Gilbert Serre

“ En résumé, il peut exister dans les veines des concrétions sanguines qu'on ne soupçonne même pas ou bien parce qu’elles ne donnent lieu à aucun symptôme, ou bien parce que les symptômes qu’elles provoquent ont une autre explication naturelle. Etant donnée la fréquence de ces faits, nous nous croyons autorisé à dire avec Virchow : « De l’existence d’un bouchon fibrineux siégeant dans l’artère pulmonaire, on est autorisé à conclure qu’on en retrouvera d’autres dans le système veineux ». ”

“ Au commencement de notre siècle on distingue les caillots ante et post mortem, mais en présence d’un cadavre dont le système circulatoire est barré dans les poumons par des caillots anciens et farci dans les veines périphériques par d’abondantes provisions de concrétions fibrineuses, l’idée ne vint pas de la possibilité d’une migration de ces derniers à travers le système veineux et le coeur droit. Les thrombus de l’artère pulmonaire sont déclarés autochtones et expliqués ou bien par des lésions d’artérite 1. ”

“ C’est seulement le 2 août 1845, dans une séance de l’Institut médico-chirurgical de Frédéric-Guillaume que Virchow expose pour la première fois la théorie de l’embolie. Il poursuit ses travaux pendant dix années consécutives et publie en 1856 ses Gesammelte Abhandlungeni volumineux ouvrage où l’on trouve, basée sur ses recherches cliniques et expérimentales cette catégorique affirmation : « La physiologie repousse avec force la possibilité d’une coagulation spontanée au sein des vaisseaux artériels et particulièrement dans l’artère pulmonaire. » ”

“ C’est même à cette période que le départ d’un corps migrateur sera le plus facile, puisque le caillot trop récent n’est que peu ou pas adhérent. Il est donc très probable que les accidents pulmonaires à début subit, précédant l’apparition d’une phlébite reconnaissent pour cause une embolie partie du caillot en voie de formation. C’est ce qui s’est passé dans nos observations III, IV et V, et si dans ces cas les embolies avaient été subitement mortelles, rien n’aurait fait soupçonner la présence de la thrombose des veines fémorales, devenue manifeste quelques jours plus tard seulement. ”

“ Mais, les grosses branches ne sont que rarement au voisinage des cavernes et c’est par un autre mécanisme qu’elles pourront être ulcérées : c’est par la fonte caséuse d’un ganglion tuberculeux du hile du poumon, fonte qui donnera naissance, à ce niveau, à une vaste caverne que pourront traverser les grosses divisions de l’artère pulmonaire. Ges faits se rencontrent surtout chez les enfants où « la tuberculose pulmonaire est ordinairement la continuation directe de celle des ganglions ». ”

“ Elle n’infirme en rien notre croyance ; le début remontant à huit jours, il est naturel que le caillot, irritant par le fait de sa présence l’endothélium vasculaire, ait déterminé sa chute d’abord, puis la prolifération de la couche sous-endothéliale. ”

“ Chez cette malade, les signes phlegmatia alba dolens furent pris pour une manifestation de la néphrite. En conséquence, on lui permet de se lever et il en résulte une embolie mortelle. Si, à l’autopsie, dominé par l’idée qu’il n’existait pas de phlébite, on n’avait pas ouvert les veines du membre inférieur, la thrombose de l’artère pulmonaire aurait été déclarée autochtone. ”

“ A côté de la valvule, d’où part ce caillot prolongé et cassé, se trouve l’autre valvule qui est située immédiatement au-dessous de 1 orifice de la veine crurale profonde, et qui contient, masquant 1 embouchure de cette veine, un caillot grisâtre, homogène, ressemblant a un petit oeuf aplati, siégeant dans le nid valvulaire et dépassant de plus de la moitié de sa hauteur le bord supérieur de la valvule qui la soutient ; il est libre de toute adhérence et il s’échappe de la valvule sous l’effort d’un simple filet d’eau. ”

“ Et d’abord, chez un tuberculeux dont les cavernes sont des foyers d’infection toujours en activité, le sang peut contenir des bacilles en circulation. Ce fait, qui a été mis en lumière pour la première fois par Gornil et Babes dans une note lue en 1883 à l’Académie de médecine, a été prouvé bien des fois depuis par la constatation de tubercules types sur la tunique interne des veines et sur l’endocarde. ”

“ III. Les concrétions sanguines du système veineux périphérique passent si fréquemment inaperçues pendant la vie qu’on ne sera autorisé à affirmer leur absence, à l’au - topsie de sujets morts de thrombose de l’artère pulmonaire, qu’après les avoir recherchées partout. ”

“ Nous retrouvons le prolongement, la suite du grand caillot cassé, à cheval sur l’éperon principal de la branche artérielle; le petit caillot cordiforme et libre, qui s’appuie sur le coude formé par le grand, provient, à n’en pa
douter, d’un des nids valvulaires libres maintenant, de la veine crurale. ”

“ La veine fémorale droite est saine, mais, la saphène interne du même côté présente, à 15 centimètres environ de son embouchure, un petit caillot fibrineux auquel fait suite un caillot cruorique qui remonte jusqu’à la fémorale. ”

“ La malade se plaint, dans tout son membre inférieur gauche, d’une vive douleur apparue la veille au soir. Elle siège plus spécialement sur le trajet de la veine fémorale ; son maximum est au milieu du pli de l’aine, au niveau de la veine crurale que l’on sent indurée. ”

“ Il est aisé maintenant d’interpréter les faits. Alors que la phlegmatia en était encore à sa période de prèoblitè-ration, au moment où la malade était violemment secouée par une quinte de toux, un volumineux fragment a été séparé du caillot de la crurale, puis, pris par le courant et emporté, comme c’est la règle, dans la branche droite de l’artère pulmonaire. Là, il s’est arrêté sur le premier éperon qu’il a rencontré, supprimant presque complètement le cours du sang dans ce vaisseau. C’est à ce moment que remonte le premier accès subit de dyspnée. ”

“ Mais, parce qu’on attribue à une lésion de la tunique vasculaire le rôle qui était autrefois dévolu uni-quemment à la stase, ce n’est pas une raison pour contester la loi de Lancereaux, elle est basée sur un trop grand nombre de faits, et nous en constatons tous les jours l’exactitude, cela prouve seulement que le système vasculaire sera le plus souvent lésé dans les 'points où le sang aura le plus de tendance à stagner. ”

“ La première altération que présente une artère située au voisinage d’une caverne porte sur la tunique interne; il s’ensuit une endartérite oblitérante progressive qui, tôt ou tard, amène la suppression de la cavité vasculaire. Gette oblitération des artères dans le poumon tuberculeux se fait presque toujours par le mécanisme de Vendartérite et non pas de la thrombose. ”

“ Une quinzaine de jours'après son entrée, la malade est prise, en se baissant pour aller à la garde-robe, d’un accès d’étouffement. Elle a à peine le temps de pousser quelques cris et succombe.
A Vautopsie. — Poumon droit tuberculeux au troisième degré dans une grande partie du lobe supérieur et rempli de granulations dans les deux autres lobes. A gauche, les lésions sont limitées au sommet.
En incisant les branches de l’artère pulmonaire gauche, on trouve dans la division du lobe inférieur, un caillot long de 3 centimètres, terminé à son extrémité cardiaque par une tête allongée. ”

“ Parvient-il à le franchir, la lenteur de la circulation dans les veines, surtout au niveau des nids valvulaires où la stase est presque complète, favorisera son dépôt, et il arrivera difficilement jusqu’au coeur droit. ”

“ L’artère une fois oblitérée, ses parois sont tubercu-lisées couche par couche et détruites les unes après les autres. Telle est la marche la plus habituelle de l’artérite tuberculeuse de voisinage ; mais, si la destruction des parois marche plus vite que l’endartérite oblitérante, il se produira un anévrisme par un mécanisme dont nous n’avons pas à nous occuper et jamais de thrombose. Percy
Kidd 1 a vu dans un cas de tuberculose aiguë 32 anévrysmes sur l’artère pulmonaire qui ne présentait en aucun point de caillot fibrineux. ”

“ Il est facile de constater que tout le côté droit du thorax est mat, principalement dans les régions supérieures. De haut en bas s’entendent du souffle caverneux avec gagouillement, puis des râles cavernuleux, puis de gros et nombreux râles sous-crépitants. A gauche, la matité est des plus nettes dans le tiers supérieur, et disparaît peu à peu dans les régions inférieures. La respiration, rude, prolongée, s’accompagne, dans la moitié supérieure, de râles ca= vernuleux, et, dans la moitié inférieure, elle n’est altérée que par des râles sous-crépitants fins, disséminés. ”

“ A 2 heures de l’après-midi éclate subitement un très violent paroxysme de la dyspnée ; la malade s’affaise,la cyanose augmente et la mort survient après une heure de lutte.
Autopsie le 15 février, à 8 heures du matin. — La veine fémorale gauche est oblitérée, dans toute son étendue, par un caillot ne dépassant pas, en haut, l’arcade de Fallope et s’éten-
dant, en bas, dans les veines tibiale et péronière. ”

“ Rarement l’obstacle est assez grand, mais en deçà du caillot se trouvent réalisées les conditions qui favorisent la coagulation a tergo et bientôt la circulation pulmonaire est compromise, puis devient impossible. ”

“ I) , en même temps que de nombreuses concrétions barrant au sang les voies de l’hématose, des thrombus pariétaux dans les veines du membre inférieur, non encore oblitérants et n’ayant par conséquent pas produit pendant la vie les deux signes principaux de la phlegmatia alba dolens : l’oedème et la douleur. Des faits analogues avaient été publiés par Virchow (1856) , Charcot et Bail (1858) et Moxon (1870) . ”

“ Ainsi un léger oedème périmalléolaire sur un cancéreux ou un tuberculeux avancé sera bien plutôt mis sur le compte de la cachexie, alors qu’il peut très bien être le fait d’une coagulation intï’a-veineuse (obs. II) .
Chez les albuminuriques, un oedème des jambes dû a une 'phlegmatia sera plutôt considéré comme le fait de la néphrite, surtout s’il y a en même temps de l’oedème de la face. ”

“ « Dans la 'phlegmatia cachectique, ou il y a endo'phlébite et il y a caillot, ou il n y a pas cCendophlébite et la veine est libre. » Il est légitime de faire, à l’artère pulmonaire, l’application de ce principe et, par conséquent, il ne sera permis de songer à une thrombose autochtone de ce vaisseau que quand il présentera une lésion de sa tunique interne. ”

“ Le coeur pèse 380 grammes avec ses caillots. Le ventricule rZrozïest rempli par un gros caillot agonique fibrineux dans les parties superficielles, cruorique dans les parties déclives, envoyant dans l’artère pulmonaire un caillot franchement cruorique, déprimé au niveau des valvules sygmoïdes. On rencontre vers la pointe de petits caillots globuleux, adhérents, légèrement ramollis au centre. \Joreillette droite contient aussi un gros caillot fibrino-cruorique se continuant avec celui du ventricule par un point rétréci au niveau de la tricuspide. ”

“ L’examen des autres organes révèle leur intégrité parfaite ; les urines sont normales ; le malade ne se 'plaint d'aucune douleur dans les membres, et, chose remarquable, malgré son grand affaiblissement et son état cachectique, il ne présente pas, au pourtour des malléoles, la plus petite trace d'oedème. ”