Louis-Jean-Baptiste-Victor Vuillermoz

“ II en est autrement quand le placenta est bas situé. En pareil cas, si le bord du placenta est trans-percé par la bougie, une hémorragie se produit dansla caduque inter-utéro-placentaire. Au sang qui s’écoule, il n’y a qu’un faible obstacle offert au niveau de la plaie qui saigne par la contre-pression des parois de l’oeuf contre la paroi utérine et le sang peut s’écouler. ”

“ Ces veines sont fatalement blessées et ouvertes par le passage de la sonde, mais celle-ci, en même temps qu’elle est un agent d’effraction est une sorte de tamponnement et par sa présence seule- fait une hémo-stase suffisante pour empêcher l’écôulement d’une notable quantité de sang. La preuve en est qu’un jet plus fort de sang accompagne parfois le retrait de la bougie.
On peut donc admettre qu’une bougie de Krause peut se creuser un passage sur la face utérine du pla-centa sans qu’il se produise une hémorragie. ”

“ Quant aux hémorragies graves venant du placenta, les exemples rapportés en sont peu nombreux. La méthode de Krause étant aveugle, il faut l’admettre, la possibilité d’un tel accident doit être toujours présente à l’esprit de Lopérateur. Guidée seulement au niveau du eol par les doigts, la bougie peut toujours, pendant son trajet intra-utérin, aller s’égarer vers le plaeenta dont on ignore la situation et j déterminer diverses lésions ; décollement étendu ou perforation, causes productrices de rhémorragie. ”

“ A Paris cependant, du moins actuellement, on a plutôt une tendance à utiliser les ballons de Champe-tier oul’écarteur de Tarnier, mais l’Ecole lyonnaise, à part quelques divergences (Plauchu) est restée fîdèle à la méthode de Krause utilisée déjà par Bouchacourt, Delore, Laroyenne, Fochier.
Elle n’est pas cependant plus qu’une autre exempte de tout danger. Parmi les accidents qui peuvent en être la conséquence, il est partout signalé l’infection, la rupture des memhranes et les hémorragies. Cesont ces hémorragies que nous voulons étudier. ”

“ Dans ce cas, il est certain que, durant son trajet sous-placentaire, la sonde rencontre des vaisseaux. Elle peut tout d’abord, à la périphérie, rencontrer le sinus circulaire, mais ceci n’est pas absolument fatal comme le prouve l’observation suivante de Bonnaire et Maury.
La malade est une multipare. Accouchement à terme avec allure dystocique en raison d’un rétréeissement du hassin.
L’enfant étant volumineux, on décide raccouchement à huit mois et demi • On introduit une bougie cylindrique et volumineuse. Pas une goutte de sang ne sort. ”

“ Lorsqu’on emploiera la méthode de Krause pour un accouchement prématuré artificiel, il faudra toujours avoir présente à l’esprit la possibilité d’une hémor-ragie, etle meilleur moven de l’éviter, c’est d’agir avec prudence. ”

“ II ne sort pas en bavant, mais, au eontraire, avec une. force telle qu’il vient inonder le tablier de l’opérateur ; la perte de sang 1 peut être évaluée à 3oo ou 35o grammes.
On retire immédiatement la bougie et rhémorragie diminue, mais cependant le sang continue à couler en bavant à la vulvé. Sans plus attendre, on fait alors un tamponne-ment vaginal serré. La malade est reportée dans son lit. Son état général est bon et l’hémorragie semble arrêtée.
Au moment de l’introduction de la sonde, il n’y a pas eu de douleur provoquée auniveau de l’utérus. ”

“ Dans les travaux d’Ahlfeld, nous avons trouvé une étude particulière sur les hémorragies graves résultant de la méthode de Krause. II rapporte un cas de Rodenbach où une hémorragie assez violente s’était produite par une petite déchirure causée par la sonde sur laparoi du vagin; un autre de Haidlen où l’intro-
duction d’une bougie fut suivie d’une forte perte san-guine. ”

“ L’utérus se contracte bien et la malade ne perd plus.
L’enfant, de sexe masculin, pèse 2.220 grammes; né en état de mort apparente, il n’a pu être ranimé p.ar les moyens ordinaires. Son coeur a battu quarante-cinq minutes.
Le placenta est étalé, déchiqueté et, vers sa périphérie, il présente un orifice,- une perforation, mais, comme la délivrance artificielle a été faite^ on se demande si cette perforation résulte de l’introduction de la bougie. Le pla-centa pèse ^TO.grammes, la déchirure des membranes arrive tout près du bord. ”

“ La thèse de Grinda, inspirée par Tarnier, cbnsidère l’hémorragie comme un accident exceptionnel et evi-table presque sûrement, si i’on procède avec douceur et si l’on a soin de se servir d’une sonde suffisamment flexible pour contourner le placenta. ”

“ OBSERVATION D’AHLFELD
FemmeG..., enceinte pour la huitième fois, se trouvait dans la trente-septièrqp semaine de sa grossesse lorsque, le
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28 octobre, on introduit une bougie pour provoquer l’accou-chement. Bien qu’introduite complètement, aucune douleur notable ne se produisit. Le 29 octobre, on fait une nou-velle introduction de bougie, au cours de laquelle se pro-d,uit une hémorragie de a5o à 3oo grammes. Le sang ne venait sûrement ni de la vulve, ni du vagin ; on pouvait s’en assurer facilement.
Supposant une insertion basse du placenta, nous tampon-nons aussitôt. ”

“ Quant aü procédé de Krause, il aurâ toujours sur les antres méthodes la simplicité de son instrumentation et la facilité dé sa teChniqué. Gè sont des avantages suffisants poür le fâire préférer, du moins dans lâ plu-part des cas. Si nous en décrivons un des inconvéniènts ce n’est pas pour eh conseiller l’abandon, mais parce que, le considérant au contraire comme un des procé-dés de choix, nous estimons que tôüt Cè qui sè fâttache à son êmploi présente un intérêt de premier ôrdre et parce qu’au surplus c’est en bien considérant les dangers qu’il peut présenter qu’on pârviendrâ à les éviter. ”

“ L’enfant naît vivant. II crie aussitôt. Son poids est de i .770 grammes. La délivrance a lieu spontanément quarante-cinq minutes après raccouchement. Les membranes sont complètes, la rupture a eu lieu à 4 centimètres du bord placentaire. Le placenta pèse 33o grammes. A sa péri-phérie, on voit une déchirure long-itudinale partant du sinus circulaire, qui a 4 centimètres environ etqui se pro-long’e par un tunnel de 6 centimètres au moins. ”

“ On pourra employer les ballons de Champetier, ordinairement celui de aSo centimètres cubes. Introduit profondé-ment dans le col, le ballon agira par compression sur le placenta qui saigne et pourra arrêter riiémorragie.
Lorsque les ballons ne suffîsent pas à arrêter l’hé-morragie, on pratiquera raccouchement méthodique-ment rapide : dilatation bimanueHe du col avec extrac-tion rapide du foetus par version de Braxton-Hicks.
Ge n’est que très exceptionnellement d’ailleurs qu’on serait obligé derecourir à une semblable intervention, lorsque l’hémorragie est immédiatement grave et dan-gereuse. ”

“ La malade n’a pu marcher pendant toute la durée du traite-ment qui a été de six ans. Examen : Le ventre est très saillant, beaucoup plus que ne le comporte l’âge de la arrossesse. La tête\ est très mobile au-dessus du détroit
O
supérieur. L.’examen du bassin montre des lésions peu considérables du côté gauche (côté sain) : simplement un peu -de diminution de la courbure de la ligne innominée. Du côté droit, les lésions d’atrophie sont très manifestes ”

“ La thèse de Warden, inspirée par Pinard et en faveur d’ailleursde la symphyséotomie, donne les résultats de 3q accouchements provoqués par la méthode de Krause à la Maternité de Glascow, de mars 1889 à mai 1896. Un seul eut une terminaison malheureuse au point de vue maternel, un dêcès par péritonite. A l'autopsie,
on trouva dans le col deux déchirures longitudinales. ”

“ On fait une injection de sérum de 5oo grammes sous îe sein droit, on donne des toniques : café, alcool. La malade paraît aller mieux.
Gomme le soir elle n’a pas uriné, on fait le cathétérisme ; les urines, examinées, montrent une assez grande quantité d’albumine, elles n’en renfermaient pas le matin.
Le lendemain, la malade va bien. T = 38. Pouls, 100. Dans les jours qui ont suivi, il v eut quelques températures au-dessus de 38 degrés. Sprtie le i3 juin.
L’hémorragie fut ici très dramatique par son impor-tance et son intensité : l’emploi des ballons resta sans résultat. ”

“ Le i4 août, après fîxation du col par la pince d’Hégar, on introduit une boug-ie à gauche et en arrière. Elle pénètre dans l’utérus entièremënt et facilement, sans résistance, ni ressaut.
On retire les deux doig-ts qui ont servi à guider la bougie. Aussitôt un jet de sang jaillit de la vulve. ”

“ I- — On peut observer des hémorragies dues à i’introduction des bougies de Krause, au cours de 1 accouchement prématuré provoqué. Les hémorragies légères sont relativement fréquentes ; les hémorragies graves sont excessivement rares.
II. 7-‘ Ges hémorragies peuvent être d’origine :
i° Soit vulvo-vagino-cervicale et alors sont dues à l’éraillure d’une veine variqueuse de la vulve, du yagin ou du col, soit par la bougie, soit par ia pince d’Hégar destinée àla^fixation de ce col ”

“ Dans la deuxième, le placenta était à 4 centimètres du point de rupture des membranes.
OBSERVATION
(Résumée dans Lhèse de Garcin, Montpellier, 1886,)
Accouchement prématuré artiticiel à huit mois et demi. Bassin rétréci. Le 8 avril, première introduction d’une sonde de Krause, armée d’un mandrin. Pas d’incidents. Le Q, à 2 h. 1/2 du soir', introduction d’une nouvelle sonde munie d’un mandrin. i5 centimètres de la sonde pénètrent dans l’utérus ; l’introduction de l’instrument provoque une légère douleur au fond de l’utérus. ”

“ Gette dernière cause paraît être, pour ies hémorra-gies graves qui seules, présentent un véritable intérêt, de beaucoup la plus importante. Ahlfeld indique comme condition nécessaire de leur production, l’insertion basse du placenta.
III. — Au point de vue clinique, les hémorragies
apparaissent immédiatement après rintroduction de la sonde. ”