Présentation obstétricale

“ « .... Les femmes sont inaptes à supporter, pendant leurs époques menstruelles, pendant leurs grossesses, pendant toute la période de la puerpéralité, les fatigues 'physiques et les angoisses morales de la pratique obstétricale.... » Mais ce verdict a une bien plus grande portée que celle qui lui a été assignée par la Société obstétricale. C'est à tout l'art de guérir qu'il s'applique, aussi
bien à la pratique de la médecine et de la chirurgie qu'à la pratique des accouchements. ”

“ Rien n'est plus trompeur, en général, que les sensations maternelles ; vous avez pu vous en rendre compte dans cet hôpital : certaines femmes n'ont jamais senti les mouvements actifs, et cependant l'enfant naît vivant et bien portant. D'autres affirment ressentir la commotion produite par les déplacements du fœtus dans l'utérus, lorsqu'à la naissance on constate que l'enfant est mort déjà depuis plusieurs jours. ”

“ A. — Parturiente.
En ce qui concerne la mère, on peut être amené à remédier au choc obstétrical, à l'inertie utérine, à l'infection de la matrice.
/. — Le choc obstétrical.
L'accouchement est un acte complexe auquel participe le corps entier; les modifications que subissent tous les organes tendent à rendre la « poussée » plus
énergique et à hâter l'expulsion du fœtus. ”

“ Diagnostic. - Il ne saurait être question ici que du diagnostic à la fin de la grossesse. Avant les derniers mois de la gestation, la chose est souvent impossible ; la mobilité du fœtus, son petit volume, la profondeur à laquelle est situé l'utérus dans l'abdomen, etc., sont autant de causes qui empêchent de reconnaître la situation de l'enfant dans les quatre, cinq ou six premiers mois. A partir du sixième, au contraire, et jusqu'à la fin de la grossesse, il devient de plus en plus facile de reconnaître la tête fœtale reposant sur le segment inférieur de la matrice. ”

“ On trouve très avantageuse, toujours dans les villes, cette expérience particulière de certains chirurgiens dans la pratique que nous appelons obstétricale. Cette science des accouchements est complète chez les hommes placés dans les grands hôpitaux destinés à l'enseignement qu'on donne aux sages-femmes, et ouverts à la maternité malheuréuse. ”

“ L'enseignement de l'obstétrique varie nécessairement, suivant qu'il s'agit de former des élèves sages-femmes destinées seulement à la pratique des accouchements normaux, ou des médecins susceptibles d'être appelés à pratiquer les opérations les plus délicates et les plus difficiles de la chirurgie obstétricale. ”

“ MESSIEURS, Le troisième mode d'exploration qui est mis à notre disposition pour le diagnostic de la grossesse et des états spéciaux qui peuvent nous intéresser dans le cours de la gestation est l'auscultation. Employée pour la première fois au commencement de ce siècle, l'auscultation obstétricale se perfectionna rapidement, et l'on peut dire qu'aujourd'hui, entre des mains exercées, c'est un des moyens les plus importants dans la pratique des accouchements. ”

“ Quand nous sommes appelés, au début du travail, près d'une femme dontl'enFant présente l'épaule, nous n'attendons jamais que l'accouchement se termine spontanément, mais nous pratiquons la version sitôt que l'orifice utérin est assez dilaté pour que cette opération puisse être exécutée sans danger. ”

“ J'espère que votre conduite sera la même, et que vous vous souviendrez que si quelques femmes meurent avant d'être accouchées, chez le plus grand nombre l'expulsion du fœtus se fait spontanément, dans un temps relativement assez court, et qu'enfin il en est d'autres qui guérissent, la grossesse n'étant nullement enrayée et sans que les accidents convulsifs se reproduisent au moment plus ou moins éloigné où a lieu la déplétion de l'utérus. ”

“ Quel est l’avenir réservé aux enfants nés à la suite des interventions obstétricales que l’on peut considérer comme traumatisantes ? C’est ce que nous avons cherché à établir sans aucun parti pris, persuadé que_, suivant les conclusions auxquelles nous parviendrions, notre travail servirait la cause des détrac-teurs de toute manoeuvre obstétricale de force, ou au contraire établirait l’innocuité de certaines de ces inter-ventions bien conduites. ”

“ Les difficultés de l'accouchement peuvent provenir d'un vice de conformation du bassin, et, dans ces circonstances, l'auscultation sera d'un grand secours pour l'accoucheur; moins peut-être avant l'accouchement, car une fois le degré de rétrécissement convenablement apprécié, il ne.lui restera plus qu'à calculer jusqu'à quelle époque il peut laisser la vie intra-utérine se prolonger avant d'intervenir; ou bien si le canal pelvien est trop étroit pour espérer un enfant vivant, il devra mettre fin à une grossesse dont la prolongation serait mortelle pour la mère. ”

“ A retranger, la littérature obstétricale proprement
dite n’est guère plus riche que la nôtre, au sujet de l’influence des traumatismes obstétricaux sur le développement ultérieur de l’individu. Nous ne croyons pas qu’il y ait nulle part un travail d’ensemble sur le sujet qui nous intcresse. Seuls les neuropathologistes, comme chez nous, semblent avoir cherché à réunir des documents ”

“ De là, nécessité de bien s’entendre sur ce qu’il faut considérer comme traumatisme obstétrical. Un accou-chement spontané peut être et est en général, semble-t-il dans nombre de cas, d’après les statistiques que nous venons d’étudier, autrement traumatisant et néfaste qu’une intervention obstétricale, telle qu’une application de forceps. ”

“ Permettez-moi de vous dire en passant qu'il n'est pas aussi facile que vous pourriez le croire, de sonder une femme enceinte et arrivée au terme de la grossesse. La tête du fœtus en s'engageant dans le détroit supérieur, appuie sur la face postérieure de la symphyse du pubis et rend ainsi l'introduction de la sonde assez difficile. De plus ,dans son développement, nous savons que l'utérus exécute un mouvement de torsion sur lui-même, tout en se portant dans l'une des fosses iliaques et surtout vers la droite. ”

“ Toutefois la marche du travail est souvent modifiée et l'accoucheur, tout en donnant les mêmes soins pour ces deux accouchements successifs, doit être en quelque sorte plus attentif lorsqu'il s'agit d'une grossesse gémellaire que dans une grossesse simple. Nous avons vu précédemment que les femmes, dans les grossesses multiples sont exposées à des accidents nombreux et graves, il faut donc que le médecin sache les prévenir ou les combattre. La dyspnée résultant de la trop grande distension de l'utérus exigera pour la malade une position spéciale. ”

“ Après les manœuvres obstétricales, la femelle présente une fatigue plus ou moins grande, souvent elle se couche, mais elle s'occupe cependant du nouveau-né, qu'elle lèche.
Après quelques heures elle se lève et s'alimente normalement. Ses organes génitaux externes apparaissent tuméfiés et congestionnés. Elle expulse les enveloppes fœtales dans le laps de temps habituel. Le fœtus ne présente rien d'anormal
si l'on est intervenu à temps ”

“ Il est bien entendu toutefois qu'il n'y a ni hémorrhagie, ni convulsions, ni accidents de quelque nature que ce soit qui puissent vous imposer une autre ligne de conduite. Il faut que pour agir de la sorte vous ayez sous les yeux une femme bien constituée qui n'aura pas été trop affaiblie par le premier accouchement, ou pendant la grossesse ; il faut, en outre, que vous entendiez parfaitement les battements du cœur du second enfant encore enfermé dans la matrice. ”

“ Chez des femmes beaucoup plus avancées dans leur grossesse et surtout chez celles qui sont près de leur terme, les mouvements de totalité sont plus difficiles et le fœtus se meut, soit en ployant ses extrémités, soit en pivotant sur son grand diamètre. Dans le premier cas, le bruit qu'on perçoit donne encore la sensation d'un choc brusque, mais il est plus fort et ordinairement plus sourd que celui que j'ai précédemment décrit. On l'observe, le plus souvent, dans une région assez élevée de l'utérus, et presque toujours alors il est produit par le pied ou le genou. ”

“ Il se tint donc sur ses gardes, prépara ce qui était nécessaire pour le deuxième accouchement et attendit. La journée se passa, la nuit parut et s'écoula sans amener aucun résultat. C'est alors que je fus appelé plus de vingt quatre heures après l'accouchement pour aider à la sortie du second enfant.
Je fis en tous points comme dans le cas précédent ; l'utérus ne s'éle-
vait pas à plus d'un ou un demi-travers de doigt au-dessus de l'ombilic, pas de mouvements actifs, rien par le toucher, rien non plus par l'auscultation. Il n'y avait pas de grossesse gémellaire. ”

“ Lorsque la gestation touche à sa fin, l'utérus est le siège de contractions légères, sourdes intermittentes, involontaires, de plus en plus intenses. Elles appliquent et compriment avec une force croissante, le contenu utérin contre le détroit antérieur et le col : c'est ainsi qu'à partir d'un certain moment elles s'accompagnent de souffrances de plus en plus grandes, on leur donne alors, dans le langage obstétrical, le nom expressif de douleurs : la femelle présente tous les signes de ce qu'on appelle des coliques. ”

“ Chez les femmes multipares, ces changements se passent plus vite et plus tôt; il peut se faire que, dès le début du neuvième mois, vous trouviez déjà le col presque entièrement effacé, comme je l'ai constaté un grand nombre de fois ; il faut donc avoir soin de s'enquérir le plus exactement possible du terme de la grossesse, afin de ne pas croire à un accouchement imminent, alors qu'il y a encore deux ou trois semaines à attendre. Chez les primipares, vous verrez quelquefois les choses se passer en sens inverse, et le col ne s'effacer qu'au début du travail véritable. ”

“ Enfin, comme s'il n'y a pas péril pour la mère il est préférable de laisser agir la nature sans chercher par une manœuvre intempestive à dégager le fœtus, il arrivera un moment où l'un des troncs continuant à descendre tirera le médecin d'embarras. ”

“ Il faut donc en conclure que si l'extrémité céphalique de l'ovoïde fœtal repose sur un plan, les battements du cœur s'entendront dans un point situé plus bas, que si, au contraire, c'était l'extrémité pelvienne qui se trouvait sur ce plan. Lorsque le fœtus est contenu dans l'utérus, il est évident que les doubles pulsations seront perçues avec leur maximum d'intensité, en un point de l'abdomen situé plus bas, si c'est la tête qui se présente au détroit supérieur, que si au contraire, c'est le siége qui vient s'y placer. ”

“ En effet, quoique l'accouchement par la face se termine habituellement tout seul, il y a encore beaucoup de médecins et de sages-femmes qui s'effrayent quand ils se trouvent en présence d'un pareil cas et qui, dans la crainte de difficultés futures, préfèrent diriger leurs malades sur un hôpital spécial. ”

“ Sachez bien que nul autre moyen n'aura autant de valeur que l'auscultation pour vous mettre à même de juger de l'état de souffrance du fœtus encore contenu dans le sein de sa mère; que ni les mouvements actifs, qui peuvent manquer complètement, ni l'issue du méconium, ne sauraient avoir une importance pareille. ”

“ Peu de sujets, dans la pratique obstétricale, sont plusinté ressants et ont plus de relations attachantes, que la rupture de l'utérus. En médecine, surtout en médecine légale, il est de la plus grande importance de connaître entièrement les conditions dans lesquelles se produit cet accident, ses symptômes et son issue; il est rare que, dans un cas de rupture utérine, il ne tombe pas sur l'accoucheur quelque soupçon de maladresse. ”

“ Enfin, messieurs, vous serez appelés à constater une autre forme de délivrance quand l'un des enfants est mort : Il peut se faire en effet que la présence du fœtus mort dans le sein de sa mère sollicite des contractions utérines qui chassent et l'enfant qui a cessé de vivre, et celui qui aurait pu continuer à se développer dans la matrice, puisque le terme de la grossesse n'était pas arrivé. Les choses se passeront toujours ainsi lorsque les deux fœtus auront des relations vasculaires ou quand les œufs seront confondus. ”

“ Mais quand vient le moment de voler de ses propres ailes, les illusions ne tardent pas à se dissiper dans l'esprit de ceux qui ont quelque rectitude dans le jugement : ils comprennent alors combien ils s'étaient trompés, quand ils avaient cru qu'a- près quelques études théoriques incomplètes et quelques rares apparitions à la clinique obstétricale, ils pouvaient s'engager dans tout ce qu'a d'imprévu la pratique des accouchements. Que font alors ceux qui ne restent pas sourds aux cris de leur conscience ? ”

“ Si l'utérus, resté gros, refuse de se contracter quand on le comprime à travers les parois abdominales, et de chasser ce qu'il contient, je ne crois pas qu'il y ait en obstétrique de règle plus impérative que celle d'y introduire la main. ”

“ La mort du fœtus est due, la plupart du temps, à l'asphyxie produite, soit par la compression du cordon ombilical placé entre le dos du fœtus ou toute autre partie solide et la paroi utérine, soit à l'obstacle apporté au cours du sang maternel dans les sinus utérins par suite de la rétraction de l'organe après l'expulsion des eaux, soit à un état de contractilité en quelque sorte tétanique qui se produit souvent à la suite de contractions utérines énergiques et infructueuses. ”

“ Ces deux périodes, qui représentent pour moi la meilleure division qu'on puisse faire de l'accouchement, sont loin d'être semblables chez toutes les femmes. En dehors des conditions de primiparité ou de multiparité, elles offrent de nombreuses variétés individuelles : chez les unes, l'utérus peut se contracter régulièrement pendant un temps considérable sans se fatiguer. ou s'épuiser; chez d'autres, après une courte série de contractions, la matrice, déjà épuisée, a plus ou moins perdu de sa force contractile ; parfois les contractions sont si énergiques que l'organe se rompt ”