Maurice Rivalta

“ Quand on pratique
le toucher rectal, si surtout on y joint le cathétérisme vésical, on constate que la vessie et le rectum sont au contact l'un de l'autre, séparés seulement par une cloison cellulo-fibreuse qui prend insertion sur le plan résistant qui forme le fond de la petite dépression vulvaire. Les cas de ce genre ne sont pas rares. Les Observations II, V, VII, X, XI, nous en donnent des exemples. Il arrive parfois de constater un cul-de-sac vaginal de 1 ou 2 centimètres. On pourrait croire qu'il s'agit là d'une absence partielle de vagin. ”

“ Deux raisons nous ont amené à étudier ensemble les malformations de l'hymen et celles du vagin : La première, c'est que, en clinique, il importe de les différencier les unes des autres, et que, par exemple, le diagnostic est souvent difficile entre une imperforation de l'hymen et une absence totale de vagin. ”

“ Souvent la malformation n'est reconnue qu'au moment de l'accouchement. C'est ainsi que les cloisons longitudinales (vagin double) sont des surprises du travail. La malformation permettant la menstruation et le coït a passé inaperçue ; on ne s'en rend compte que lorsque la tète fœtale vient buter contre le bord supérieur de la cloison et n'avance plus.
L'étude de la pathogénie de ces malformations est inséparable de celle de la formation du vagin et de l'hymen pendant la vie intra-utérine. ”

“ A l'examen on trouve un vagin rudimentaire dont la profondeur est de 5 centimètres 1/2. Il se termine par un dôme lisse, rosé, percé d'un petit pertuis rouge, L'hystéromètre s'enfonce jusqu'à 9 centimètres. On introduit des bougies de Hegar jusqu'au n° 55 ; alors on passe facilement le doigt par l'orifice, et on constate l'existence d'une cavité large derrière la cloison. Ou ne sent pas le col utérin. Le fond de l'utérus est difficilement perceptible, l'organe parait atrophié. ”

“ B. SYMPTÔMES FONCTIONNELS. - - Ils ne diffèrent pas de ceux auxquels donnent lieu les malformations semblables du vagin, nous les étudierons donc avec ces derniers.
Il. Malformations du vagin.
A. SYMPTÔMES PHYSIQUES. Nous avons à passer en revue : l'absence totale du vagin, l'absence partielle, le cloisonnement transversal, le rétrécissement congénital, le cloisonnement longitudinal, enfin l'ouverture anormale du vagin. ”

“ Etudions donc les troubles apportés au coït et à la menstruation, et nous dirons ensuite quelques mots des particularités qui peuvent se présenter au moment de l'accouchement dans certaines malformations du vagin.
Menstruation. Naturellement, s'il n'existe pas d'utérus ni d'annexes, si la femme n'a pas de règles (Observ. IX) , la malformation est fort bien tolérée. Mais si la menstruation s'établit, on assiste à un cortège de phénomènes dangereux dont l'ensemble constitue un état qui réclame une intervention urgente. ”

“ La seule modification, et elle est importante, c'est la situation du cloisonnement. Celui-ci est profond, il siège au niveau du col utérin, c'est-à-dire que le vagin présente presque sa longueur normale, 5 à 6 centim. Au niveau de son orifice on trouve les caroncules myrtiformes. En introduisant deux stylets dans les orifices de la cloison vaginale, on constate qu'elle est peu épaisse et qu'au-dessus d'elle les culs-de-sac vaginaux sont de dimensions normales. Le col utérin, perceptible par le toucher rectal, est unique, l'utérus est normal. ”

“ Très souvent, les malformations des organes que nous étudions s'accompagnent de malformations analogues de l'utérus et des annexes, mais nous n'envisagerons pas ces dernières qui élargiraient beaucoup trop le cadre de notre sujet, et nous allons seulement passer en revue les différents vices de conformation de l'hymen et du vagin. ”

“ Mais si on interroge la malade, on apprend qu'elle a essayé d'avoir des rapports sexuels ; souvent même c'est l'impossibilité du coït qui la pousse à venir consulter. Dans ces conditions, les tentatives répétées de coït ont peu à peu déprimé le plan résistant et créé ce cul-de-sac qui n'est jamais aussi développé qu'un vagin partiel. Ce plan résistant n'est d'ailleurs que très peu extensible, si bien que le coït, s'il est vigoureux, a pour résultat de dilater progressivement le méat et l'urèthre. Aussi voit-on, dans les Observations III et XII, le coït se faire aisément dans l'urèthre. ”

“ M, Pozzi croit, au contraire (Mém. et Bull. de la Société de Biologie, 1884) que la partie inférieure du vagin et l'hymen naissent du sinus uro-génital, qu'ils ont une origine ectodermique. Il n'est peut-être pas inutile, pour comprendre M. Pozzi, de rappeler brièvement ce qu'on entend par sinus uro-génital.
L'intestin de l'embryon présente un cul-de-sac inférieur dirigé en bas et duquel part l'allantoïde. A ce cul-de-sac correspond une dépression de l'ectoderme. Entre les deux est une lame de tissu mésodermique qui se résorbe peu à peu. La fusion s'opère et le cloaque est constitué. ”

“ Lorsqu'il s'agit d'une imperforation de l'hymen, l'incision de la membrane suffit ; on y joint les lavages antiseptiques et, si l'on veut, le drainage du vagin pendant quelques jours. Dans les cas de rétention, il importe d'appliquer strictement l'antisepsie et d'évacuer lentement la collection de peur de provoquer des ruptures dues aux adhérences contractées par les organes distendus.
Si on a affaire à une cloison transversale, à un rétrécissement plus ou moins étendu, on a recours à la dilatation progressive. En cas d'échec il faut exciser. ”

“ Ici, il n'y a pas urgence. L'écoulement des règles se fait, mais le coït se fait mal ou pas du tout; la fécondation est difficile sinon impossible, et d'ailleurs l'accouchement ne saurait se faire dans ces conditions. Il est donc encore indiqué d'intervenir.
Troisième cas. C'est celui d'une femme sans vagin, sans utérus, sans annexes. Pas de règles, par suite pas de troubles, pas de danger ni immédiat ni futur. Mais la
femme ne peut pas avoir de rapports sexuels et en dépit de la connaissance qu'elle a de sa stérilité, elle demande l'intervention chirurgicale. ”

“ Le nouveau vagin une fois créé, il faut qu'il garde ses dimensions. L'angle dièdre qui forme le fond de la cavité tend, en se cicatrisant, à refouler le lambeau en dehors et à combler peu à peu la cavité nouvelle. On
peut pratiquer la dilatation avec les doigts ou des tampons de gaze iodoformée, ou au moyen d'appareils dans le genre de celui que M. Villar fit construire pour sa malade (Observ. X) . Dès que le coït peut être pratiqué, il opère une véritable dilatation physiologique et contribue efficacement à conserver au vagin artificiel ses dimensions primitives. ”

“ A l'âge de TG ans, elle tenta de pratiquer l'acte génital avec un homme vigoureux sans pouvoir y parvenir. Elle se fait alors examiner en province par un médecin qui lui déclare qu'elle a une imperforation de l'hymen et lui pratique un débridement qui ne donne aucun résultat. Pendant un an, elle vécut avec le même individu ; jamais l'acte génital n'a été possible, mais par contre, il est certain que le coït anal a été pratiqué, étant donné la largeur de l'orifice anal et le peu de résistance du sphincter. ”

“ Certaines malformations du vagin et de l'hymen ont de plus pour résultat de rendre le coït impossible et c'est la principale raison qui, en l'absence d'aménorrhée douloureuse, pousse les femmes à réclamer l'intervention chirurgicale. ”

“ Et M. Pozzi interprète ces cas de la façon suivante : la formation intermédiaire, c'està-dire le vagin, a avorté, la formation extérieure s'est développée. Puisque l'hymen existe, c'est qu'il est de formation extérieure, car on ne saurait admettre que la partie se soit développée quand le tout disparait. On pourrait répondre que l'arrêt de développement a pu ne pas frapper la totalité des canaux de Muller, et qu'il s'est développé juste assez de leur extrémité inférieure pour donner l'hymen. ”

“ Il est évident que si l'embryogénie est seule capable de donner la raison des malformations que nous étudions, en revanche, l'étude de ces malformations ellesmêmes peut et doit venir en aide aux interprétations des embryologistes. Or, la théorie de M. Pozzi, si séduisante qu'elle soit, ne nous paraît pas rendre compte de toutes les malformations observées. Pour soutenir l'origine ectodermique de l'hymen, cet auteur s'appuie surtout sur les cas d'absence du vagin coïncidant avec un hymen intact. ”

“ Absence totale. Lorsque le vagin fait tout entier défaut, il y a ou il n'y a pas d'hymen, il y a ou il n'y a pas d'utérus, en tous cas voici ce qu'on observe : en écartant les petites lèvres, on voit un plan vertical formé par une membrane lisse, de couleur rosée, que le doigt peut déprimer légèrement, de façon à produire un petit cul-de-sac de 1/2 centimètre environ. ”

“ On reprend le chemin vers l'utérus qu'on atteint. Le col n'a pas d'orifice : incision du col, qu'on agrandit avec un lithotome à deux lames. Il s'écoule une cuillerée à bouche de liquide noir, sans odeur, puis nouvel écoulement: en tout 1/4 de verre. L'utérus n'est plus distendu. Tamponnement du vagin, remplacé le 17 par un faisceau de gros drains en caoutchouc. ”

“ La palpation bimanuelle permet de sentir l'utérus qui parait normal ; il est un peu antéfléchi. Il n'existe pas de vagin ; on ne trouve à sa place qu'une surface absolument lisse et dépressible, mais l'urèthre dilaté admet facilement le doigt ; c'est par là que s'effectue le coït.
L'absence de vagin et la présence des règles semblaient indiquer que celles-ci sortaient par la vessie. M. Picqué pratique l'examen cystoscopique, mais il ne trouve rien d'anormal. S.tr les conseils de M. Picqué, la malade vient alors consulter en
pleine période menstruelle. ”

“ On voit l'intérêt de cette discussion : si l'hymen est de formation externe, on s'explique très bien les cas où, le vagin étant absent, l'hymen est normal ; on ne peut pas expliquer ceux où ces deux organes manquent simultanément. La théorie de M. Budin, au contraire, adoptée par M. Picqué (Encyclopédie internationale de Chirurgie, tome VII, p. 131) , rend compte plus facilement de ces anomalies : lorsque l'hymen existe seul, le vagin faisant défaut, c'est que les canaux de Muller se sont développés seule-
ment à leur extrémité inférieure, juste assez pour former l'hymen. ”

“ Par le toucher rectal on perçoit une dilatation de la trompe droite manifeste, formant une tumeur du volume d'une pomme de reinette à peu près, nullement douloureuse au toucher et dont la malade ne se soucie aucunement. ”

“ On lui préféra bientôt l'incision combinée au refoulement, méthode mixte dans laquelle le bistouri crée la brèche au doigt qui va diviser la cloison profondément. Cependant, aujourd'hui, l'autoplastie est de beaucoup préférable : c'est l'opération de choix, Heppner fut le premier à l'appliquer, en 1872. ”

“ A l'examen on trouve l'hymen intact et une absence totale de vagin. Les parties génitales externes sont bien développées. Par le toucher rectal on ne sent pas l'utérus, le doigt arrive directement sur le pubis. ”

“ Depuis un an environ, chaque mois la malade ressent pendant deux ou trois jours des douleurs intenses lancinantes dans le bas-ventre, avec irradiations dans les aines et dans la région lombaire. Pendant ces crises douloureuses, la marche, la station verticale sont très pénibles ; la malade se tient de préférence couchée. ”

“ Cette incision donne issue à un jet de liquide rouge, inodore, de consistance sirupeuse, analogue au raisiné. On en recueille environ 700 grammes. Un drain est placé dans son intérieur. Gaze et ouate salolée sur la vulve. ”