Alphonse Coron

“ Rousset et Dunal ont ainsi reconnu une grossesse triple pendant la gestation. Mais il faut établir l’indépendancë des trois foyers ; l’absence d’isochronisme entre ces foyers est malaisée à définir ; un même foetus peut donner deux foyers distincts. Un bon signe est la différence de rythme du coeur des foetus, et encore faut-il se souvenir que le rythme du coeur foetal varie d’un moment à 1 autre, suivant l’état de contraction de l’utérus ”

“ La disposition réciproque dès oeufs a elle-même son importance ; un oeuf placé derrière les autres est totalement inaccessible ; mais cette disposition est rare, la colonne vertébrale de la mère enipêchant par sa saillie la position d’un foetus sur la ligne médiane, derrière les deux autres. ”

“ L’histoire de la grossesse triple est toute moderne. Les premiers documents sur ce sujet furent réunis par Dunal en 1860, puis par Puech en 1878. Ge n’est qu’à ce moment qu’elle acquit droit de cité dans les traités classiques, où étaient confondues auparavant, dans une seule et meme description, les grossesses Iriples et les grossesses doubles : celles-ci, à cause de leuf plus grande fréquence, ayant fixé d’une façon presque exclusive Tattention des auteurs. ”

“ Nous avons remarqué rexistence, à la surface de rutérus, d’un sillon large et assez profond, qui cor-respond à la loge amniotique vide de renfant qui vient de sortir. L’utérus, dans la grossesse triple, est, en effet, divisé en troiss loges, chaque foetus ayant son amnios ; qu’ùne de ces loges se vide, la portion correspondante de l’utérus s’affaisse, du moins tant qu’il n’y a pas de contractions, ce qui se traduit par un sillon à la surface de l’organe. Ge petit signe peut avoir quelque valeur. ”

“ L’hérédité gémellaire elle-même existe et il n’est pas rare de trouver des jumeaux dans les antécédents des femmes qui nous occupent.
Diagnostic de la grossesse triple
Le diagnostic de la gros^esse triple est rarement établi, voilà le fait qui découle des observations publiées. Dans le plus grand nombre des cas, il n’a été porté qu’après la naissance du premier enfant, ou seulement pendant rexpulsion du second, ou même après l’expulsion de celui-ci. Ge diagnostic est certainement difficile : il n’est pas impossible. La grossesse trigémellaire est une exception ”

“ Hôrmis le cas où un placenta accompagne la sortie du premier ou du deuxième jumeau, on ne procédera à la délivrance, en s’aidant à la fois de l’expression utérine ou de traction sur un seul cordon, qu’après la sortie du dei'nier foetus | il est sage, en effet, de s’abstcnir de tirer sur les cordons, car on ne sait lequel répond au placenta décollé le premier et se ti’ouvànt le plus bas situé dans l’utérus. On attendra donc que la maSse placentaire soit descendue en totalité ou en grande partie tout aumoins dans le vagin. ”

“ Les causes de raccouchement prématuré sont nom-breuses : distension trop grande de l’utérus, hydram-nios fréquent d’un ou de deux oeufs, troubles respiratoires et circulatoires intenses par compres-sion, intoxication maternelle. II faut également tenir compte de la mort d’un ou de deux foetus, bien que eette mort ne détermine pas fatalement rinterruption de la grossesse. ”

“ II permet de sentir des parties foetales, de les faire ballotter. Combiné au palper, il rendra de grands services en permettant dë faire ballotter isolément un foetus sans entraîner les deux autres. Pendant le travail, ii devient un moyen d’exploration de premier ordre : après l’expulsion du premier foetus, il peut faire reconnaître une double poche des eaux, comme dans un cas de Puech, ou bien encore des parties foetales appartenant à des foetus différents. II permet
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enfin de découvrir le troisième foetus, ignoré parfois jusqu’après l’expulsion des deux premiers ”

“ S’il devient nécessaire de réduire le volume d’un foetus, on fera subir l’opé-ration mutilatrice à renfant le plus compromis, le premier ordinairement, ou à l’enfant ayant déjà succombé.
II est difficile de donner pour tous les cas des règles précises ; nous nous contenterons d’indiquer, d’après Puech, la conduite à suivre dans les cas de dystocie les moins rares.
i° Deux têtes se présentent ensemble : il faut repousser la moins engagée ; en cas d’échec, tenter tout d’abord un forceps sur la tête la plus engagée ; si le forceps échoue, on pratiquera la basiotripsie suf cette tête. ”

“ Diagnostic de gémellaire.
Les foetus se présentent :
A : en occipito-sacrée ; expulsion spontanée ;
B : siège décomplété,; expulsion spontanée ; mort-né ;
1 G : se.présente par le sommet ; mais l’utérus fatigué ne se contracte plus ; l’enfant donne des signes de souffrance ; on tente une version qui amène un enfant en état de mort apparente : il est ranimé.
Délivrance artificielle immédiate.
Suites de couches normales.-
Les enfants : A pèse 1.750 gr. ”

“ Gependant, dans la grande majorité des cas, la femnie se tire sans encombre d’une grossesse triple et, grâce à rintervention de Faccoucheur, le pronos-tic devient aussi bon que celui de la grossesse simple.
§ II. — Le pronostic foetal
Les différents auteurs, le croient particulièrement défavorable. Ils en donnent pour cause le grand nombre de naissances avant terme et le peu de viabi-lité des foetus gui en résulte ; la fréquence des mau-yaises présentations explique la proportion élevée des mort-nés ; enoutre la mortalité foetale est consi-dérablë pendant la premièfe année. ”

“ On rompt la poche des eaux, le bras procident vient à la vulve, la version est pratiqüée ; malgré la brièveté absolue du cordon, la sortie s’effectue sans difficultë. G’est une fille, pesant 2.000 grammes. Ligature du bout fcetal du cordon.
La malade semble. soulagée ; néanmoins, l’utérus est encore volumineux, laissant pressentir un gros placenta. II est 3 h. 30 du matin.
A 4 heures, la délivranee. ne venant pas, on fait un nouveau palper qui laisse pressentir l’existence d’un troi-
sième enfant, dont la présentation, un sommet, est déjà dans rexcavation pelvienne. ”

“ Lorsqu’il existe trois oeufs, on peut trouver trois placentas séparés ou bien un placenta distinct et deux placentas réunis. Chacune des trois poches renfermant les foetus est constituée par un chorion et un amnios.
Lorsqu’on a affâire à deux oeufs, 11 y a deux pla-centas ou une masse placentaire uniqüe ; Fun des foetus est contenu dans une loge formée par un chorion et un amnios ; les deux autres, enveloppés dans le même chorion, ont. tantôt chacun leur amnios, tantôt et beaucoup plus rarement un amnios commun.
Lorsque les jumeaux proviennent d’un oeuf uni-que, il n’y a qu’un seul placenta ”

“ Ge sont des prématurés et souvent des débiles. Youés autre-fois à la mort, ils survivent actuellement, dans une pioportion importante, sans qu’aucune infériorité ne vienne, plus tard, les différencier des enfants normaux. ”

“ Dès qu’un foetus est né, on s’assurera par le doigt ou la main de la présentation du suivant, de l’état de son cordon, procident ou non. Tout étant reconnu normal, la présentation suivante bonne, on section-nera le cordon de l’enfant qui vient de riaître entre deüx ligatures, afin d’éyiter rhémorragie dangereuse pour le ou les foetus qui restent, au cas dù il existerait des anastomoses vasculaires entrè les placentas. ”

“ L’interven tion sera, selon les cas, une extraction par le forceps ou une vërsion par manoeuvres internes.
La deuxième poche des eaux est intacte, tout est normal, que faire P Hâter l’expulsion par crainte que le placenta venant à se dëcoller prématurément le foetus ne vienne à succomber, pu laisser reposer rutérus fatigué et attendre le révèil des contractions ? Les observations relalent des temps très variables entre la sortie de deux foetus. Boquel cite un cas où
trois heures s’écoulèrent ”

“ Puis ce sont ies difficultés de ralimentation : l’insuffisance gastro-intestinale est une des caractéristiques de fenfant prématurë ; elle permet de comprendre la gravité des troubles digeslifs cliez ces êtres chétifs et 1 absolue necessité pour eux de l’allaitement au sein. Signa-lons enfîn les dangers d’infection beaucoup plus grands chez le prématuré que chez l’enfant à terme. ”

“ Dans les observatiôns que nous publions, on ne relève que deux cas de mort maternelle : l’un par infection grave a\ec péritonite suraiguë, au cours d’un avortement a trois mois et demi, cause de mort à laquelle le déve-loppement de trois foetus in utero est probablement bien étranger ”

“ La présentation du siège n’est pas une indication à la version par manoeuvres externes, et à moins que Textrémité céphalique d’un foetus ait tendance à glis-ser dans une fosse iliaque, il n’y a pas lieu d’inter-venir. Dans ce dernier cas, il faudrait pratiquer la réduction de la présentation par manoeuvres exter-nes. (Puech)
§ II. — Pendant le travail
L’expulsion successive des foetus sera abandonnée . a la nature. Le rôle de racGOuclieur consiste à sur-veiller attentiveinent le travail, afin de reconnaître et d’élôigner tout ce qui pourrâit én troubler le coürs normal. ”

“ I. — La grossesse triple ne peut plus être consi-dérée comme un fait rare ; il en existe de nombreuses observations, qui permettent de bien connaître son histoire clinique.
II. — L’évolution de la grossesse triple diffère peu de cclle de la grossesse normale.
III. — L’accouchement prématuré ’est la règle générale ; il a lieu entre sept et huit mois. L’avorte-rnent est rare. ”

“ Une alimen-tation bien réglée, une bonne hygiène, lui permet-tront de franchir la dangereuse période dés premiers ïnois ; plus tard son développement physique et intellectuel ne ditférera en rien de celui d’un enfant normal. ”

“ Si ces manoeuvres ne réus-sissent pas, si rextraction par les pieds ou le forceps auxquels on s’adressera suivant le mode de présen-tation échouent de même, on pratiquera l’embryo-tomie. Souvent le ou îes foetus sont partiellement dégagés et les parties à sectionner se trouvent au dehors. ”

“ Cet avenir nouveau ouvert à renfant prématuré . par les progrès de la science dans l’art de la puéri-culture, justifie pleinement Fintérêt plus‘grand que 1 on porte à la grossçsse trigémellaire. II ne s’agii plus, en effet, de constater seulement ce qu’on a appelé un « cas pàthologiquç rare », il faut en tirer tout le parti possible, c’est-à-dirè assurer aux enfants qui en naissent une existence à laquelle ils ont droit. ”

“ Après, comme pendant la délivrance, on se tiendra en garde côntre les hémorragies extrêmement fré-quentes. Enfin il est de bonne pratique, après la déli-vrance ti'igémellaire, de donner une injection intra-utérine chàude.
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§ IV. Dystocie spéciale
11 faut ne pas perdré de vue le principe général de tout accouchement : sauvegarder, avant tout, les jours dé la mère. On s’efforcera ensuite de sauver.les
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foetus. ”

“ DUNAL. — Monlpellier médical, 1860.
FLETSCHER. — Annales de gynécologie, 1875.
FIEUX. — Revue mensuelle de gyn., obsl. et pédiatrie. Bordeaux, 1901.
'.GuiHAL.^f’i Thèse de Paris, 1900-01.
: -- 70 —
HERGOTT. Annales de gynécologie, 1882.
HIRIGOYEN. — Th'ese de Paris, 1879.
JULLIEN. ^ Thèse de Pdris, 1896-97.
LABORDE. — Gazette médicale. Paris, 1902.
LEHMANN. — Revue d'obstétrique et de gynécologie, 1886. MAYGNER ET DEMELIN. — Archives de tocologie, 1902. MOERLOSE. — Journal d'accouchement. Liège, 1902. Moussous. — Archives de tocologie, 1875. ”

“ Accouchement à sept mois et demi.
Les enfants : A filie, pèse 1.600 gr.
B fille, 1.740 gr.
G fille, — 1.750 gr.
Les deux premiers enfants sont mis en couveuse et au lait d’ânesse. ' ^ i • . :r
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Au bout d’un mois, symptômes de gastro-entérite grave. Mis au sein, ils se relèvent rapidement. G, élevée au sein, meurt de broncho-pneumonie. ”