Mastopathie

“ Souffre beaucoup l'adulte qui peut à peine sommeiller; souffre moins celui qui a quelques heures de sommeil pendant la nuit. Mais la douleur est l'expression de lésions variées de l'apophyse mastoïde. Nous l'avons signalée dans les ostéomyélites péri-antrales à marche subaiguë; elle est le symptôme prédominant des mastoïdites congestives où. la muqueuse tuméfiée s'étrangle dans les alvéoles encore résistants du tissu mastoïdien; elle est le symptôme unique des mastoïdites condensantes; elle est l'indice d'une nécrose progressive dans les mastoïdites chroniques. ”

“ Sur cette face, se voit le trou mastoïdien dans lequel passe la veine mastoïdienne qui se rend au sinus latéral, et une petite branche de l'artère occipitale qui se rend à la dure-mère. Face interne. - Concave: elle fait partie de la cavité crânienne; elle est parcourue du haut en bas par une portion de la gouttière latérale, presque toujours plus profonde à droite. Le sommet, ou apophyse mastoïde, présente à sa partie interne une échancrure profonde, oblique en avant et en dedans, rainure digastriquê, pour l'insertion du muscle digastrique. ”

“ L'antro-mastoïdotomie est parfois elle aussi insuffisante dans les cas où la mastoïdite est le dernier terme d'une série de lésions infectieuses, qui ont commencé par l'attique, se sont continuées dans l'antre, et ont gagné les alvéoles mastoïdiens. Chaque foyer de lésions doit faire alors l'objet d'une complète désinfection; la mastoïde est curettée ; l'antre est agrandi ; et les parois du recessus supérieur de l'oreille moyenne sont abrasées, de façon à transformer en une seule cavité l'antre et la caisse. ”

“ Les douleurs spontanées sont très faibles; la mastoïde supporte la pression; le malade n'a ni fièvre, ni courbature générale ; seul l'écoulement est abondant et l'oedème persiste. Evidemment il faut insister sur le traitement médical. Mais pendant combien de temps, faut-il le continuer?
Nous admettons en principe qu'il est dangereux de laisser subsister ces signes d'antro-mastoïdite, si atténués qu'ils soient; car ils sont l'indice d'une rétention de pus dans le cul-de-sac antral et d'une infiltration septique profonde de la muqueuse auriculaire. ”

“ CAUSES. — Les mastoïdites primitives, rares, sont produites par la syphilis, la tuberculose, le diabète, le traumatisme. Les mastoïdites secondaires s'observent à la suite des suppurations de l'oreille moyenne.
SYMPTOMES. — La mastoïdite aiguë est caractérisée par une douleur continue, violente, exagérée par la pression, ayant son maximum à la base et à la pointe
de l'apophyse, avec une température élevée, puis perforation de la muqueuse du tympan, et écoulement par le conduit auditif externe. ”

“ Nous ne faisons aucune difficulté de reconnaître que certains malades atteints d'une simple mastoïdite restent quelquefois plusieurs jours après l'opération dans un état d'abattement et de malaise justifié par l'intoxication anesthésique ou iodoformique ou l'infection générale antérieure, et que d'autres malades présentant une complication endo-crânienne sont momentanément soulagés par la trépanation de l'apophyse mastoïde, que celle-ci ait fait disparaître une partie de la source infectante ou qu'elle ait agi en produisant une déplétion locale. ”

“ Dans ces conditions, la tuméfaction, les oedèmes étendus, la fluctuation ou la teinte violacée des téguments ne doivent laisser aucun doute au chirurgien sur la nécessité de l'intervention.
VI. — La douleur a toujours été placée au premier rang des indications de la trépanation de la mastoïde : elle lève toutes les hésitations du médecin et du malade. On travaille avec un abcès mastoïdien ou une fistule mastoïdienne, même lorsqu'on se sait menacé de complications cérébrales. Mais on est vaincu, abattu, anéanti par la douleur. ”

“ Ce qui donne à la mastoïdite une si haute importance, c'est d'abord sa fréquence même ; puis, ce fait que souvent elle est la porte ouverte à toutes les autres complications. C'est ainsi, par exemple, que l'inflammation, en se propageant du côté de l'apophyse mastoïde et de la gouttière du sinus latéral, peut devenir le point de départ de phlébites du sinus. ”

“ L'absence de symptômes bien caractéristiques de là mastoïdite condensante a eu pour résultats ou de lui attribuer toutes les douleurs de la région mastoïdienne ou de faire mettre en doute son rôle dans certains états douloureux. Il est certain que l'hyperesthésie ou la névralgie mastoïdienne peut dépendre d'une carie lente de l'apophyse ou d'une affection générale telle que l'hystérie. ”

“ La paralysie faciale, concomitante d'une mastoïdite chronique, nous paraît une indication formelle de l'ouverture large des cavités de l'oreille moyenne. Nous avons déjà conseillé cette opération dans les cas de paralysie faciale indépendante d'une inflammation de la mastoïde. A plus forte raison, est-elle indiquée quand la carie de la caisse s'est étendue à la mastoïde. On ne saurait se donner trop de jour pour la recherche des granulations ou des séquestres qui compriment le nerf facial et pour éviter d'intéresser le nerf par un coup de curette trop violent. ”

“ La plupart des malades qui sont atteints de mastoïdite chronique finissent par en mourir, si on ne les opère pas ou même les ayant opérés. Ils sont à la merci du plus petit accident qui peut amener une thrombose du sinus latéral, une méningite ou un abcès encéphalique. Broca a fort judicieusement fait observer que si l'on ne rencontre que très peu de fistules mastoïdiennes chez les adultes, c'est que ceux qui les ont eues dans l'enfance sont morts. ”

“ Comme vous le voyez, dans ces formes de mastoïdite latente, tant qu'aucun obstacle ne s'oppose à l'écoulement du pus mastoïdien par l'aditus et la caisse, la source véritable de la suppuration ne peut être soupçonnée puis reconnue que par exclusion, l'hypothèse d'un foyer mastoïdien pouvant seule expliquer l'écoulement intarissable du pus, après que la caisse débarrassée de toute fongosité et l'attique privé de ses osselets et dûment curette ne peuvent plus en être tenus responsables. ”

“ La chronicité est également la conséquence d'un état inflammatoire aigu de la mastoïde. En quelques jours, après une période d'infection marquée parles symptômes les plus graves, un abcès rétro-auriculaire s'ouvre spontanément à l'extérieur et met fin aux douleurs, à l'agitation et à la fièvre. Mais une fistule persiste. Les fistules mastoïdiennes siègent au point culminant de l'abcès primitif : de préférence au niveau de l'antre ou sur la face externe de l'apophyse mastoïde. ”

“ L'abcès mastoïdien est surtout grave parce que le pus s'écoule très difficilement et que les parois n'ont pas de tendance au recollement. Il en peut résulter une carie de l'apophyse mastoïde et un abcès intra-mastoïdien, abcès bien distinct, au point de vue étiologique, de l'abcès des cellules mastoïdiennes consécutif à la suppuration de la caisse. L'inflammation peut même se propager de proche en proche à travers l'os, et provoquer une méningo-encéphalite mortelle, ainsi que j'en ai observé un exemple fort curieux à Lariboisière sur un malade que m'avait adressé le docteur Ruc. ”

“ Lorsque l'inflammation de la muqueuse de la caisse commence à gagner les cellules mastoïdiennes, le malade accuse une douleur fixe, lancinante, profonde, à l'apophyse mastoïde. Les tissus qui recouvrent cet os deviennent plus épais, un peu douloureux et le plus souvent la peau se colore légèrement. Bientôt les douleurs augmentent, envahissent toute la tète et troublent le malade dont le sommeil est impossible. ”

“ Si, après réclinaison du périoste, on trouve la table externe de la mastoïde (corticale) perforée par des trajets fistuleux, on se guide sur eux pour aller sur les foyers de carie. On curette les cellules mastoïdiennes, on enlève granulations et séquestres, mais on ne peut considérer l'opération comme terminée que si l'on a ouvert l'antre.
Fig. 249. — Lieu d'élection pour l'ouverture de l'antre. II, épine de Henle ou spina supra mèatum; — S L, Sinus latéral; — Cond., conduit auditif; — s. m. o., suture mastoïdo-occipitale ; — c. .s. m., crête sus-masioïdienne ; — Zyg., apophyse zygomatique. ”

“ Mais, en s'accroissant, la région mastoïdienne subit un mouvement d'inflexion analogue à celui de l'écaillé, les deux tables de l'os, entre lesquelles est situé l'antre, sont progressivement reportées en dehors et en avant : or, de la forme même de la région mastoïdienne, il est facile de conclure que sa partie antéro-interne, qui se continue sans ligne :de démarcation avec la portion pétrée, constitue son point fixe, tandis que sa portion postérieure, au niveau de la suture
occipito-mastoïdienne, représente son point mobile. ”

“ L'anatomie explique ce siège anormal de la trépanation spontanée de la mastoïde: les plus grandes cellules mastoïdiennes, au lieu de se trouver placées sous la paroi externe de la pyramide, sont immédiatement sous-jacen tes à sa face antérieure et diminuent l'épaisseur de la paroi qui est réduite à une lame excessivement mince de tissu osseux. Celle-ci est rapidement ulcérée par le pus qui vient se répandre dans le conduit auditif par une fistule située en avant du tympan et sur la paroi postérieure du conduit. ”

“ A l'époque de la naissance, l'apophyse mastoïde, presque entièrement composée de tissu compacte, fait à peine saillie, et les cellules mastoïdiennes n'existent pas encore ; elles ne commencent à se développer que dans le cours de la première année, et restent fort longtemps indépendantes de l'oreille moyenne, car, d'après Arnemann, ce n'est guère que vers l'âge de seize ou dix-sept ans qu'elles communiquent avec la caisse du tympan. Gomme toutes les autres cavités osseuses du corps, ces vacuoles continuent à s'agrandir jusque dans la vieillesse la plus avancée. ”

“ Il est très facile d'enlever à la pince coupante la table externe de la mastoïde ; et quand celle-ci est détruite, on voit du côté de la rainure digastrique la petite fistule par laquelle l'infection s'est propagée dans le cou; on la nettoie à la curette. L'apophyse est résistante du côté du crâne et nous remarquons que nous ne pouvons pénétrer dans l'antre; notre curette en est séparée par un tissu osseux d'apparence compacte que nous laissons subsister; le liquide des injections faites dans le conduit ou dans la plaie mastoïdienne reflue sans pouvoir traverser l'antre. ”

“ La mastoïdite de Bezold est plus fréquente chez les personnes âgées, parce que l'élargissement des alvéoles mastoïdiens est un effet de l'âge ; mais les jeunes gens ne sont pas pour cela à l'abri de l'affection ; et l'on peut avoir dès 20 ans de grandes cellules dans la pointe de son apophyse mastoïde. Les trois malades que nous avons observés étaient des soldats de l'armée active ayant de 22 à 24 ans. ”

“ Livrée à elle-même, l'affection peut occasionner de graves désordres, la formation d'un phlegmon, de l'ostéite mastoïdienne, de la phlébite de la veine mastoïdienne et par continuité du sinus latéral.
Exceptionnellement elle peut guérir sans le secours de l'art par l'évacuation spontanée de la collection purulente
596 OREILLE ET CAVITÉS ANNEXES
au niveau du conduit. Nous avons vu le pus décoller tout le péri-crâne d'un côté à l'autre.
Dans l'adénite infectieuse rétro-auriculaire, la tuméfaction est plus lobulée, les ganglions sterno-mastoïdiens sont pris également ”

“ Ces relations anatomiques permettent de comprendre qu'une suppuration de la caisse venue du pharynx puisse gagner l'antre et les cellules mastoïdiennes. Que l'aditus infecté vienne à se trouver fermé par l'épaississement inflammatoire de sa muqueuse, le pus retenu dans la mastoïde ne pourra plus chercher une issue que dans la cavité cranienne, la rainure
digastrique, sur la face externe de la mastoïde en produisant
1. Ne pas la confondre avec l'adénophlegmon du ganglion rétro-auriculaire consécutif à une érosion infectée du cuir chevelu. ”

“ Mais où le pronostic offre son maximum de gravité c'est lorsque le pus écoulé spontanément du foyer, ou expulsé par un lavage direct de l'antre avec la canule coudée de Hartmann, révèle la présence de lamelles épidermiques nacrées, l'expérience nous ayant appris que, de toutes les formes de mastoïdites chroniques, celles qui s'accompagnent de la présence de masses cholesléatomateuses détiennent le record, au point de vue de la rapidité du travail de destruction osseuse et de la fréquence des complications intracrâniennes. ”

“ II. - COMPLICATIONS DANS LES PAROIS OSSEUSES
1° — ATROPHIE OSSEUSE
On l'observe surtout dans les cas de cholestéatome. Caisse, antre, cellules mastoïdiennes sont dilatés et leurs parois sont très amincies.
2° - HYPERTROPHIE OSSEUSE
La prolongation des otorrhées peut entraîner une condensation osseuse de l'apophyse mastoïde. Cette hyperplasie est douloureuse, parce qu'elle enserre les ramuscules nerveux; des névralgies faciales peuvent en être la conséquence. Dans ces cas, le volume de la mastoïde n'est pas augmenté ; l'altération n'existe que dans l'épaisseur. ”

“ Et cependant, nous croyons qu'il faut toujours ouvrir l'antre quand on ouvre une apophyse mastoïde. Nous allons en donner les raisons :
1° Dans les mastoïdites congestives, la tuméfaction de la muqueuse commence par l'antre et ne s'étend que progressivement à la muqueuse alvéolaire. C'est à l'antre qu'il faut remonter pour ne rien laisser derrière soi qui puisse maintenir le travail inflammatoire. ”

“ La mastoïde est fracturée, fis-surée; rinfection est la règle, qu’elle se fasse de la peau vers l’os, par l’intermédiaire du corps étranger sep-tique, par la communication avec le tégument, par le conduit auditif perforé, ou de l’intérieur par la trompe d’Eustache, l’oreille moyenne, l’aditus, l’antre et les cellules mastoïdiennes. L’infection est le facteur secon-daire le plus important, celui qui est à redouter et qui oblige à intervenir. ”