Forceps obstétrical

“ Chamberlen, qui passe pour l'inventeur du forceps, n'hésita pas à accepter le défi de Mauriceau, de délivrer une femme à bassin fort rétréci, au moyen de son instrument, faible et imparfait comme il était. Au fur et à mesure des progrès de la science, la question s'est de mieux en mieux définie. La difficulté de l'accouchement tenant à l'étroitesse du détroit supérieur, et le problème étant d'extraire un enfant vivant arrêté au détroit, il est évident qu'un forceps court à une seule courbure devait échouer. ”

“ Lorsqu'il y a contracture, la résistance à l'accouchement semble plus grande encore. On a vu que chez la femme de l'hôpital Saint-Antoine on avait dû administrer le chloroforme et terminer l'accouchement par une application du forceps. ”

“ Si cette manoeuvre réussit et si le muscle utérin n'est pas trop fatigué, on laisse l'accouchement se terminer spontanément; si l'utérus ne se contracte plus suffisamment, une simple application de forceps permet, d'extraire le foetus. ”

“ On y remédie par l'accouchement pratiqué le plus vite possible à l'aide du forceps. Les crises convulsives spasmes, convulsions, éclampsie, nécessitent l'emploi du chloroforme et l'accouchement artificiel. Les ruptures de l'utérus ou de la vessie, les hémorrhagies des parties génitales, l'inversion de la matrice, etc., nécessitent aussi presque toujours l'accouchement forcé. La seule règle générale que l'on puisse donner est de toujours s'assurer par l'auscultation du fœtus de son degré de viabilité que l'on reconnaît par l'énergie et la fréquence des battements du cœur. ”

“ A moins que l'enfant ne soit très-petit, et qu'on n'aide en temps utile, la tête peut être retenue au détroit supérieur assez longtemps pour qu'il succombe. C'est le cas de provoquer le travail par l'introduction d'une bougie le soir ; le lendemain on accélérera l'accouchement en rompant les membranes, en dilatant le col, en appliquant le forceps, ou en faisant la version ”

“ La tète du foetus fortement comprimée s'engorge de toutes parts, les vaisseaux se rompent, le cerveau devient le siège d'un foyer sanguin, et la mort peut avoir lieu par apoplexie. L'opérateur doit, avant que cet accident se produise, appliquer le forceps. Si l'enfant était mort avant le travail ou pendant le travail, on pourrait se servir du perce-crâne pour diminuer le volume de la tête, et terminer l'accouchement comme nous le dirons plus loin. ”

“ L'ergot est un grand, un dangereux excitateur de la force utérine ; par sa surstimulation, il a souvent amené des ruptures de l'utérus. Nous avons besoin d'un agent doué de l'effet opposé, qui soumette et supprime la contraction utérine. Un agent digne de confiance sous ce rapport étendrait — et, ajouté à ceux que nous possédons pour presser l'accouchement, le dilatateur utérin, le forceps, la version, l'ergot,—compléterait notre empire sur la marche de la grossesse et de l'accouchement. ”

“ Pendant la grossesse, il favorise les mouvements du fœtus, le préserve des chocs extérieurs, met son cordon ombilical à l'abri de toute compression. Pendant le travail, il maintient le fonctionnement régulier de la circulation fœtoplacentaire, lubrifie le canal vaginal et facilite toutes les manœuvres obstétricales. Cela est si vrai, sous ce dernier point de vue, que lorsque la poche des eaux est rompue depuis plusieurs heures, la matrice est revenue parfois tellement sur elle-
même qu'il est impossible d'appliquer le forceps ou de pratiquer la version pour extraire l'enfant. ”

“ Que le défaut de longueur du cordon ombilical occasionne presque toujours, nonseulement le décollement du placenta, et par suite, l'hémorragie, mais encore le renversement de l'utérus, accident presque toujours mortel pour la femme, par l'obscurité des signes qui pourraient nous le faire connaître. Si cependant on est assez heureux pour s'en assurer ou pour le soupçonner, l'on doit, pour sauver la mère, terminer l'accouchement par les pieds, ou au moyen du forceps, si la tête est déjà trop avancée. ”

“ Pour sa part, le Dr Auvard l'applique presque toujours, et toutes les fois qu'il le peut, sous chloroforme, non pour éviter à la parturientc les souffrances du forceps, qui seraient peu de choses, mais celles de l'accouchement lui-même, douleurs d'autant plus
aiguës et pénibles en pareil cas, que, sous l'action du forceps, la sortie de l'enfant se fait rapidement, et qu'en quelques minutes la femme doit subir toute la douleur, qui, dans les conditions normales, se répartit, avec intermittences, sur une longueur de temps beaucoup plus considérable. ”

“ On ne peut donner des règles de traitement général, l’indication dépendra de l’examen approfondi du bassin. Dans quelques-uns, on pourra avoir recours avec succès à l’accouchement prématuré si on voit la malade à temps, d’autres sont justiciables du forceps. D’autres, enfin, sont complètement infranchissables et nécessitent une opération césarienne ou une embryotomie ; même quand le foetus est mort, il ne pourrait passer.
Dans quinze accouchements, on a employé le forceps quatre fois, on a fait l’embryotomie ou la craniotomie cinq fois, on a eu recours à l’opération césarienne trois fois. ”

“ Presque toutes les femmes, nous dirions volontiers toutes les femmes qui ont un prolapsus, ont eu autrefois un ou plusieurs accouchements laborieux, au cours duquel elles ont été déchirées. Le simple passage de la tête suffit à produire chez les primipares mal soignées une déchirure : à plus fortes raisons, les accouchements difficiles et laborieux, ceux qui exposent à des manoeuvres complexes, qui sont accompagnés d'application de forceps sont-ils particulièrement néfastes pour la solidité du périnée. ”

“ Mais, si l'énergie contractile de l'utérus est insuffisante, il faudra employer le long forceps, et, dans ce cas, le décubitus dorsal aidera beaucoup à la délivrance ; car, si la patiente reste sur le côté, l'utérus se dirige non-seulement en avant, mais vers la partie déclive, ce qui augmente encore l'obstacle à l'accouchement. ”

“ Curtis fait remarquer que l'accouchement est souvent long, dans ces cas, et qu'il est fréquemment compliqué d'hémorrhagie. La prolongation du travail, selon lui, est due à l'absence de développement complet du crâne ; l'utérus presse sur le corps foetal, qui se ploie, et la nuque se présente. Curtis a toujours dû terminer ces sortes d'accouchements avec le forceps, qu'il regarde comme nécessaire dans tous les cas de ce genre, à moins que l'on ne puisse faire la version. Un foetus acéphale agit comme un foetus mort, dans le retard qu'il apporte au travail. ”

“ Il est naturel de penser néanmoins qu'elle se trouve souvent dans une compression du cordon ou du placenta, qui n'est révélée à l'accoucheur que par l'écoulement d'une certaine quantité de méconium ; encore cette circonstance manque-t-elle souvent, par suite de la disposition des parties. L'auscultation donnera l'éveil et indiquera la nécessité d'une application du forceps, qu'on devra préférer à l'emploi du seigle ergoté, dont l'action ne pourrait qu'ajouter à la gravité de l'état qui menace la vie de l'enfant. ”

“ La plupart des auteurs décrivent l'application du forceps sur la tète dernière, — c'est-à-dire quand, dans un accouchement par le siége, la tête est retenue après la sortie du tronc. La compression possible du cordon rend cette position périlleuse pour l'enfant, il faut hâter la délivrance, pour le sauver de l'asphyxie. Comment pourrons-nous concilier la promptitude avec l'emploi de peu de force? Il est du plus grand intérêt de savoir combien de temps un foetus peut vivre sans la respiration placentaire, avant l'établissement de la respiration aérienne ”

“ L’engagement profond d’une deuxième tête peut, après la sortie de la première, empêcher l’extraction eomplète du foetus. En ce cas, on fèra un forceps sur la deuxième tête’, ou bien, si le premier enfant est mort, on pratiquera sa détroncation avec des ciseaux, puis l’extraction du deuxième foetus à l’aide du forceps ; on termine par l’extraction du tronc du foetus décapité. ”

“ La pensée que l'enfant est probablement en vie et que, si nous agissons adroitement, nous l'amènerons vivant, doit nous suffire pour rejeter les crochets et le forceps, qui, selon toute probabilité, le tueront, ou causeront sa mort, en retardant, par leur impuissance, la terminaison de l'accouchement, ou du moins pourront blesser sérieusement le foetus. ”

“ Toutes les fois qu'on peut articuler sans y mettre de la force, on peut raisonnablement penser à essayer le forceps, et il faut en faire la tentative, avant de recourir à la version ou à la perforation. ”

“ Si nous nous sommes parfaitement assurés que l'enfant ne peut venir, ni spontanément, ni avec l'aide du forceps, ni par la version, c'est notre devoir d'adopter immédiatement le meilleur moyen pour sauver la mère. Il n'y a aucune nécessité à attendre que le travail soit très-avancé ; il faut attendre peu, après la rupture des membranes, et, il est dans la majorité des cas, inutile d'attendre la dilatation complète, qui, par suite du rétrécissement, sera lente et imparfaite ; car la tête, arrêtée par deux de ses points au-dessus du détroit abdominal, ne peut porter sur
l'orifice. ”

“ L'auteur rapporte deux cas où « une application de forceps fut nécessaire pour mettre fin à l'action nuisible des efforts de la femme », un troisième cas « où l'accoucheur engagea la femme à
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suspendre ses efforts et l'utérus suffit seul à expulser le produit de conception » et un quatrième où lui-même « obtint un succès en employant un drap placé en cravate sur l'abdomen pour soutenir l'utérus par sa face antérieure. » ”

“ En un mot, pour résumer mon opinion sur l'intervention chirurgicale dans l'éclampsie, je dirai : Toutes les fois que le col sera dilaté ou suffisamment dilatable pour permettre l'extraction du fœtus, celui-ci étant vivant, il faut intervenir par le forceps ou la version ; toutes les fois que la tête sera descendue dans l'excavation, le ^col étant dilaté, que l'enfant soit mort ou vivant, il faudra en faire l'extraction par le forceps, soit dans l'intérêt de la mère, soit dans l'intérêt de l'enfant ”

“ Contre les crampes dans les membres, on donnera le chloroforme qui ralentit le travail, et si les douleurs sont extrêmement vives, on achèvera l'accouchement par la rupture des membranes et le forceps quand la tète sera engagée dans le petit bassin. L'utérus étant faible et ne se contractant pas, on huilera le col de l'utérus, on pressera sur le ventre, on fera lever la mère et on la fera marcher; si l'on a affaire à une multipare, on recourra d'emblée au seigle ergoté, on appliquera au besoin le forceps. ”

“ C'est ce qui arrive surtout lorsque la péritonite vient compliquer un cancer. La conduite à suivre est la suivante ; si l'utérus se contracte bien, si le rétrécissement n'est pas assez prononcé pour empêcher le passage de la tète, si le cordon ne procide pas, laissez la nature faire son
ouvrage ; surveillez-la simplement. Mais, si la tête est retardée, ou si le cordon se présente, il faut intervenir. Il y a deux alternatives : vous pouvez d'abord essayer le forceps ; mais, si le diamètre conjugué est réduit à 76 millimètres ou à moins, la version est le vrai moyen d'accélérer l'accouchement. ”

“ NICOLAS Puzos (1686-1753) est le premier à avoir bien insisté sur ce fait, que dans l'accouchement c'est la matrice qui est active et non le fœtus ; la preuve c'est que l'on voit des femmes expulser un fœtus mort. Il insiste aussi sur l'importance du toucher pour le diagnostic de la grossesse à partir du troisième mois seulement. Il est très partisan du forceps, une espèce de tenette, qui facilite la sortie d'un enfant vivant sans blesser la mère. ”

“ Après cet aveu, que repousseront sans doute les anciens praticiens, et que les jeunes pourront bien traiter de concession gratuite, je me demanderai si dans les cas d'accouchemens retardés par l'épuisement ou la suspension des forces expulsives, lorsque la tête parvenue dans l'excavation ne peut s'engager dans le détroit inférieur, et lorsque surtout elle se présente à la vulve, il y a. plus de danger à recourir à l'application du forceps qu'à exciter les forces par des moyens thérapeutiques, si souvent dangereux. ”

“ Nous concluerons dans les mêmes termes que Fochier : le forceps, qui amène une dilatation du col utérin extrêmement lente, qui nécessite des tractions prolongées et continues pour jouer un rôle hémostatique efficace, et qui peut déchirer les voies génitales, si le col n’est pas entièrement dilaté, n’aura que des indications très limitées, au cas d’insertion vicieuse du placenta. Il pourra néanmoins, dans certains cas, être utile sur la tête première, ou, après version, sur la tête dernière : ce sera à l’accoucheur à en juger. ”

“ Enfin, quand l'instrument est appliqué entre la tête et les parois de l'utérus et du bassin, on imprime au manche de l'instrument un mouvement en sens opposé de celui qu'on veut faire éprouver à la cuillère, à droite si on veut forcer la tête à se porter à gauche, etc.
B. Application du forceps.
Le forceps est le plus généralement usité des instruments dont nous parlons. Or, la sage-femme est un aide trop important de l'accoucheur dans son emploi pour n'en pas connaître le mécanisme et la manoeuvre. ”

“ Je ne suis pas de cet avis ; et je ne crois pas qu'aucun accoucheur ayant une grande habitude du long forceps trouve utile de changer d'instrument pendant un accouchement ; car le long forceps s adapte à la courbure du bassin, dans toute la longueur de ce canal, mieux que le petit forceps. Si le long forceps peut conduire la tête depuis le détroit supérieur jusqu'au dégagement, comme le tout contient la partie, il est l'instrument propre à saisir la tête en un point quelconque, au-dessous du détroit supérieur. ”

“ PASSAGE DE LA TÈTE DANS UN DASSIN RÉTRÉCI 137
femmes primipares chez lesquelles aucune application de forceps n'avait été tentée. - Chez les deux autres femmes, on avait déjà, dans des accouchements antérieurs, obtenu des enfants vivants avec le forceps; ces observations ne sont donc pas concluantes. - Trois autres sont des insuccès, les enfants sont nés morts; l'un avait un enfoncement considérable du crâne avec fracture des os; l'autre avait une rupture de la colonne vertébrale. ”