Edouard Duffau

“ En face d’une maladie kystique, nous devons réserver notre pronostic, observer le mal de près en le respectant jusqu’à plus ample in-formé, et si nous ne constatons aucun accroissement, aucun réel foyer de tumeur, aucune prolifération active, nous nous contenterons d’une thérapeutique négative. ”

“ Et c’est à d autres symptômes cliniques qu’il faudra faire appel pour éclairer le diagnostic ; si nous avons affaire à une maladie kystique du sein, nous aurons devant nous une malade de 25, 30 à 35 ans, un peu jeune, par conséquent, pour avoir une tumeur maligne ; cette tumeur, elle-même, elle l’aura souvent remarquée longtemps avant de venir vous consulter, elle n’aura évolué que très lentement ou même pas du tout. ”

“ Les résultats éloignés de l’intervention pour maladie kystique du sein sont favorablesà cemode detraitement. Quand la malade a été opérée dans de bonnes conditions, c’est-à-dire avant que les tumeurs aient pris une allure maligne, aucune récidive cancéreuse ne semble à craindre. ”

“ Get état peut durer longtemps, longtemps, telle-ment que certaines personnes ont vu leurs mamelles, « criblées de ces grains de plomb » que constituent les noyaux adénomateux, rester dans le statu quo jusqu’à leur mort. Ghez certaines malades même, ces nodosités, qu’on a vu, apparaître successivement dans le sein, peuvent à un moment donné s’arrêter dans leur processus évolutif et même régresser ; plusieurs auteurs en citent des observations, et la régression semble s’opérer souvent avec la méno-pause. ”

“ Un écueil à éviter dans la recherche des kystes, c’est de prendre le sein à pleine main; de cette
façon, en effet, on a la sensation de plusieurs gros-seurs inégales, résistantes, sensation trompeuse, car elle répond aux lobules adipeux que la main ras-semble, sensation qui disparaît bien vite, si comme on doit le faire, on palpe la glande mammaire sur le plan résistant qui est constitué par la paroi thora-cique. ”

“ La malade ne s’inquiéta guère ; cependant, le noyau grossit peu à peu, et la malade alla trouver un médecin de Roanne qui porta le diagnostic de kystes du sein et lui conseilla de se faire opérer : cela se passait il y a un an en'viron.
La malade, effrayée de l’opération, y renonça et rentra chez elle ; mais, au bout de qüelques mois, la grosseur augmenta encore et la malade ressentit quelques douleurs au niveau du sein droit et dans l’aisselle. Elle se décida à venir consulter, à
Lyon, M. le professeur Jaboulay qui lui conseilla l’inter-vention. ”

“ Après ces symptômes principaux qui constituent pour ainsi dire le trépied clinique de la maladie kys-tique du sein, on peut trouver encore des symp-tômes secondaires.
4° Douleurs. — Pendant longtemps on a considéré la douleur comme unsymptôme spécial aux tumeurs
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malignes ; la douleur irradiée dans l’aisselle et le bras fait partie de la symptomatologie du cancer du sein. Sans être constante, la douleur peut se trouver parmi les symptômes de la maladie kystique et c est souvent elle qui aura attiré l’attention du malade du côté de sa lésion, comme nous l’avons vu dans quel-ques cas. ”

“ G est une preuve de plus des risques de l’évolu-tion néoplasique de la maladie kystiquedu sein, trop regardée par certains cliniciens comme une tumeur d évolution bénigne. Le chirurgien se trouvant en face d un sein offrant tous les symptômes d’une ma-ladie kystique, se tient dans l’expectative et se con-tente d observer la malade ; les grosseurs deviennent plus nombreuses, plus importantes, des douleurs apparaissent, la malade maigrit légèrement ”

“ La mastite çhronique se distingue encore par son évolution qui est très rapide par rapport à celle des tumeurs : quand on trouve dans le sein une grosseur datant de un ou deux mois et qui a déjà le volume d’un oeuf ou d’une pomme, il fàut se méfîer, Ce serait bien rapide pour une maiadie kystique du sein.
Du côté des grosseurs elles'mêmes, ce qui doit surtout éveiller l’attention, c’est le symptôme dou-leur. ”

“ Âutour d’un kyste plus gros, on verra quelquefois des kystes réduits de moitié, de véritables satellites, tandis que tout le reste de la glande sera indemne.
Quelquefois, au contraire, la glande nous présen-tera un véritable semis de granulations noueuses ; c’est alors qu’il sera important de palper la glande contre la paroi thoracique pour établir nettement le diagnostic avec les lobules adipeux ; et encore ,clini-quement verrons-nous souvent plusieurs granula-tions échapper à notre investigation, à cause de l’épaisseur du parenchyme qui masque la dilatation kystique des acini. ”

“ G’est la douleur provoquée par la pression qui a une grande importance pour le dia-gnostic,. Dans la maladie kystique, point de dou-leurs provoquées ; dans la mastite chronique, au contraire, ce symptôme est presque constant.
Les ganglions sont légèrement engorgés, doulou-reux dans la mastite chronique ; au contraire, dans la maiadie kystique du sein, ce n’est que plus tard, longtemps après le début de la lésion, que l’on voit apparaître ies ganglions. ,
L’êpithèlioma du sein est un autre syndrome qu’il
faudra éliminer avant de porter le diagnostic de maladie kystique. ”

“ Quand on se trouvera en présence d5une grosse tumeur adberente aux tissus interstitiels et à la peau, avec rétraction du mame-lon et généralisation ganglionnaire, on n’hésitera pas, on se trouvera bien en présence d’un cancer et nôn d’un kyste de la mamelle.
Mais quand il faudra éliminer l’épithélioma deu-dritique dont l évolution est plus lente, et dont les caractères malins sont beaucoup moins marqués, le clinicien pourra souvent être embarrassé. Reclus préconise à propos du diagnostic la ponction. C est une méthode très douteuse ”

“ La malade se plaint toujours de douleurs lancinantes loca-lisées au sein gauche. Elle a un très bon état général, sans amaigrissement notable.
Examen. — Sein gauche. — La peau et le tissu cellulaire sont intacts ; au-dessous du mamelon, on note upe tumeur de la valeur d’une grosse noix, dure, bosseléè, légèrement adhé-rente aux plans profonds ; elle suit les mouvements du grand pectoral. Autour d’elle, quçlques nodosités, irrégulièrement éparses dans. la glande et donnant la sensation des kystes. Dans l’aisselle, on note quelques ganglions. ”

“ La malade fut opérée par M. Jaboulay qui lui fit l’amputa-tion du sein gauche avec résection du grand pectoral et curage axillaire.
L’examen histologique démontra que l’on était bien en pré-sence d’une maladie polykystique dégénérée en cancer. A côté de la cavité kystyque, avec une lumière claire et une paroi bor-dée de petites cellules cubiques, on trouva des boyaux de grosses cellules ne reposant sur aucune membrane propre, éparses dans les tissus interstitiels. ”

“ Mais le clinicien prévenu de l’existence de ces kystes uniques arrivera à les dia-gnostiquer s’il tient compte des facteurs dont nous avons déjà parlé : âge plutôt jeune de la malade, évolution lentede la tumeur, caractères particuliers, état de la mamelle, absence de ganglions. ”

“ La marche de l’affection est facile à suivre, et son développement nécessite quelquefois des mois etdes années. Au moment de sa période d’état, le sein où l’affection a débuté nous offre généralement des lé-sions plus considérables que celles de l’autre sein. On trouvera dans le premier des kystes d une autre grosseur et en plus grande abondance que dans le deuxième, ce qui fait qu on pourra souvent, d après la morphologie, déterminer quel est le sein qui fut frappé le premier. ”

“ La circulation du sein est trOublée : il existe un groS lacis veineux sur toute la portion du thorax qui avoisine la lé-sion. Les lymphatiques paraissent peu touchés puisque, nous l'avons vu, on ne perçoit que quelques ganglions axillaires sans caractères spéciaux. ,
Le tissu cellulaire rétro-mammaire semble pris et la tumeur adhère au grand pectoral : si 1’on fait contracter ce muscle, on voit en effet qu on ne peut mobiliser la tumeur que d’une fa-çon très restreinte.
Le mamelon gauche n’est pas rétractè. II n’existe aucunécou-lement anormal. L’âréole a ses tubercules à peuprès normaux. ”

“ En présence d’une affection du sein, quelle qu’elle soit, il im-porte toujours d’examiner le sein du côté opposé. Chez cette femme le sein drôit présente de nombreux grains, que l’on sent bien en palpant la glande à plat. ”

“ Père et mère morts depuis longtemps d’affection indéter-minée.
Réglée à 16 ans-, mariée à 22 ans. A eu une fille nourrie aü sein. Pas d’infection mammaire, pas de traumatisme au niveau du sein.
Le début de l’affection actuelle remonte au mois de jan-vier 1912; la malade trouva, au niveau de sôn sein gauche, dans le quadrant supéro-externe, une petite grosseur de la va-leur d’un petit pois; elle n’y prêta aucune attention. Elle remar' qua également, à la partie supérieure du sein droit, deux pe-tites grosseurs analogues à la première. ”

“ On ne note nulle part de prolongements anormaux, de prolifération dans le tissu conjonctif avoisinant. On est bien en présence d’une formation kystique, d’un kyste cliniquement unique.
La malade sort del’hôpital le 27 février. ”

“ Un point intéressant à noter dans ses antécédents, c’est la présence d’une tumeur du sein chez sa sceur qui a été opérée il y a deux ans, tumeur naturellement d’une nature bénigne.
Au mois de janvier 1909, la malade dit avoir reçu un coup au nivêau du seindroit et, deux mois après, au mois de.mars, elle remarqua dans la partie inférieure du sein une petite grosseur. Elle se surveilla, vit la grosseur augmenter sans qu elle res-sentit aucune douleur. ”

“ A Pexamen, elle vous offrira assez nettement ce caractère spéciàl d’être encapsulée, kystique, enfin,
un signe négatif, sur lequel insistentTuffier, Delbet, Kirmisson, c est que dans la maladie kystique « 1 écoulement par le mamelon n’est jamais de sang pur, mais d une sérosité plus ou moins teintée. » L écoulement de sérosité indique, en général, un processus chronique, plutôt d’allure bénigne — 1 écoulement de sang indique, au contraire, un néo-plasme épithélial, un épithéliome véritable, le plus souvent un épithéliome deudritique. ”

“ Sein gauche. — Rien de particulier sur la peau du sein ; pas de rétraction du mamelon. Quand on palpe le sein contre la paroi thoracique, on trouve dans le parenchyme glandulaire au niveau du mamelon une tumeur de la grosseur d’une manda-nne légèrement bosselée par endroits. Elle oiffre une consis-tance dure, sans rénitence ni fluctuation ; elle est mobile sur tous les plans dans 1 intérieur de la glande. Autour de la tu-meur, on ne trouve pas de grosseurs ; tout le parenchyme est normal. Dans 1 aisSelle gauche, on note deux ou trois petits ganglions non douloureux. ”

“ Nous L’avons revue dernièrement ; sa cicatrice est à peine visible et son sein drôit est toujours très normal.
Nous avons vu la maladie kystique du sein se pré-senter parfois cliniquement sous la forme d’un kyste unique, nous la voyons aussi assez souvent faillir à unde ses symptômes les plus importants : la bilàté-ralité. Les prèmiers auteurs qui vinrent après Astley Cooper et qui s’occupèrent des maladies du sein, en citant des observations de kystes séreux multiples qui envahissaient uneglande mammaire, décrivaient
tout simplement des cas de maladie kystique unilatè-rale ”

“ Dans le cas particulicr, il s’agit certainement d’une lèsion néoplasique. Faut-il porter le diagnôstic de tümeur bénigne OU celui de tumeur maligne t
Une tumeur bénigne serait un adénome : dans ce cas, on au-rait affaire à une tumeur beaucoup plus limitée, bien encapsu-lée, qui se mobiliserait indépendamment de la glande, qui
n’adhérerait ni aux plans superficiels, ni aux plans profonds, tandis que cette tumeur fait nettement corps avec la glande et présente les adhérences musculaires et cutanées que nous si-gnalions il y a un instant. ”

“ La mastite chronique s’en distingue par son étio-Iqgie, ses douleurs et la rapidité de son évolution ; l’épithélioma deüdritique, au contraire, parl’âge des sujets, les caràctères de la tumeur et la présence constante de ganglions.
IV. — Lepronostic sera réservé ; quoique l’évolu-tion bénigne soit beaucoup plus fréquente, la possi-bilité d’une dégénérescence cancéreuse nous oblige à faire quelques réserves.
V. — L’évolution commande le traitement. La dégénérescence cancéreuse étant à craindre, il fau-dra surveiller attentivement les malades et opérer. ”

“ L’intervention rêvée devrait satisfaire autant que possible les deux facteurs suivants : être radicale, c’est-à-dire enlever toute la partie du sein criblée de tumeurs kystiques, et, d’autre part, être ésthétique, car, ne l’oublions pas, nous aurons affaire très sôuvent à de jeunes femmes de âns.environ, quelquefois plus jeunes encôre, systématiquement opposées à toute inter-vention qui déformera la symétrie de leur poitrine. ”

“ A l’examen d’une coupe faite au niveau de la tumeur principale, ce qui nous frappe d’abord, c’est la présence de nombreuses cavités kystiques éparses dans le parenchyme, les unes avec une grosse lumière centrale, com-plètement vide,d’.autres avec une lumière beaucoup moinsSen-' sible, d’autres encore présentant à leur centre des saillies irré-gulières.
Au fort grossissement, au niveau des cavités réellement kys-tiques, la paroi est constituée par une'seule rangée de cellulès cubiques, a gros noyau placé au centre, se colorant bien et entouré d’une très mince couche de protoplasma. ”