Splénectomie

“ Laissez-moi vous dire, en terminant, un mot du traitement que l'on a institué dans les cas de splénomégalie analogue aux nôtres. On a surtout vanté les préparations arsenicales et en particulier l'arsénite de soude ou de potasse. L'arsénite de soude, en solution à 1 p. 100, a l'avantage d'être plus facilement injectable.
Je n'ai pas grande confiance dans les cas de guérison obtenus par ce mode de traitement, mais je crois qu'il y a eu des améliorations indéniables.
Dans l'anémie splénique et dans l'épithélioma de la rate, la splénectomie a été faite et a réussi. ”

“ Sur le cadavre il n'y a pas grand inconvénient à exercer une assez forte traction dans l'extériorisation de la rate. Mais il n'en serait pas de môme sur le vivant. Il ne faut pas oublier en effet que le tissu splénique déjà friable normalement, l'est encore davantage dans les cas où l'on pratique ordinairement la splénectomie : contusions et ruptures de la rate, splénomégalie paludéenne, tumeurs de la rate, etc. Il faut également se souvenir que le calibre des vaisseaux spléniques est ordinairement augmenté parallèlement à l'hypertrophie de la rate. ”

“ Cette distinction est capitale au point de vue de la chirurgie splénique. Quand la rate est mobile, à longs ligaments, la splénectomie devient une opération exlra-périlonéale.; la technique en est simple et bénigne. Par contre dès qu'on s'attaque à une rate très adhérente ou à ligaments réduits, la splénectomie devient une intervention pénible, longue, sanglante, les manoeuvres se passent dans la profondeur, bref l'opération est complexe et grave. ”

“ Crédé (3) admet que l’homme adulte supporte sans aucune suite fâcheuse l’ablation de la rate (1882) . Enfin nombreuses sont les observations publiées de splénectomie faite soit pour grosse rate à la suite d’infection, soit pour des kystes,
(1) BARRAULT: Delà splénectomie chez l'homme, Thèse de Paris 1871. ”

“ Malgré tout, la physiologie de la rate est mal connue. En effet, la splénectomie ne provoque, ni chez les animaux, ni chez l'homme, de phénomènes bien saillants; tout au plus, d'après HARTMANN et VAQUEZ, une diminution temporaire du nombre des hématies et de la richesse en hémoglobine et une leucocytose ne portant que tardivement sur les lymphocytes. Il y a d'ailleurs simultanément une augmentation de l'activité des ganglions lymphatiques. ”

“ Leucocytoses toxiques chez les animaux normaux et spléneclomisés, thèse Lyon, 1902.
— II
et Jacoby (1) . Pour eux la splénectomie ne semble pas porter une atteinte sensible à la santé ni à la survie. Pour le chien les avis sont presque unanimes : La splénectomie n’est pas d’un pronostic fatal « quad vitam ». Malpighi en 1669, après la ligature du pédicule de la rate, remarque chez les opérés un appétit plus vorace, l’augmentation des urines, de la gaieté et de l’embonpoint. ”

“ En somme, le fait n'est pas très encourageant, et, bien qu'il soit démontré que la suture — largement faite, en plein parenchyme, comme pour le foie ( 2) — puisse servir à l'occlusion hémostatique des ruptures, au moins peu profondes, de la rate, l'intervention la plus sûre, quelque grave soit-elle, reste encore la splénectomie. Le plus souvent, la nature même des lésions de la rate, profondément fissurée, divisée en segments multiples, broyée, et la violence de l'hémorragie ne laisseront pas le loisir de penser à aucune autre détermination. ”

“ Lorsque l'hémiorragie vient de la rate, il est pour ainsi dire inutile de songer à la suturer ou à la tamponner.. Il n'y a qu'un moyen de faire l'hémostase, c'est la splénectomie. C'est là une opération qui; donne d'assez bons résultats lorsqu'elle est bien faite.. ”

“ Lorsque le kyste est très volumineux : si, malgré les grandes adhérences, c'est praticable, splénectomie, sinon marsupialisation. Il faudra toujours bien protéger le péritoine, faire une ponction évàcuatrice, une injection parasiticide au préalable de la splénectomie, c'est plus 'sûr et l'extirpation en sera plus facilitée. Enfin, au cours de la laparotomie, vous devrez toujours porter une main exploratrice du côté du foie
Statistiques. ponction (Vanverts) , mortalité 20 p. 100, récidives 59p. 100. Marsupialisation;mortalité 29 p. 100 (Février) , Splénectomie, mortalité 15p.100 ”

“ Aucune modification dans l’élimination de l’acide urique ne s’ensuit. Ils en concluent que chez les mammifères on ne peut assigner à aucun organe un rôle spécifique dans la formation de l’acide urique.
On note aussi quelques travaux sur la toxicité urinaire après la splénectomie. Jonnesco, dans son rapport au 12e Congrès de médecine de Moscou, cite quelques expériences qui semblent assez concluantes. Cet auteur rapporte en effet douze observations de splénectomie pour mégalosplénie palustre, et une pour kyste hydatique de la rate. ”

“ Toutes ces considérations nous semblent suffisantes pour engager le chirurgien à adopter dans la splénectomie une technique lui permettant d'éviter la blessure de la queue du pancréas, technique qui peut se résumer dans la formule suivante : Au ras du hile d'une rate extériorisée par traction en avant et à gauche, les attaches spléniques peuvent être sectionnées en un seul temps, sans grand danger pour la queue du pancréas. Par contre, dès qu'on aborde l'appareil ligamenteux de la rate à sa partie moyenne, il est indispensable d'opérer de manière à éviter la blessure de la queue du pancréas ”

“ Collection « Scientia », Paris, 1902.
MAGDELAIN (L.) . — Des kystes séreux et acéphalocystiques de la rate. Historique de la splénectomie, cruelques réflexions sur ses conséquences, thèse de Paris, 1868.
MALASSEZ et PICARD. — Recherches sur les fonctions de la rate, C. R. Acad, des sciences, 21 décembre 1874 et 22 novembre 1875.
— A quel état est le fer dans la rate, Société de biologie, 25 mars 1876.
Splénectomie et énervement de la rate. Société de
biologie, 23 mars 1878.
MENDEL JACKSON. — On uric acid formation after splenecto-my, Ann. J. physiol., Boston, 1900, t. IV, p. 163-169. ”

“ Dans le second cas un fait nouveau existe, l’absence de la rate : l’organisme a la même réaction, mais l’hyperleucocytose ne porte plus alors sur les lymphocytes (dont la production, doit être diminuée après splénectomie si la rate contribue à leur formation) , mais sur les polynucléaires produits par la moelle osseuse, seul système générateur des globules blancs restant au complet. ”

“ La splénectomie est innocente chez l’animal jeune. Elle est presque toujours mortelle chez l’animal âgé. Mêmes résultats obtenus par l’énervement du même organe. En somme il est possible de supprimer la rate fonctionnellement chez le chien jeune sans inconvénient ”

“ La splénectomie provoque des troubles dans le métabolisme du fer, caractérisés par une sidérose hépatique et une exagération de l'excrétion de cette substance par les urines et les matières fécales. La rate empêche l'accumulation du fer sous une forme inerte et permet son assimilation dans des molécules complexes. ”

“ II en reconnaît les avantages, niais surtout dans les cas de plaies de guerre thoraco-ab-dominales ou de hernies diaphragmatiques alors que les deux cavités pleurale et abdominale com-muniquent déjà du fait la lesion; elle peut être utilisée pour une splénectomie dans ces conditions mais il n’a pas généralisé et prëconisé son emploi dans les cas de contusion de la rate. ”

“ On peut donc être amené pour rablation de la rate à ouvrir largement thorax et abdomen. Nous avons déjà vu comment dans les hernies diaphrag-matiques cette voie d’accès devenait même pour de nombreuses raisons une voie de choix, que Ton adopte le procédé Bérard ou la technique Schwartz. De la a préconiser rincision thoraco-abdominale pour la splénèctomie, il n’y avait qu’un pas à fran-chir et cela fut fait. ”

“ Compte rendu de la Société de biologie, 3 juin 1893.
[texte manquant]
~ i3 —
Etudiant l’influence de la splénectomie sur les aptitudes génésiques, Vitzon (1) remarque que les chiens supportent admirablement la splénectomie.
En 1900 Balda°sare (2) étudie les suites de cette opération chez les brebis et ne constate aucune modification des aptitudes génésiques ; les animaux ont conservé l’appétit et leur engraissement n’est pas plus rapide que chez les animaux sains ; leurs descendants seuls ont la rate plus petite et se développent plus lentement tout en restant moindre. ”

“ Mais nous avons signalé plus haut la suppuration survenue chez notre chien. Doit-on attribuer à la splénectomie ou bien à la suppuration la diminution de l’urée ? En tous cas, de ces deux résultats discordants, nous ne saurions tirer aucune conclusion. En outre, dans les premiers temps qui ont suivi l’opération, le chien ne s’est que très peu nourri. Il faut donc ajouter le fait de l’inanition à celui de la suppuration.
Chlorures. — La quantité moyenne de chlorures émise par vingt-quatre heures a été chez le premier chien et avant la splénectomie de 3 gr. 150. ”

“ Il est certain que le plus simple serait de marsupialiser. La fistule, lente à se fermer, peut faire réjeter la marsupialisation et le mieux alors paraît être l'extirpation du kyste avec la rate entière. En résumé, on peut dire : Lorsque le kyste est petit.; splénectomie.
Lorsque'le hyste est moyen : splénectomie, si c' es t possible ; réduction sans drainage dans les autres cas. ”

“ La splénectomie, toutefois, ne pourra guère être discutée que dans les. formes splénomégalique et hépatosplénomégalique de l'ictère chronique ; ainsi demeurera-t-elle toujours une ressource d'exception,
280 CHOLEMIE SIMPLE FAMILIALE.
que : la cholémie et l'ictère rétrocèdent assez facilement, au moins dans une certaine mesure ; il est beaucoup plus malaisé de modifier l'état de la rate et du foie. ”

“ Les mudilications hématiques, consécutives à la splénectomie, sont temporaires: on en a conclu que la rate est physiologiquement remplacée par quelque organe vicariant, ganglions lymphatiques, ou moelle rouge des os — ganglions lymphatiques, parce que souvent ils sont gonflés, après la splénectomie humaine; mais ce gonflement n'est pas général chez l'homme, et il est exceptionnel chez les animaux; moelle rouge des os, parce qu'elle renferme des cellules hémoglolJinées, rappelant les hématies embryonnaires, paraissant plus nombreuses après la splénectomie ”

“ D’autres organes sont donc susceptibles de suppléer la rate. Aussi les auteurs qui se basent sur ce fait, qu’après les destructions globulaires, le sang se régénère aussi bien et aussi vite chez un animal dératé et chez un animal sain, pour en conclure que la rate ne joue aucun rôle dans l’hématopoïèse, nous semblent commettre une erreur. C’est le fait de
(1) ETKRNOD : Régénération de la rate chez un renard après splénectomie, Rev. Med. Suisse Romande, 24 janv. 1805.
Patton, Gullaud et Fowler qui, en 1902, concluent que l’ablation de la rate n’amène aucune modification dans le sang. ”

“ Telle fut la voie suivie par Delore et KocEer 1 qui dès 1914 montrèrent les avantages de ce procédé, dans le cas relaté ci-après :
OBSERVATION IX ,
, (DELORE et KOCHER)
Splénectomie pour plaie thoraco-abdominale avec éclatement de la rate; Plaie pénétrahte de la fesse droite. — R... (Célestin) , vingt et un ans, soldat au ... d’infan-terie, 6® compagnie. ”

“ Force est donc de conclure qu’à l’état normal, l’organe splénique n’intervient pas ou n’intervient que dans une faible mesure dans le processus de formation de ces cellules blanches granulées et que c’est surtout la moelle osseuse qui se charge de fournir au sang ces cellules. ”

“ Pas de perte de connaissance, mais vive douleur avec sueurs froides pendant plusieurs heures, n’éprouvant que de la fai-blesse et de la douleur.
24 heures après l’accident : signes d’hémorragie mterne. Paroi abdominale contractée ; le palper rencontre partout une dureté de bois. Opération : Incision transversale dans le flanc
gauche.
La rate présente de nombreuses déchirures, et au mveau de l’insertion du pédicule vasculaire, existe une large exca-^ vation où le tissu splénique a été broyé. Splénectomie. ”

“ OEdème et sphacèle du gros intestin. — Voici résumée la
I. LIEBLEIN. Mitteil. aus den Grenzgeb. der Med. und Chir., 1907, p. 431-446.
376 CHIRURGIE DU PANCRÉAS ET DE LA RATE.
seule observation que nous connaissons de cette complication (J. E. Summers ( 1) :
Il s'agissait d'un homme de 20 ans à qui on fit une splénectomie pour maladie de Banti. Le 8e jour le malade ressent brusquement une douleur violente dans l'abdomen : état péritonéal. On fait une laparotomie d'urgence. ”

“ Les autres ont
[texte manquant]
extirpé la rate et en examinant les suites de cette extirpation et les caractères de la Jeucocytose provoquée chez des animaux dératés sont arrivés à préciser le rôle du tissu splénique dans la leucopoïèse.
Par la première méthode, les auteurs, Dominici, Levaditi. constatent à l’état normal la pauvreté relative du tissu splénique en éléments granulés : leucocytes éosinophiles, neutrophiles ou pseudo-éosinophiles, font considérer comme peu probable l’intervention de ce tissu dans la production de ces cellules. ”

“ Si le pouvoir colorimétrique que le sang doit à sa richesse en hémoglobine ne fait pas de même, c’est qu’il faut considérer qu’on a soustrait à l’organisme un organe riche en fer, la rate, et qu’il lui est très difficile de compenser cette perte. ”

“ Dirks-Dilly étudiant dernièrement l’influence d’une injection de pilocarpine comparativement sur les cobayes sains et sur les cobayes dératés trouve dans le premier cas une hyperleucocytose portant sur les lymphocytes et les mononucléaires. Cette expérience confirme donc celles de Froehiich et de Waldstein. Dans le deuxième cas au contraire (cobayes splénectomisés) la leucocytose porterait sur les polynucléaires. Cette dernière expérience établit bien par la méthode de différence le rôle de la rate dans la production des lymphocytes. ”