Georges Bouana

“ Quand on vit le malade un an après sa réforme, on l’interrogea plus attèntivement et on apprit ainsi que quelque déjà avant les manifestations génitales, il avait . présenté de la pollakiurie, de la pyurie et même des signes d’üréthrite purulente, de temps en temps son linge était souillé de façon abondante.. Marié, père de famillej il niait toute affection vénérienne et avait été surpris de cet écoulement purulent, qui avait également impressionné le médecin chargé de l’exàminer avant l’ouverture -spontanée des foyers épididymaires, et avait-fait penser à une épididymite blennhorragique. ”

“ Moins nombreUx sont, dans les classes peu aisées en particulier, les malàdes qui viennent consulter pour de simples troubles vagues de pesanteur périnéale, d’irritation prostatique, que ceux qui s’adressent au médecin parce qu’une petite fistule épididymaire vient à souillér leur linge. ”

“ G’est un épanchement de ia yaginale consécutif à une épididymite tuberculeuse. Dans le cas d’hydro-cèle volumineux, si le palper de l’épididyme est im-possible, on examinera avec soin le testicule du côté opposé. Un noyau épididymaire qu’on percevra pourra fixer le diagnostic. Le toucher rectal nous renseignera sur les noyaux concomitants de la prostate. ”

“ Nous venons de voir que l’épididyme semblait, dans la majorité des cas, être tuberculisé plus précocement que le testicule; nous sommes obligés de reconnaître d’autre part que souvent les lésions épididymaires at-tirent l’attention du malade, sont diagnostiquées par le médecin, alors que les lésions profondes semblent ne pas exister , encore. ”

“ En outre, il est intéressant de noter la manière de voir de Cayla quant à la propagation du bacille tuber-culeux dans les voies génitales proprement dites. Pour lui, le courant est non pas rétrôgrade, mais indiffé-rent, et ce n’est que d’une façon intermittente que le sens du courant s’afflrme au moment de l’éjaculation. ”

“ Nous n’avons rien démontré, nous n’apportons rien de nouveau peut-être dans notre thèse, au point de vue faits scientifiques ; nous avons fait un travail de recherche ; nous avons lu et relu beaucoup d’obser-vations. Beaucoup d’auteurs, de chirurgiens avaient déjà noté que le début de Vaffection se trouve très souvent dans le « carrefour prostatique ». Sur les consèils de M. le Professeur Rochet, il nous a semblé utile de tâcher de réunir ces voix? de faire quelque chose qui puisse de nouveau attirer Vattention des praticiens.
L’avenir montrera si nous avons eu raison. ”

“ Ils disent : que le bacille de Koch, avant tout, ne peut cheminer. de la prostate vers l’épididyme, ne pouvant lutter contre le courant spermatique.
Que ies lésions déférentieiles sont disposées en chapelet et semblent s’atténuer de l’épididyme vers les régions profondes.
Ils arguent de l’influence heureuse sur les lésions profondes du traitement chirurgical portant sur le testicule ou l’épididyme. ”

“ Depujs 5 mois : Sensation de brûlure le long de l’urèthre. Urine toutes' les heures, même la nuit. Jamais d’hématurie.
Les urines sont troubles depuis deux mois. Examen : Albumine.
On ne note pas de rétrécissement uréthral.
Examen des reins : Les reins ne sont pas douloureux, ni perceptibles à la palpatlons.
Examen de l’appareil génital : Rien de particulier du côté des testicules ni de l’épididyme.
Toucher rectal : Le lobe gauche de la prostate présente des .bosselures un peu ferme, faisaut poser le diagnostic de prostatite bacillaire. ”

“ La lésion prostatique, qui a pu exister autrefois et qui n’a pas laissé d'e foyers en activité, ne paraît pas assombrir le pronostic de la tuberculose épididy-maire,^pas plus d’âilleurs que les cas où la prostate presente encore des lésions en activité, mais assez dis-crètes et se révélanf par quelques noyaux disséminés, perceptibles au toucher, par un peu de pollakiurie, quelques brûlures à la miction. ”

“ Suj-tout fréquente à l’âge adulte, la tuberculose génitale porte sur les différents segmënts de Tappareil génital : testicule, .épididyme, canal déférent, pros-tate, vésicules séminales.
Elle se révèle le plus souvent par des signes pure-ment objectifs. C’est une épididymite aiguë, éclatant
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brusquement, parfois à la suite d’un traumatisme ou d’un effort. G’est un écoulement uréthral paraissant en dehors de toute blennorragie antérieure, se tradui-sant par l’issue d’un pus grumeleux et séreux, et coexistant avec des lésions de la prostate ou des vési-cules séminales. ”

“ Portant dans rurèthre d’un cobayë mâle une squasme d’une culture pure dans, le sérum du sang, du bacille de la tuberculose, il trouve dans des expériences succes-sives que le bacille se rencontre toujours dans l’épididyme 30 heures après rinoculation. ”

“ Le cordon droit est aug-menté de volume. La prostate est volumineuse avec des noyaux d’induration. A rauscultation : queiques signes d’induration du sommet droit. Des abcès se formant à la partie postérieure des bourses, la castration est prati-quée le 14 avril (testicule gauche) : le canal déférent est plein de pus ; on note des abc£s dans répididyme et dans le corps d’Highmore. ”

“ La tuberculose des testicules affecte tout d’abord la prostate, puis les vésicules séminales, les canaux déférents et l’épididyme ; elle a ainsi une marche ascendante, qui rappelle celle de la blennorragie s’étendant aux testicules, et il n’est pas rare, dans ces conditionsi de rencontrer des |granulations tubercu-leuses jusque sur la membrane muqueuse de la por-tion membraneuse de l’urèthre. Le fàit qui suit, choisi entre plusieurs autres semblables, est un exemple de la marche toute particulière de la tuberculose des voies génitales ”

“ Plus tard, à la période des nodosités, période d’état de la maladie, les signes cliniques se précisent. pes tubercules se développent plus volontiers à la péri-phérie qu’au centre de la glande. On sent, par le tou-cher, une prostate bosselée, irégulière, avec de petits noyaux arrondis, durs, indolents, dont la fernaeté tranche avec la consistance élastique du parenchyme glandulaire. ”

“ Ils pensent que l’obseryation fréquente de tuber-culoses génitales à la suite de traumatismes sur les bourse est une bonne raison de croire que les lésions débutent par l’épididyme.
Que peut-on répondre à toutes ces objections ^ Baumgarten, nous l’avons déjà vu, expérimentant, en 1901, sur des cobayes, n’avait jamais pu obtenir, chez ces animaux, la propagation du bacille tubercu-leux de l’urèthre prostatique, qu’il côntaminait, vers le testicule. ”

“ Pourtant, la méthode, l’ordre dans les idées, la connaissance exacte de certains faits direc-teurs, l’expérience de chacun s’ajoutant à celle acquise auprès des maîtres, l’expérimentation, toutes les notions cnfin que l’on peut ériger en principes, en dogmes, ont fait, depuis des siècles, la transformation d’un art empirique en une science digne de ce nom. ”

“ Bien mieux si un médecin avisé pratiquait le tou-cher rectal dès le début dejs accidents, ce toucher ne permettrait pas toujours l’appréciation exacte des lë-sions de ces organes profonds, cqr raugmentation du volume de la prostate, la sensation de noyaux, ainsi que les bosselures caractéristiques de la prostate n’apparaissent qu’assez tard.
Soupçonner les lésions profondes au début de leur évolution est donc une chose difficile et souvent c’est la coexistence des lésions déféro-épididymo-testicu-laires qui est le « signal d’alarme ». ”

“ Examen : Le testicule ne semble pas plus gros qu’à l’état normal.
Le canal déférent est dur, irrégulier seulement dans' sa partie sçrotale.
Le testicule droit et le canal déférent droit parais-sent sain.
Toucher rectal : Les vésicules, séminales sont assez volu-mineuses, mais souples, ne présentant aucun signe de tuberculose, ni bosseIure&, ni duretés. , Prostate saine.
Intervention : Castration avec ablation totale du défé-rent gauche.
IV. L’appareil gênital profond peut être le siège de la tuberculose sans lésions épididymaires. ”

“ II. Dans la tuberculose des organes génitaux exter-nes: épididyme et testicule, ce sont les lésions épidi-dymaires qui prédominent et qui apparaissent les pre-mières.
Comme quehjues auteurs, nous distinguerons pro-visoirement dans Pihtérêt de notre étude, Paffection tuberculeuse des voiés génitales profondes (prostate, vésicules séminales) de celle des organes génitaux externes: testicule et épididyme. ”

“ Nous penspns que la tuberculose génitale est beaucoup plus fréquemment primitive qu’on ne le croit. Dans la moitié des cas observés, les lésions pulmonaires sont absentes et nous sommes persuadés que si l’on pouvait examiner les malades tout à fait au début, ce ne serait que dans un tiers des cas que l’on trouverait des lésions pulmonaires. ”

“ On peut en effet se trouver assez souvent en face de malades présentant des lésions tuberculeuses de la prostate et des vésicules séminales sans que l’examen, ni l’interrogatoire, puissent fairc diagnostiquer une lésion épididymaire ou testiculaire.
Dans ces cas-là, il n’est pas douteux que les lésions de la prostate ou des vésicules séminales soient pri-mitives. II cst en effet facile de s’assurer que le maladeL n’est porteur d’aucune lésion épididymaire ”

“ Chaque jour, au chevet du ma-lade, que ce soit dans les hôpitaux ou dans la clien-tèle privée, le médecin, aussi avisé soit-il, se heurte parfois à des difficultés énormes et désespérantes, parce que, devant chaque malade, se pose un problème particulier. ”

“ Quand l’épididyme a déjà été le siège de lésions tu-berculeusës, on pourra avoir d’emblée l’attention atti-rée par une cicatrice de fistule, ou par une fistule sup-purant encore, ou par un peu d’épanchement en cer-tains cas. ”

“ Le testicule gauche est augmenté de volume, mais régulier, non douloureux. L’épididyme est irrégulier et bbs⪙é ; le cordon volumineùx présente un noyau induré. Toucher rectal : Gros noyau dur dans le lobe droit de la prostate. ”

“ La vessie est entourée d’exsudats ; on note un semis de granulations tuberculeuses au niveau des embouchures des uretères et à l’origine de i’urèthre.
La prostate et les vésicules séminales sont confondues dans une masse fibreuse ; dans la partie eentrale de cette masste sont des cavités anfractueuses avec quelques foyers caséeux. On retrouve difficilement le canal déférent droit, il est dur, augmenté de volume, sa cavité contient de petits amas grenus. En poursuivant, on trouve 2 foyers caséeux dans la tête et la queuè de l’épididyme. Le tes-ticule droit es,t sain. ”

“ Tout d’abord, les 'cas sont extrêmement rares où Pon diagnostique une lésion tuberculeuse du testicule sans que Pexamen ne révèle de lésion épididymaire. G’est ainsi que le Docteur Mackfarlane-Walker, de Londres, ne note que 4 cas dans la littérature et 1 cas
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per$onnel où le testicule était tuberculisé sans lésion épiaidymaire.
Au contraire, et surtout dans les lésions jeunes, on constate que l’épididyme est le siège d’une tubercu-lose isolée. Les opérations de castration en particulier ont permis de noter ce fait. ”

“ Chez tous, on cons-tata : Une forte tuberculose de l’épididyme et du tèsti-cule du même côté que le-canal déférent injecté ; de plus, la partie inférieure de ee canal déférent était le siège de lésions tuberculeuses, alors que la partie moyenne était cependant restée saine.
Gette série d’expériences montre donc, non seule-ment que le bacille tuberculeux peut cheminer de i’extrémité profonde du déférent vers l’épididyme, inais encore permet de faire remarquer quelque chose de comparable aux lésions tuberculeüses en « chape-let » que Tori observe sur les canaux déférents de rhomme. ”

“ II n’en est pas de même des cas où la glande prosta-tique est grosse, indurée dans sa plus grande partie et où les vésicules présentent augsi des ' bosselures et de l’induration dite en « suif ». A plus forte raison, le pronostic devient tout à fait grave quand les lésions prostatiques ont suppuré et se sont ouvertes, soit dans l’ùrèthre, soit dans le rectum, soit au perinée. ”

“ Si la suppression d’un foyer soulage suffisamment rorganisme malade pour que oelui-ci puisse mieux se défehdre, nous obtiendrons la guérison des lésions profondes ; dans le cas contraire, celles-ci persiste-ront, leurs symptômes ainsi que les examens prati-qués par le chirurgien les révéleront. ”

“ BERGER. — Traitement de la tuberculose testiculaire. Bulletin de la Société de Chirurgie de Paris\, 12 avril 1899.
BEURNIER. — Castration pour testicule tuberculeux avec ablation d’une partie du canal déférent. Bulletin de la Société de Chirurgie de Paris, juin 1899.
BOHDANOWICZ. — Les injections modificatrices dans le traitement de la tuberculose épididymaire. Anna-les des maladies des organes génito-urinaires. An-née 1902, tome 20, p. 170. ”

“ Comme en médecine plus peut-être que partout ail-leurs, c’est l’accumulation de faits semblables qui en-traîne la conviction, pour chacun des points que nous voulons établirT nous citerons quëlques observations parmi celles qu’il nous a été permis de parcourir. ”

“ C’est ainsi qu’ils avan-cent : « Nous àvons, dans la genèse fréquente de^ lé-sions tuberculeuses épidididymaires, à la suite d’un traumatisme, un argument en faveur de la localisa-tion primitive limitée à l’épididyme' ; ce traumatipme local, qui localisera la tuberculose à l’épididyme ne peut faire naître qu’un accident local primitif et on ne voit pas pourquoi la prostate sérait prise en même temps » (1) * ”

“ On trouve la prostate quintuplée de vo-lume, et à l’incision on voit tju’eHe est toute entière trans-formée en,une masse caséeÜse, molle, qui, sur un point, 'a fini par perforer l’urèthre. Les vésicules séminales sont tuméfiées et tapissées dans toute leur étendue par des productions jaunâtres caséeuses. ”

“ Les canaux défé-rents sont épaissis et également altérés. Les épididymes sont tuméfiés et transformés en 2 masses caséeuses non ramollies qui envoient jusque dans la substance dü tes-ticule de petits prolongements sous forme de languettes partânt du corps d’Highmore, preuve de l’extension de la lésion de l’épididyme à la substance propre du testi-cule. '
Lancereaux ajoute que cette marche ne peut être regardée comme une exception, mais comme l’expres-sion d’une loi générale qu’il avait déjà signalée autre-fois dans son Atlas d’anatomie pathologique. ”

“ III. — Nous pensons après bien d’autres, du clan opposé au précédent, qu’il ne faut pas être aussi affir-matif ; même dans les cas de noyaux épididymaires paraissant très isolés on trouve très souvent une lésion de la prostate comme point de départ ancien ou récent de Vaffection.
IV. — En effet, dans beaucoup de cas où la tubercu-lose épididymaire paraît primitive le toucher rectal soigneusement pratiqué permet souVent de constater les lésions suspectes dans la prostate ”