Paroi thoracique

“ Sur le cadavre, lorsque la paroi thoracique est intacte ou que les cellules pulmonaires ne sont pas largement ouvertes, la pression atmosphérique, ne s'exerçant par la trachée et les bronches que sur la face interne des vésicules pulmonaires, fait équilibre à l'élasticité du poumon. ”

“ Les poumons occupent les quatre cinquièmes environ de la cavité thoracique. Situés de chaque côté du médiastin, ils sont au nombre de deux, mais, grâce à la bifurcation de la trachée, on peut les considérer comme un seul organe bifide.
Ils se moulent exactement sur la cavité qui les renferme, et sont partout en contact avec la paroi thoracique. Il n'existe jamais normalement ni liquide ni gaz entre leur surface externe et la paroi. Ils éprouvent incessamment un mouvement de glissement de bas en haut et de haut en bas ”

“ En explorant le côté droit, seul point où le. malade accuse une vive douleur, on est frappé tout d'abord par une crépitation fixe, qui est celle de l'emphysème; cet emphysème occupe toute la partie latérale droite du thorax remontant jusqu'à la racine du cou et descendant, jusque sur la paroi abdominale. En exerçant dans l'aisselle une pression plus forte au niveau des quatre ou cinq premières côtes, on provoque une douleur très-vive ; on sent en même temps un enfoncement de la paroi thoracique, ainsi qu'une crépitation osseuse évidente. ”

“ Chez un homme adulte, normal et dans la position verticale, la pointe du cœur vient buter contre la paroi thoracique antérieure dans le cinquième espace intercostal gauche, entre de la ligne parasternale et la ligne mamillaire. ”

“ Pas de douleur, à moins de pleurésie ; voussure, absence de choc et de battements perceptibles à la pointe; le coeur peut venir se mettre en contact avec la paroi thoracique quand on fait asseoir le malade. Matité, quelquefois dans une grande étendue, absolue, très-résistante au doigt, ne se prolongeant pas dans le côté gauche du thorax ; déplacement des limites droite et gauche de la matité quand on fait coucher le malade sur le côté. ”

“ Les parois thoraciques se constituent d'abord .par lé repli des somatopleures, et ensuite par la formation des éléments osseux (côtes et sternum) et musculaires qui proviennent de la colonne vertébrale. Les choses se passent exactement de la même manière dans les monstres qui nous occupent ici. Seulement l'union des lames latérales des deux sujets composants et par conséquent l'union des somatopleures, qui sont le feuillet extérieur de ces lames, constitue une paroi thoracique unique pour tous les deux. ”

“ On sait que la cavité thoracique est limitée latéralement et en arrière par les côtes et la colonne vertébrale : elle est fermée en bas par le diaphragme, elle n'a pas de paroi supérieure , les culs-de sac supérieurs des plèvres marquent sa limite au point de vue qui nous occupe.
Sur les parois du thorax s'insèrent les muscles destinés à l'amplifier et à provoquer sa contraction : ce sont les agents des forces thoraciques.
La surface extérieure qu'offre le thorax en se dilatant est représentée essentiellement par la surface des poumons. ”

“ Si le point fixe est le bassin, le thorax se trouve abaissé. Si le point fixe est le thorax, c'est le bassin qui se porte en avant et en haut et se rapproche du thorax. L'action est directe dans la contraction isolée des grands droits antérieurs de l'abdomen. L'action est, au contraire, oblique, si ce sont les autres muscles qui agissent. Le tronc s'incline du côté des muscles qui se contractent et tourne légèrement du côté opposé.
Dans leur contraction, les muscles de la paroi agissent encore sur les orifices naturels et en particulier sur le canal inguinal. ”

“ Les plèvres sont 2 séreuses thoraciques indépendantes, facilitant le glissement du poumon dans le thorax et séparées par le médiastin. Chaque poumon est recouvert du feuillet viscéral, qui adhère à l'organe sorti de la poitrine ; le feuillet pariétal tapisse la paroi interne du thorax, la face supérieure du diaphragme, le médiastin, avec un cul-de-sac supérieur en calotte à l'orifice supérieur de la cage thoracique. ”

“ Le sommet ou entrée du thorax représente une ouverture ovalaire, allongée verticalement, comprise entre les deux premières côtes et les muscles longs du cou, ouverture obstruée en partie par un énorme paquet de ganglions lymphatiques, et livrant passage à la trachée, à l'œsophage, aux artères axillaires et carotides, à la veine cave antérieure, aux nerfs pneumogastriques, grands sympathiques, laryngés inférieurs et diaphragmatiques.
Telle est la cavité thoracique. Comme l'abdomen, elle est pourvue d'un revêtement séreux qu'il nous reste à examiner. ”

“ Le thorax est formé de parois mobiles, côtes, sternum et diaphragme qui, sous l'influence de mouvements communiqués ou de leur contraction, agrandissent plus ou moins considérablement la cavité thoracique. ”

“ C’est cette voie qu’ont suivie Delore et Kocher 1 au cours de l’interventîon que relate l’observation suivante.
. OBSERVATION VI (DELORF, él KOCHER)
Plaie thoraco-abdominale avee blessure de la rale et hémorragie intra-péritonéale. Splénectomië. Guérison. — L..,‘ (Jean) , trente-six ans, soldat au ... 0 d’infanterie, blessé le 28 avril par un petit éclatùl’obus' ayant péné-’ tré dans Ta paroi thoracique postérieure, exactement | à trois ou quatre centimètres au-dessous de la pointe de Lomoplate gauche. ”

“ On comprend seulement que la lésion des viscères profonds a travers une paroi intacte se rencontre plus souvent dans l'abdomen. Tandis que le thorax, grâce à la solidité de sa charpente, oppose une résistance efficace à beaucoup d'agents traumatiques, la paroi abdominale si dépressible transmet aux parties profondes et dans toute leur intégrité les secousses qu'elle reçoit. Il n'y a d'exception que pour la partie postérieure et médiane au niveau de la colonne vertébrale. ”

“ Nous savons qu'à l'état normal le thorax renferme deux masses pulmonaires, limitées chacune : en dedans, par le médiastin et les organes médiastinaux (cœur et enveloppe péricardique, aorte, veine cave supérieure, veine cave inférieure, artère et veine pulmonaire, trachéeartère et origine des grosses bronches, œsophage, canal thoracique, ganglions lymphatiques; en bas, par le diaphragme; en dehors, par l'en
reloppe thoracique (peau, muscles, os thoraîiques, plèvre) .
Nous devons donc retrouver sur l'écran l'image le cette disposition anatomique. ”

“ En un mot, dans l'inspiration, la dilatation du thorax s'opère dans tous les sens, et elle se produit par l'intervention de puissances musculaires ; le poumon est ici purement passif ; le rôle actif appartient tout entier à la cage thoracique. ”

“ Le développement normal du thorax peut être entravé, soit dans tous les sens, soit dans un seul sens, par plusieurs causes. Le rachitisme est une des plus importantes ; il n'épargne jamais la cage thoracique, il peut la déformer complètement, la rétrécir transversalement. Parmi les autres causes, je citerai le mauvais fonctionnement des organes respiratoires, l'attitude défectueuse du tronc qui peuvent déterminer une déviation latérale du rachis et celle-ci entraîne l'asymétrie du développement des deux côtés de la poitrine. ”

“ L'exploration méthodique du thorax à l'écran.
nécessite ces diverses positions. En PF et en PO, il est facile de voir si les deux moitiés de la cage thoracique sont symétriques, le rachis normal, les organes respiratoires et circulatoires et la position du tube digestif que renferme le thorax fonctionnent bien. De l'amplitude des mouvements respiratoires se déduit l'état de l'élasticité du poumon ; de la clarté du tissu pnlmonaire sa densité et la présence ou l'absence de liquides anormaux dans les plèvres, le péricarde ou les poumons. ”

“ Il en résulte, — et je vous rappelerai à ce sujet l'observation de M. Empis, que je vous citais dans une de nos précédentes conférences 2, — il en résulte que lorsqu'on cherche à reconnaître l'affection à laquelle on a affaire, on ne trouve nécessairement que les signes d'un épanchement thoracique : la matité absolue dans une étendue plus ou moins grande de la partie inférieure du thorax ”

“ Le thorax peut donc être comparé à un véritable soufflet dont les parois seraient représentées par les côtes et le sternum. Chaque fois qu'on opère un effort violent, une forte inspiration a lieu, et la cage thoracique est dilatée.
ENSEMBLE DU THORAX
Nous avons vu plus haut que le thorax a la forme d'un cône à sommet supérieur tronqué; ce n'est pas ainsi qu'il se présente lorsque les os de l'épaule lui sont ajoutés, car alors sa partie la plus large est en haut. Ce sommet présente un orifice par lequel certains organes passent pour plonger dans l'intérieur du tronc (œsophage, larynx, etc.) ”

“ Thorax et abdomen. — Le tronc est soutenu dans toute sa longueur par un axe osseux (colonne vertébrale) situé à la partie dorsale. Ses parois limitent une vaste cavité, la cavité générale du corps, divisée elle-même en deux parties par un muscle en forme de voûte, le diaphragme (fig. 1 et 2) (Staypayixa, division) .
La cavité supérieure (thorax) possède des parois rigides grâce à la présence d'arcs osseux dans leur épaisseur. La cavité thoracique contient comme organes principaux le cœur situé à la partie médiane entre les deux poumons, l'œsophage, tube verti- ”

“ Ils ont une action directe sur les poumons, sur le thorax, sur tous les muscles qui s'insèrent ou se rattachent à la cavité thoracique, parce qu'ils sollicitent les contractions forcées de ces muscles pour l'agrandissement croissant du thorax et pour la distension plus grande des poumons. ”

“ A l'aide de la vue, on perçoit les mouvements que le thorax exécute pendant l'inspiration et l'expiration. En examinant un malade soupçonné d'affection thoracique, on n'oubliera jamais d'apprécier ces mouvements, dans leur étendue et leur fréquence, et de prendre connaissance de leur régularité ”

“ Diagnostic de la quantité de l'épanchement. — L'évaluation quantitative est la base des indications de la thoracentèse. Les signes fonctionnels sont trompeurs ; une dyspnée intense peut répondre à un faible épanchement et inversement. Sauf le silence respiratoire absolu, les signes d'auscultation, sont infidèles. L'inspection, la palpation et la percussion du thorax le sont moins. La mensuration du périmètre thoracique, les déplacements du coeur dans la pleurésie gauche, fournissent aussi des données sérieuses. ”

“ Il s'en faut que la cavité circonscrite par ces diverses parties (cavité thoracique) ait une dimension égale à celle du thorax vu sur le squelette. En effet, le diaphragme présente une voussure qui remonte jusque vers la cinquième côte en avant, de telle sorte qu'une partie des viscères de l'abdomen (le foie, l'estomac, la rate) sont cachés sous le thorax. L'abdomen et la poitrine s'emboîtent, en quelque sorte, réciproquement, de façon qu'un instrument qui traverse le thorax à sa partie inférieure pénètre à la fois dans la poitrine et dans l'abdomen. ”

“ Elle est souple, facilement dépressible, élastique, musculaire ; elle est comprise dans l'angle que forment en s'écartant les deux rebords inférieurs du thorax. A ce niveau, les attaches du diaphragme sont presque horizontales, le thorax n'empiète pas sur l'abdomen ; la paroi antérieure de la région thoraco-abdominale n'est formée que par le plan charnu des muscles droits, engaînés dans les tendons larges et plats des muscles obliques et du transverse. Entre les deux droits, la ligne blanche, large à ce niveau, monte vers la pointe de l'appendice xyphoïde au sommet duquel elle s'attache. ”

“ Le thorax osseux ou cage thoracique est formé : des vertèbres dorsales, eu arrière; du sternum en avant; des cites, qui relient les vertèbres au sternum en formant le grit costal. La base du thorax osseux dépasse les limites de la cavité thoracique, celle-ci étant fermée en bas et séparée de la cavité abdominale par le muscle diaphragme. Dans la cavité thoracique sont logés le coeur et les poumons. ”

“ Théoriquement, les côtes et le sternum existent dans toute la hauteur de la colonne vertébrale, mais chez l'homme, ces éléments ne sont bien développés qu'au niveau des vertèbres dorsales, avec lesquelles ils constituent la cage thoracique destinée à loger l'appareil cardio-pulmonaire. ”

“ Dans les parties où les veines sont fixées à des lames fibreuses ou à des os, comme à l'extrémité supérieure du thorax, elles restent béantes lorsqu'on les coupe, et, par suite de l'aspiration thoracique, l'air se trouve absorbé et porté dans le coeur où il détermine des accidents généralement mortels.
Elles conservent également leur béance lorsqu'elles sont canalisées comme au foie, autour de la prostate et clans le crâne, donnant lieu à des hémorrhagies et à l'aspiration de produits morbides qui favorisent la septicémie. ”

“ Le grand canal thoracique, situé dans le côté gauche de la poitrine, reçoit les lymphatiques des membres inférieurs, de l'abdomen, du côté gauche de la poitrine et du même côté correspondant du cou et de la tête ; il s'ouvre dans la veine sous-clavière gauche. ”

“ Les parois des organes creux thoraciques, paiement pressées sur les deux faces, sont donc sollicitées à se dilater, et elles se dilateront effectivement sous cette influence, chacune suivant son Sensibilité propre. L'organe le plus extensible, le poumon, sera par consént celui qui contribuera le plus à remplir la cavité thoracique ; après lui tendront les organes à parois souples comme les oreillettes et les gros troncs 1 ejneux. Au contraire, la distension sera peu marquée pour les ventricules, le gauche surtout, dont les parois sont épaisses et résistantes. ”

“ On a été amené au choix de cette voie haute pour iabord de la loge splénique. .soit en cEerchant à éviter robstacle dü bord rigide de la base du thorax, soit à la suite de la fréquence des lésions de la rate coexistant avec une iésion thoràcique intéressant le poumon ou la plevre, comme par exeriiple dans les coups de coit-teaux ou les blessures par armes à feu. ”