Moïse Lévy

“ « Rien ne prouve que ce que nous rencontrons sur le cadavre soit l'expression de ce qui existe pendant la vie, où la tonicité du tissus musculaire et la réplétion des vaisseaux sanguins donnent à la matrice une turgescence qui lui permet de maintenir sa forme et sa situation beaucoup mieux qu'après la mort. »
Schultze mentionne deux observations importantes publiées par Hach (124) qui à l'autopsie de deux femmes dont l'utérus, pendant la vie, était l'un en antéflexion, l'autre en antéversion, trouva l'organe respectivement en rétroflexion et en rétroversion. ”

“ Le mariage serait un facteur important dans la pathogénie de la dysménorrhée liée à l'antéflexion. Sous l'influence de l'excitation qui accompagne les rapports sexuels, dit Lombe Atthil, une grande quantité de sang afflue vers l'utérus et les ovaires ; la muqueuse utérine devient plus conjestionnée et aux époques menstruelles elle sécrète une plus grande quantité de sang; la congestion de la muqueuse au niveau de l'orifice interne augmente encore l'étroitesse de l'isthme, l'écoulement menstruel est retardé et il en résulte la formation de caillots dont l'expulsion sera très douloureuse. ”

“ A. — L'utérus est dans l'axe.
D'après Cruveilher, l'axe longitudinal de l'utérus, obliquement dirigé en bas et en arrière, se confond avec celui du détroit supérieur et fait avec l'axe du vagin un angle obtus ouvert en avant. Telle serait la direction générale de l'axe. Cruveilher fait remarquer de plus qu'il n'est pas rectiligne, mais « qu'il forme vers la partie moyenne une courbe plus ou moins régulière à concavité antérieure» ; cette courbure ou flexion est surtout marquée (Malgaigne) lorsque la vessie est vide, et diminue à mesure que le réservoir est distendu par l'urine. ”

“ Pour Schroeder, si le vagin tolère admirablement la présence de tous les pessaires possibles, la cavité utérine ne se comporte pas de la même façon : « La muqueuse utérine, dit-il, est bien plus délicate, elle saigne facilement, et les irritations répétées y déterminent vite l'inflammation chronique ; le parenchyme utérin, et dans certains cas le péritoine pelvien s'enflamment et donnent lieu à des altérations qu'on ne peut plus contrôler et qui viennent compliquer l'irritation de la surface utérine. » ”

“ « Ce n'est donc pas en agissant sur le col ou l'orifice interne qu'on arrivera à un résultat, mais en agissant sur le fond même de l'organe et en le fixant de telle sorte qu'il ne puisse plus s'abaisser. Ne pouvant plus s'abaisser, l'utérus ne pourra plus s'incurver, et ainsi sera guérie l'antéflexion. » Le professeur Laroyenne pratique l'hystéropexie d'après une méthode personnelle dont l'importance nous oblige à la décrire au moins dans ses grandes lignes. ”

“ De plus, lorsqu'il existe une inflammation aiguë de la muqueuse, la tolérance n'existe plus, ce qui nous oblige à être très circonspects et à bien connaître les règles, qui gouvernent l'usage des pessaires intra-utérins ainsi que leurs contre-indications. La méthode la plus sûre, déclare Jackson, la meilleure pour redresser l'utérus et la plus durable dans ses résultats est la tige intra-utérine. ”

“ En résumé, nous voyons qu'une mollesse anormale de l'utérus, associée avec une nutrition défectueuse, chez les nullipares comme chez les multipares, précède ordinairement la flexion qui dès lors peut survenir directement après un surmenage ou une fatigue ; l'utérus fléchi et ramolli ne tarde pas à se congestionner et s'hypertrophier ; la congestion, devenue permanente, est un obstacle à la disparition de la flexion.
Signalons enfin que la congestion passive de l'utérus est un facteur important de métrite chronique, lésion que nous allons retrouver avec l'étude des causes utérines. ”

“ Il en conclut donc que normalement l'utérus est dans l'axe pelvien lorsque la vessie est moyennement distendue ; lorsqu'elle est vide, il s'incline en avant et sa face antérieure devient plus ou moins perceptible au toucher vaginal sans que l'on puisse reconnaître la formation d'un angle antérieur à l'examen bimanuel. Il admet toutefois des variations individuelles, depuis une légère antécourbure jusqu'à une antéflexion prononcée, sans qu'il en résulte de troubles. ”

“ L'état de réplétion ou de vacuité du rectum peut produire un effet inverse.
Sappey admet aussi que la direction de l'utérus varie suivant le degré d'ampliation de la vessie. « Si la vessie est vide, l'utérus s'incline en avant ; la base du cône, qui était tournée vers l'ombilic, s'abaisse vers l'hypogastre ; le sommet se porte vers la concavité du sacrum la matrice forme avec le vagin un angle droit » ”

“ Si nous inclinons à considérer une antéflexion modérée et physiologiquement variable comme la condition normale de l'utérus, il n'en est pas moins vrai que certains troubles fonctionnels peuvent se rattacher à la canalisation défectueuse de l'utérus, consécutive à l'exagération de l'angle de flexion en avant, et surtout à la rigidité de cet angle qui ne se laisse pas aisément réduire. ”

“ Gaillard Thomas explique la genèse de cet accroissement de volume par une influence de la flexion sur les vaisseaux sanguins analogue à celle du bandage avant la saignée ; en effet, tous les vaisseaux se recourbent en même temps que l'utérus, mais les artères, à parois résistantes, demeurent perméables, tandis que les veines sont plus ou moins oblitérées. L'organe devient donc de plus en plus congestionné, les artères lui apportant sans cesse une nouvelle, surcharge de sang que les veines sont incapables de reprendre. ”

“ Les nombreuses observations publiées nous autorisent à penser qu'elle n'est pas aussi rare qu'on veut bien le dire, et en tous cas, cette rareté, si elle existe, ne saurait reconnaître d'autres causes que les difficultés de la conception chez les femmes dont l'utérus est antéfléchi.
Au cours de la grossesse, l'antéflexion pathologique peut être une source de complications aggravant l'état général au point qu'une intervention s'impose pour sauver la vie de la malade. ”

“ Dans le premier cas, la grossesse exerce souvent une influence heureuse en effectuant le redressement du canal, mais dans le cas de lésions invétérées, lorsque le corps de l'utérus demeure plus ou moins augmenté de volume par un processus de subinvolution, dû à la flexion qui fait obstacle à la circulation veineuse et perpétue ainsi l'état de congestion, il n'est pas surprenant de voir la condition pathologique persister et même augmenter d'intensité. ”

“ Lorsqu'il existe des lésions chroniques de la muqueuse cervicale, l'opération de Schroeder est certainement préférable parce que, tout en faisant l'ouverture aussi large que l'on veut, on enlève alors toute la muqueuse malade, et qu'enfin, en diminuant beaucoup la longueur du col, on diminue aussi la flexion. ”

“ Le paquet intestinal, par sa pression sur l'utérus dont la charpente musculaire n'offre pas une résistance suffisante, amène des flexions en avant en exagérant sa courbure normale. La mobilité de l'utérus liée à l'entéroptose fait que cette flexion s'accompagne d'une rotation de l'utérus à droite, laquelle amène l'ovaire droit dans le cul-de-sac de Douglas. L'antéflexion provoque à son tour la dysménorrhée ; le sang menstruel ne trouvant pas une issue assez libre, cherchera à se frayer un passage à travers les trompes, en forçant leur ouverture. ”

“ Barthez, Soudry, Aran, Scanzoni proclamaient qu'une simple antéflexion utérine, sans engorgement de l'utérus et sans leucorrhée, ne réclame aucun traitement direct, excepté lorsqu'il existe une altération pathologique dans les tissus de l'organe.
Malgaigne cite un cas curieux d'antéflexion où il vit « la ployure de l'organe diminuer et disparaître pendant la durée d'un traitement qui consistait à placer des cataplasmes sur l'hypogastre et à laisser faire la nature. » ”

“ Les malades accusent d'ordinaire des irradiations douloureuses dans les reins, les lombes et la face interna des cuisses. Ces douleurs sont parfois si prononcées que la malade est obligée de demeurer étendue pour ne pas réveiller des douleurs angoissantes. « La sensibilité de l'utérus dans la marche et la station debout qui peut accompagner l'antéflexion de cet organe, dit Laroyenne, revêt souvent pendant la période menstruelle une forme des plus douloureuses. » ”

“ L'axe de l'utérus pendant la vie, rectiligne à l'état normal, pourrait subir des inflexions curvilignes ou angulaires par la pression qu'exercent sur lui les organes voisins, mais « ces inflexions sont momentanées, et si on les trouve persistantes après la mort, cela tient simplement à la rigidité cadavérique de la matrice. »
Richet professe que chez les nullipares et les multipares l'utérus est ordinairement « plus ou moins régulièrement incurvé en avant, et son axe semble suivre la direction du canal pelvien ». ”

“ La dilatation large et les irrigations utérines sont surtout vantées par Schultze pour qui la stagnation des matières catarrhales dans l'utérus est, sinon l'origine, du moins la cause de la persistance de la métrite et de la périmétrite. A l'aide de ces moyens, l'utérus perdra sa rigidité, l'antéflexion se transformera en antéversion ; et même, si l'antéflexion ne disparaît pas, les douleurs, les troubles de la menstruation et la stérilité seront heureusement combattus. ”

“ I. — La position normale de l'utérus, position éminemment instable, est une antéversion d'autant plus accentuée que la vessie est plus vide, l'axe du canal pouvant affecter la rectitude, mais plus souvent une anté-courbure et même une véritable antéflexion physiologique, caractérisée par la variabilité de l'angle de flexion
II. — L'antéflexion normale ne devient pathologique que par la fixité de l'angle de flexion.
III. — L'antéflexion pathologique ne donne pas toujours lieu à des troubles fonctionnels. ”

“ D'autre part, la position de l'utérus mort diffère trop souvent de celle que l'on trouve chez le vivant, pour qu'on puisse s'en tenir à la première comme représentant le type normal.
Schultze, tout en reconnaissant la rétroversion pour une position anatomique très fréquente, l'attribue à une mobilité passive de l'utérus, uniquement soumis, après la mort, à l'action de son propre poids, en l'absence de la tonicité musculaire et de la pression intra-abdominale, qui cesse avec la vie. ”

“ Mais ces conditions n'existent plus, par le seul fait que la flexion a pu prendre naissance à la suite de la perte de tonicité de la musculature utérine ; il s'ensuit que les vaisseaux se relâchent, la quantité de sang contenu dans l'utérus augmente, la congestion passive s'accentue davantage et agit à son tour sur la flexion. ”

“ En dehors des règles, la difficulté de la marche est parfois très appréciable et permanente ; la malade ne peut faire quelques pas sans éprouver une grande fatigue et des douleurs, surtout accusées lorsqu'elle descend ou monte les escaliers. Ces troubles de locomotion sont désignés par John Auld (12) sous le nom de dyskinésie utérine. Grailey Hewitt les considère comme un des symptômes les plus précoces et les plus importants de l'antéflexion, attribuables à la congestion plus ou moins prononcée de l'utérus, dont les tissus sont distendus en certains points, comprimés en d'autres. ”

“ Il est difficile d'admettre, dit-il, que les hommes éclairés qui se servaient du spéculum trivalve, un siècle ou plus encore avant l'ère chrétienne, et qui faisaient le cathétérisme de l'urèthre chez l'homme avec des sondes à courbure exactement appropriée à la direction du canal, aient pu négliger d'introduire dans leur appareil instrumental une pièce aussi simple et importante que la tige intra-utérine. ”