

“ Frappè cepeu-dant d’un certain degré d’aniaigrissement chez H. , en taêrtie temps que d’un léger êtai. fébrilei vespêral et me-rapp'elant' plusieurs faits antérieurs où ia phlébite avait été la. première manifestation d’une tubèrculose jusquè là. silenciëuse, je pqrtai monyaHention sur le poumon. Je constate au sommet gauche, en arnèrc, une tonahté plus élevée à la percussion et une respiration râpèuse. A la’ suitc dïme.inspiration profonde, craquemènts secs très limités. En avant et du même côté, l’inspiration èst simplpment pbscure et la voix Jin peu retenlissante.,. ”

“ Rarement le debut est brusque, annoneé'par des frissons répétés, par une élévation subite de températufe et par une dou-leur vive au niveau d’un trajet veineux. Le pius souvent la courbe de tempërature ne subit aucune élévati/on de température ou une élévation trop légère pour donner l’éveil. ”

“ Est déprimée, trisLe, insomnique avec cauchemars, lar-mes faciles surtonl à la pensèe de sa mère. Ne se plaint d’ùne façon positive que d’un podnt douloùreux à la partie inférieure dfe la; foss.e iliaque gnuché, s’étendant jusque dans le bassin, nia.is dont la nature et ia cause ne peuvcnt être déterminées. -
Dans ses aintéciédents pathologiques on ne retrouve qu’une phlébite du memlpre supérieur gauche à 17 ans, avec oedème ayant envahi taut le membrc et la main et pour laquelle spn bras fut en gouttîère pendant trois , mpîis el fmil par guèrir . ”

“ D’au-tres faeteurs peuvent. intervenir pour faire varier rallure cliixique dè la phiébite : là, la rëaction vei-neusc est peu prononcée, la douleur et l’oedème mo-dcrés et leë manifestations d’infection généralisés de rorganisme dominent ; ici au contrai re, la coa-guiation intraveineuse est ie symptôme priiieipaf et ia gêne mécànique qu’elle apporte à ia cirç'clc - tion domine le tableau Clinique.
L’évolution, très longue, n’a pas eu le temps le plus souvcnt d’aboutir à ia guérison. ”

“ Far contre dans tous les eas, on peut mettre en
év-idence le rôle du bacille de Koch dans la produc-tion
produc-tion la phlébite.
,Chez les six malades, MM. Habron et Paraf pra-tiqüèrent treize inocuiationS de sang ; pour quatre malades rinoculation fut positive.
Dans tous les cas, la réaction de rantigène prati-, quée avec les urines se montra positiye. Qhez cinq malades, l’inoculation des urines fut positive ; chez un seul, rinoculation donna toujours un résultat négatif -malgrévune..réaction de rantigène positive, mais ”

“ SCHMILT. — Phlébite rhumatismale (Th. Paris, 1884) .
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TOURNEUX. — Sur un cas dc phlébile sÿphilitique super-ficielie (Toulouse méd., 1908) .
TriLqiEK. — Trailé d'anatomie pathologique (}) . 388) .
TROISIER. — Phlegmatia alba doleris (Th. 'agrégation,
Pans, 1880) . 1
1 ROUSSEAU. — (CIni. Hôtel-Dieu, L. m, p. 175) .
VAOUEZ. — De la thrombose cacheciique (Th. Paris,
1890) . Evolulion générale des phlébites (Soc. anat.
1892) '. Septicémie veineuse subaiguë (Pres. méd., 0 avril 1921) .
VAOUEZ et MALLET. — Thrombose de la sous-claviere . chez un tubercuieux (Bull. Soc. anat. 1899) . ”

“ Les àntécéden'ts personnels et. héréditaires sont bons,
et jamais s'à santé n’a été altérée ^sqjLi’à ce 'jomA : il est aisé de conslalcr que la douleur spontanée siège le long de la paroi de la parcie supérieurë. de la veine saphène interneJ Qn se'ïit dans l’étendue dc 15 cm. environ, un eordon dur qiü roule sou;s le doigl et qui est mamicste-ment constitué par une phlébite dfe la veine saphène. ”

“ V J’exanien on constate un très léger.oedeme de la jambe, surloul marqué au niveau de rarliculation libiô-larsienne. Les mouvemen'is du pied ne sonl aucunemeiil gènés ; la presstion des masses musculaires du mollet. est indolore. II existe sur la partie hderne du tdjia une zonc Irès sensible qui correspond exactemcnt au Irajet de la saphène iidernè. La veiue esl du reste imperceptible sous ia farme d’un cqrdon, gros comme un craiyon environ, et très netlemenf visibte au niveau de la malléole in-lerne. ”

“ La maiclie cst impossible. Eii palpant la parlie pos-iCéro-supérieure vde la jambe gauche, au-dessous du çreux poplité, on sent un cordon veineux, long de 2 à 3 cenl., dur et douloureux à\ la.pression. s '
II tous.se un peu, cette toux est sèche. Lepuis 2 ans, il a maigi:4i de 4 kilogs. U a des sueurs nocLmncs ; il dort bien, pas de cauchemars, pàs de pituite.
A I auscultation, craipiements secs^dans ies deux som-mets qui sont submats à la percussion.
Uiagnostic :■ tuberculose (îrc période) . Phlébite de la. jambe gauehq.. . ”

“ I.a clini-que et Fexpêrîméiitation peuvent en partie suppléer oes examens et nous fairepenser qu’il s’agit de péri-phlébite plutôt que de phlébite vraie.
Chez le cavitaire, les microbes d’associatioh sont parfois respoîisables de Faccident veineux. ”