Lucien Chirat

“ Lorsque le foetus est un peu plus gros, il sera facile de l’extraire, une fois la dilatation poussée assez loin pour permettre d’introduire deux doigts. Si on ne peut introduire que l'index, on fait un toucher intra-utérin, on explore la cavité utérine et, après avoir constaté la position, le volume, la disposition de l’embryon, on retire son index et on va chercher à coup sûr avec une pince l’embryon qu’on vient de toucher. ”

“ Cette fois-ci, lorsqu’il s’agit d’extraire un placenta, nous serons plus éclectique et nous discuterons les cas.
Voici comment M. Pollosson pose la question de la délivrance post-abortive :
Tout à fait au début d’une grossesse, lorsque l’utérus est encore petit, que ses parois sont fermes et résistantes, que le col est dur et peu dilatable, la curette fait mieux; elle explore très suffisamment toute la surface interne;
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elle la débarrasse très bien et elle exige moins de dilatation du col. Le doigt, dans une si petite cavité, la remplit tout entière et ne peut manoeuvrer à l’aise. ”

“ C’est par exemple le cas où un médecin est appelé dans un lieu éloigné, à la campagne. Il ne peut rester que quelques heures auprès de la malade. Ira-t-il dans ces conditions placer une sonde à demeure ou perforer les membranes, puis s’en aller en confiant à la nature la suite de l’opération ? Il nous semble qu’il partira l’esprit plus tranquille lorsqu il saura son utérus complètement et aseptiquement évacué a 1 abri de f infection et de l’hémorragie.
Il en serait de même pour le cas où un chirurgien de
grande ville serait appelé à distance par un confrère qui lui confierait l’intervention. ”

“ Aussi dans plusieurs cas, le chirurgien a-t-il attaqué l’oeuf (une fois la dilatation faite) avec des pinces (observations I et VI) .
Dans un cas enfin, l’opérateur a extrait l’oeuf avec le doigt réservant la curette pour l’extraction du placenta. C’est cette manière de faire que nous croyons la plus judicieuse et c’est là la technique à adopter ; c’est du
reste un acheminement vers le procédé que nous pensons proposer. ”

“ La dilatation extemporanée, rapide du col utérin par des dilatateurs coniques à surface lisse, suivie de curetage est bien préférable aux méthodes lentes qui consistent à provoquer l’avortement par l’introduction dans le col de laminaires, éponges préparées, tampons de gaze aseptique, etc. La dilatation lente par des substances organiques produit plus de lésions que la dilatation rapide par les dilatateurs métalliques. La présence prolongée de corps étrangers dans le col expose à l’infection. ”

“ Le danger, pour être moins grand, n’en existe pas moins pendant les premiers mois de la grossesse. Piche-vin rapporte les cas de Fleichmann et d’Ortmann dans lesquels la perforation s’est produite à la suite d’un curetage fait pour une fausse couche de trois mois -, et le cas d’Alberti où la grossesse datait de quelques jours seulement.
Nous croyons donc la méthode de Puech passible de ces deux reproches : d’être dans certains cas infidèle et dans beaucoup d’autres cas dangereuse. ”

“ Une fois que le cri utérin est obtenu partout et que toute surface semble nette, on passe à la curette grand modèle, qui est à des dimensions à peu près doubles de la première, et au moyen de cette curette, on attire au dehors tous les débris et on parcourt encore une fois systématiquement toute la surface interne de l’utérus. ”

“ De plus,la dilatation à obtenir ne devra pas être proportionnelle au volume du foetus, puisque le foetus et le placenta peuvent être morcelés. Ceci est vrai surtout dans les quatre premiers mois. Dans les cinquième et sixième mois, lorsqu’il s’agit d’un foetus déjà gros et surtout résistant, difficile à morceler, nous croyons qu’il y a avantage à ne pas le morceler. Dans ce cas, on jugera si le col est
facilement dilatable jusqu’aux dimensions voulues, et on extraira le foetus entier après voir obtenu la dilatation suffisante. ”

“ Pour les cas qui nous occupent, avec un utérus gravide, cette durée d’une heure est un maximum; dans certains cas où le col est ramolli, la dilatation suffisante s’obtient souvent en cinq ou dix minutes. Même dans les cas où le col n’est pas ramolli en apparence ; on arrive à la dilatation suffisante en un temps relativement très court.
Rappelons en deux mots comment on procède :
Après avoir saisi la lèvre antérieure du col de l’utérus avec une pince tire-col, on abaisse légèrement Tutérus et on confie la pince à un aide qui la tient relevée en avant et en haut. ”

“ Lorsque l’état de la patiente exige une intervention rapide, on peut brusquer l’opération et pratiquer l’évidement de la matrice, au moyen du curetage en une seule séance. On commence par dilater le col au moyen d’une tige de laminaire qu’on laisse pendant vingt-quatre heures, puis quand l’accès de la cavité utérine est ainsi facilité, on rompt les membranes et avec la curette tranchante on débarrasse l’utérus de l’oeuf et de sa muqueuse. ”

“ Au toucher le col est assez ouvert pour permettre l’introduction d’un doigt. L'index est d’abord introduit ; il arrive facilement sur le foetus et il trouve un pied ; on arrive alors sans trop de difficultés à introduire un deuxième doigt et entre les deux doigts on saisit le pied trouvé et on l’attire au dehors. On tire légèrement sur ce pied, mais comme le foetus est macéré et qu’on a peur qu’il ne se rompe, on cherche le deuxième pied avec l’index réintroduit. On l’attire au dehors, et on peut tirer avec plus de force sur les deux pieds réunis. ”

“ Ace moment on peut introduire l’index et l’on s’aperçoit que les membranes ont été refoulées, mais non déchirées et que l’oeuf est intact. On assouplit le col par des pressions latérales et l’on arrive à faire pénétrer deux doigts. A ce moment les membranes sont rompues par la pression des doigts, mais comme ceux-ci font obstacle à l’issue du liquide, l’oeuf ne se vide pas complètement, et l’on sent le foetus qui nage dans le liquide amniotique. Ce foetus est vivant ; il est facile de se rendre compte que son volume est trop grand pour le laisser passer par la dilatation obtenue. ”

“ On arrive ainsi facilement, avec les bougies d’Hegar, à introduire son index, mais cela n’est pas suffisant car avec un seul doigt plus ou moins emprisonné dans le col on ne peut pas faire grand’chose; il faut arriver à en mèttre deux et c’est ce passage d’un doigt à deux doigts qui est le point délicat dans la dilatation extemporanée du col.
On commencera par enfoncer son index le plus possible, ce doigt étant plus gros à la base qu’à la pointe; la dilatation sera d’autant plus grande qu’on l’enfoncera davantage. ”

“ Tout à coup, le 4 mars, c’est-à-dire huit jours après l’intervention, les vomissements recommencèrent plus intenses et plus fréquents encore qu’auparavant. Syncopes fréquentes. Accidents cérébraux, délire et agitation alternant avec les syncopes et les faiblesses. Enfin délire, mouvements convulsifs. Mort le 18 mars.
On sait que l’issue fatale est assez fréquente à la suite
des vomissements incoercibles, même alors que l’intervention obstétricale et l’interruption de la grossesse ont pu amener une amélioration temporaire. ”

“ Elle vient à la Charité parce qu’elle a eu chez elle, dans la nuit, une hémorragie très abondante et des douleurs expulsives. L’interne de garde qui la reçoit trouve le col fermé ; il juge que l’avortement n’est pas inévitable et il prescrit le traitement habituel. Sous l’influence du laudanum les douleurs cessent, mais les pertes continuent et on est obligé de recourir au tamponnement. ”

“ Nous avons vu dans un cas M. A. Pollosson se servir avec succès, pour avancer la dilatation d’un col rigide dans une grossesse à terme, du dilatateur à trois branches d’A. Paré. Il nous semble qu’il pourrait rendre le même service aux cinquième et sixième mois.
« Ges instruments ont tous du reste l’inconvénient de prendre leur point d’appui sur des points limités qui peuvent céder ou se déchirer sous l’effort. On ne saurait donc pousser très loin avec eux la dilatation et, seuls, ils ne sauraient suffire à produire un passage suffisant pour le doigt indicateur 1. » ”

“ Bientôt l’hémorragie reprend de plus belle et on est obligé de recourir de nouveau au tamponnement ; en le faisant un peu serré on provoque une légère déchirure de la muqueuse qui saigne abondamment. On met des pinces et on suture la muqueuse à la place qui saigne. Il devient dès lors très difficile de faire un tamponnement sérieux. Cette période d’hémorragies incessantes ne cédant que temporairement durait depuis une quinzaine de jours lorsque, dans la nuit du 11 au 12 octobre, la malade eut une perte plus abondante encore que les précédentes. ”

“ En outre, le ballon, pour être introduit, exige que le col soit déjà entr’ou-vert. On les emploiera donc dans le courant des troisième, quatrième, cinquième et sixième mois après avoir préalablement fait la route avec les numéros faibles des bougies d’Hégar. Ils auront l’avantage de ménager mieux le col et de produire une dilatation plus considérable que les Hegar de grosse dimension. Ils prépareront ainsi mieux la route lorsque le foetus est déjà un peu gros, mais ils demanderont plus de temps pour agir et ne pourront être employés que lorsqu’on aura un certain nombre d’heures devant soi. ”

“ Le cou de l’enfant est alors saisi et embrassé par l’index de l’opérateur et, en tirant du côté de l’orifice du col, on sépare par ce simple crochet digital la tête du tronc. La pince est alors réintroduite. Elle va saisir une jambe, et le tronc, déjà diminué, passe par la dilatation. La tête est plus difficile à extraire; elle ne peut pas passer par le col dilaté, étant donné surtout la place occupée par les doigts. Elle est difficilement saisie par la pince, car elle glisse sous la prise et fuit dans le liquide. ”

“ Une femme fait une fausse couche. On croit que le foetus est expulsé, mais on ne sait ce qu’il est devenu,
toutefois, comme le placenta reste dans l’utérus, on se met en devoir de l’extraire avec la curette. On pratiqne donc consciencieusement le curetage et on vide l’utérus qu’on lave et qu’on cautérise ensuite avec du perchlorure de fer. Or, le lendemain, à la grande surprise de l’opérateur, la femme expulse spontanément un foetus, long de 6 à? centimètres dont la curette avait séparé les jambes, mais qui était resté dans l’utérus malgré le curetage. ”

“ L’extraction en est des plus délicates ; elle recule sous le doigt qui ne peut parvenir à l’accrocher, l’expression de l’utérus ne suffit pas non plus à l’expulser au dehors.
On se décide alors à la morceler au moyen des doigts et d’une pince, elle franchit enfin l’orifice du col et tombe dans le vagin.
Il ne reste plus que le placenta qui est extrait sans difficulté.
Foetus et placenta dégagent une odeur fétide. On explore avec soin la cavité utérine qui est nettement dé-tergée et qui ne .garde aucun débris de cotylédons, ni de membranes. ”

“ La malade ne peut s’asseoir sur son lit sans prendre des éblouissements et des vertiges. Elle voit noir. Pouls 134, petit, filiforme, sans tension. Pas de T. Devant cet état grave, on discute la nécessité d’une intervention et on se décide à évacuer l’utérus. De plus, comme il est urgent d’intervenir et que la malade n’a plus de sang à perdre, on se propose d’employer le procédé chirurgical rapide.
Le col a son orifice externe entr’ouvert, mais l’orifice interne est absolument fermé. ”

“ En se réveillant, la malade se plaint de souffrir beaucoup, la sensation que provoque le ballon et la traction sont très pénibles.
Dans la soirée le ballon n’a pas bougé, la malade souffre beaucoup; elle est très agitée et on est obligé de recourir à la morphine. Dans la nuit, même état, nouvelle piqûre.
Le matin du 13, vers 8 heures, c’est-à-dire environ vingt heures après qu’on a mis le ballon, l’état de la malade devient inquiétant. Elle n’a pas perdu de sang et le ballon fait une excellente hémostase, mais elle est dans un état d’agitation extrême ”

“ Au toucher, le col est mou et entr’ouvert légèrement.
M. Laroyenne, en raison de la durée et de l’abondance des hémorragies, fait le diagnostic d’avortement et pense à un défaut d’involution uièviiiQ jpost jpartum, symptomatique d’un mauvais état général et, en raison des pertes abondantes de la malade, propose un curetage.
L’opération est pratiquée par lui-même. Le col est mou et l’introduction d’une curette est facile, sans dilatation préalable du col. Pendant cinq minutes, on promène dans la cavité utérine une curette tranchante de Sims sans ramener de fongosités. ”

“ Il passe alors au numéro suivant revenant au dilatateur précédent lorsqu'il éprouve une difficulté à l’introduction de la nouvelle bougie.
Pendant tout ce temps, l’aide qui tient la pince et abaisse le col oppose une résistance passive sans se laisser aller à tirer la pince pour aider l’opérateur.
Celui-ci, lorsqu’il éprouve quelque difficulté à péné- • trer, prend la pince des mains de l’aide afin de mieux calculer son effort. Il arrive que la pince qui tient le col lâche en faisant une déchirure. C’est en général un signe qu’on veut aller trop vite. ”

“ La Faculté de médecine de Lyon déclare que les opinions émises dans les Dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs tuteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation. ”