Augustin Gilbert

“ Envisageons successivement les lésions de la néphrite chronique, puisses symptômes : albuminurie, troubles de la diurèse (polyurie, oligurie) , hydropisies, urémie, anémie et hypertrophie cardiaque.
On sait que les LÉSIONS ORGANIQUES dans les maladies représentent un mélange en proportion variable d'altérations suscitées par l'agent morbifique et d'altérations réactionnelles dues à l'organisme lui-même. Naguère, les lésions étaient considérées comme constituant l'essence même de la maladie, et, par suite, nul ne doutait qu'elles dussent être thérapeutiquement combattues. ”

“ En employant le tube digestif comme succédané des reins, vous ne ferez, Messieurs, que suivre les voies de la nature. Vous savez en effet qu'on reconnaît à l'urémie une forme digestive et qu'à celle-ci on décrit deux variétés, l'une gastrique et l'autre intestinale, selon que l'on a affaire à des vomissements ou à de la diarrhée. Vomissements et diarrhée traduisent l'effort que fait l'organisme dont les reins sont fermés pour se désintoxiquer par d'autres voies. ”

“ Il n'y a guère qu'un cas, en matière de néphrite chronique, où l'on puisse mettre en oeuvre la thérapeutique pathogénique, je veux parler du cas de néphrite syphilitique. Mais, soit qu'elle se termine par la guérison, soit qu'elle se termine par la mort, la néphrite syphilitique ne passe que rarement à l'état chronique, si bien que les occasions d'appliquer un traitement pathogénique dans la néphrite chronique ne se rencontrent pas souvent. ”

“ Vous n'ignorez pas, Messieurs, la façon simpliste selon laquelle est communément pratiquée la thérapeutique symptomatique, par celui que je dénommerais volontiers le « mauvais praticien » ; un malade se plaint de constipation, il le purge ; un autre de diarrhée, il lui administre du bismuth; un autre d'hémorragie, il lui prescrit des hémostatiques ; bref, les symptômes sont poursuivis par lui systématiquement et sans merci, comme si son programme se résumait en ces trois mots : « sus aux symptômes ! ». ”

“ Non seulement la cholémie familiale et l'ictère chronique pur, qui font partie de la même maladie que l'ictère splénomégalique ou hépatosplénomégalique, ne s'accompagnent pas de fragilité globulaire aux solutions hypochlorurées, mais l'ictère splénomégalique ou hépatosplénomégalique lui-même peut ne s'accompagner de fragilité globulaire qu'une partie du temps de son évolution, ou bien au moment des paroxysmes qui en traversent le cours, et il peut encore ne pas s'en accompagner. ”

“ Vous savez qu'à sa phase aiguë la néphrite scarlatineuse est caractérisée par des lésions diffuses produisant l'hypertrophie des divers éléments rénaux et, partant, l'hypertrophie de tout l'organe ; quand la néphrite passe à l'état chronique, celle-ci ne dure pas indéfiniment : l'élément noble tend à disparaître, en même temps que la sclérose progresse, et le processus aboutit ainsi à l'atrophie terminale. ”

“ Notre malade, en effet, n'est pas seulement un albuminurique ; mais il présente encore de la polyurie, de la pollakiurie, de l'anisurie et de l'opsiurie, une perméabilité au bleu diminuée, une hypertrophie cardiaque légère, de l'anémie, de la dyspnée d'effort, des oedèmes légers et faciles. Il a, par conséquent, un pied dans la néphrite hydropigène, et, s'il ne présente pas; d'autre part, de phénomènes urémiques certains, il est, à tout le moins, en instance d'urémie. ”

“ Pour que la bilirubine passe dans l'urine, il ne suffit pas que le sang en contienne, il faut qu'il en contienne une quantité énorme, sans quoi le rein la transforme en urobiline et l'élimine sous cet état. La meilleure preuve, d'ailleurs, que l'acholurie ne tient pas à une qualité particulière de l'ictère, c'est que, dans les cas d'ictère chronique simple, où la cholémie atteint un haut degré, soit en permanence, soit, comme chez notre malade, par paroxysmes, les urines se montrent choluriques, permannement ou paroxystiquement. ”

“ Non pas rare, mais banal est l'ICTÈRE ACHOLURIQUE SYMPTOMATIQUE : c'est que, Messieurs, la condition nécessaire et suffisante, grâce à laquelle se réalise cet ictère, est la légèreté, et que nombreuses sont les maladies qui s'accompagnent ou peuvent s'accompagner d'ictère léger. Si, d'ailleurs, dans certaines maladies, l'ictère est tantôt cholurique et tantôt acholurique, ou bien successivement cholurique et acholurique, il y a aussi des maladies dans lesquelles, sauf exception, l'ictère se montre par excellence acholurique : ainsi en est-il par exemple dans la pneumonie. ”

“ Les indications tirées de la notion de valeur des symptômes peuvent être, d'autre part, formulées de la sorte : tout symptôme doit être combattu quand il est défavorable, respecté quand il est favorable.
Et par symptôme défavorable il faut entendre celui qui, naissant de l'action sur l'organisme d'une cause pathogène, n'est point utile à la guérison ou lui est nuisible, et par symptôme favorable celui qui, naissant de la réaction de l'organisme, est au contraire utile à la guérison. ”

“ De la première sont justiciables les symptômes graves et défavorables, de la seconde, les symptômes favorables.
Quelle que soit l'importance de la thérapeutique antisymptomatique, nous devons avoir toujours présente à l'esprit l'autre thérapeutique, la prosymptomatique. Par une habitude atavique qu'il faudrait vaincre, avec laquelle il faudrait rompre, les médecins en sont encore aujourd'hui, comme avant l'ère pastorienne, à voir dans tout symptôme un ennemi. Il faut revenir à la doctrine hippocratique vérifiée, amplifiée, illuminée par les recherches modernes. ”

“ Une troisième source de poisons avec laquelle il faut compter, malgré le rôle d'arrêt joué vis-à-vis d'eux par l'épithélium intestinal, puis par le foie, est la source microbienne, représentée surtout par les germes intestinaux.
De même que les cellules de l'organisme empruntent aux aliments les éléments d'élaboration de leurs substances toxiques, ainsi en est-il des microbes intestinaux, si bien que, par une action effectuée sur la source alimentaire, on peut exercer un effet modificateur non pas seulement sur la source organique, mais encore sur la source microbienne. ”

“ Croyant à une entérite banale, on s'adresse à l'opium, ou au bismuth ; on enferme le loup dans la bergerie, je veux dire le poison dans l'organisme, et l'on précipite la marche des accidents. On se préserverait de semblables erreurs si, d'une part, l'on s'habituait davantage à cette notion, fondamentale en thérapeutique, que dans les maladies, à côté des symptômes qu'il faut combattre, il en est qu'il faut respecter (1) et si, d'autre part, l'on était pénétré de cette autre notion, importante en clinique, que l'urémie domine la pathologie de la vieillesse. ”

“ Vous savez bien que l'acide salicylique peut être doublement néfaste dans les néphrites : que, d'une part, il peut congestionner les reins au point d'amener des hématuries et, de ce fait, aggraver leurs lésions antécédentes ; que, d'autre part, retenu dans l'organisme par suite d'une élimination insuffisante, il peut, en sa qualité de substance toxique, précipiter l'éclosion d'accidents urémiques.
On s'efforcera aussi d'éviter aux brightiques la contagion des maladies infectieuses, dont l'influence sur les reins est particulièrement néfaste, telles que la scarlatine et la grippe. ”

“ Là où passe la civilisation, on pourrait croire quelquefois qu'a passé la barbarie !
A sa création, Messieurs, l'Hôtel-Dieu n'était pas spécialement destiné à la réception des malades ; c'était un asile ouvert à toutes les misères humaines : les indigents, les vieillards, les infirmes, les voyageurs et les pèlerins y trouvaient abri, comme les malades eux-mêmes. ”

“ L'action dont nous disposons pour la combattre est très limitée, pour ne pas dire nulle. Nous devrions pouvoir recourir à une alimentation substantielle, au fer, à l'arsenic. Mais nous savons, d'autre part, qu'alimentation substantielle et médicaments ont un effet fâcheux sur les lésions rénales, sur l'albuminurie, sur l'urémie, c'est-à-dire sur les causes de l'anémie. Il y a là un cercle vicieux duquel il est impossible de sortir. ”

“ Le malade n'a ni frère ni soeur. Il n'y a donc pas, chez lui, d'indice de prédisposition à la néphrite. De celle-ci, il est vrai, nous pouvons ici nous passer, car l'on peut dire qu'il n'est guère de rein qui puisse résister aux assauts d'un poison aussi actif que le poison scarlàtin, auquel est venu s'allier encore le poison de la diphtérie. Vous savez que, dans certaines conditions, la néphrite ne s'explique guère sans l'intervention d'une prédisposition ”

“ C'est dans la tuberculose hypertrophiante monoganglionnaire que l'on rencontre d'une façon particulière ces lésions histologiquement typiques et aseptiques, et celles-ci cadrent très bien avec l'évolution clinique propre à cette modalité morbide.
Je vous rappelle que, dans la tuberculose monoganglionnaire, le processus pathologique est comme arrêté : le ganglion intéressé reste dans un statu quo en quelque sorte indéfini ; les ganglions du voisinage ne s'infectent pas. La stérilité des follicules tuberculeux et l'absence de caséification étendue expliquent ces particularités. ”

“ Quelle que soit l'observation faite chez les jeunes pourceaux et quelque ingénieuse que soit la comparaison de la maladie de Raynaud avec la gangrène de la queue de ces animaux, il est bien certain que la sensibilité excessive au froid ne saurait résumer toute l'étiologie de la maladie que nous envisageons. Le froid certes réalise une cause occasionnelle des plus favorable à la production des crises syncopales et asphyxiques. ”

“ Non seulement le muscle cardiaque est normal en dehors du ventricule gauche, mais le péricarde est normal aussi, ainsi que l'endocarde.
Sain, également, est l'arbre artériel tout entier, saine l'aorte, saines les coronaires, saines les artères des viscères et des membres. Nous nous trouvons donc en présence d'un cas simple et, en quelque sorte, schématique de néphrite interstitielle, où se montre, associée à l'atrophie des reins, à l'exclusion de toute autre altération de l'appareil vasculaire, la seule hypertrophie du ventricule gauche. ”

“ Ainsi que je vous l'indiquais à la fin de notre dernière leçon, le plus souvent la néphrite chronique a un début non aigu, mais chronique et latent ; son origine se perd dans la suite des ans ; rien n'en marque le commencement et rien n'en fixe la causalité.
C'est que souvent aussi les causes de la néphrite se sont exercées si anciennement que, même si elles sont connues et si par nature elles étaient accessibles à l'action thérapeutique, depuis longtemps elles se sont éteintes et, par suite, rien ne sert de les connaître. ”

“ Ici, selon toute probabilité, la cause de l'altération des reins n'est pas d'ordinaire unique, mais multiple : ce n'est pas un grand poison exalté qui est en cause, mais les mille petits poisons de la vie susceptibles d'être rejetés par l'urine. Quoi qu'il en soit, en dehors de certaines données relatives à l'âge, à l'hérédité, à l'artériosclérose, nous ne possédons que peu de notions rigoureusement positives concernant l'étiologie de la néphrite interstitielle commune. ”

“ C'est que, à côté des symptômes que l'on doit combattre dans les maladies, il en est que l'on doit respecter ou même favoriser ; c'est qu'ainsi la thérapeutique symptomatique, à rencontre de la pathogénique, n'est point unique, simple, mais double ou à double pôle, qu'en d'autres termes existent deux modalités opposées de la thérapeutique symptomatique, que je qualifierai, l'une d'antisymptomatique, l'autre deprosymptomatique. ”

“ La maladie procède toujours selon le même rythme : des élancements douloureux annoncent chacune de ses poussées ; il s'y joint bientôt les troubles vasculaires de l'asphyxie locale ; la gangrène se produit sous la forme d'une tache noire ; l'escarre se limite et se détache ; l'ongle tombe ; un long suintement avec suppuration se produit ; enfin la cicatrisation se fait et l'ongle repousse.
Pendant toute cette évolution, la malade, assez misérable, entra à diverses reprises à l'hôpital, notamment à la Pitié et à la Salpêtrière ; enfin elle vint à l'Hôtel-Dieu. ”

“ Autant, en effet, l'anémie se présente avec les caractères d'une lésion passive et funeste, autant l'hypertrophie du coeur apparaît avec ceux d'une lésion réactionnelle et utile (1) . Grâce à elle, l'obstacle que la sclérose dispose sur le parcours du sang dans les reins est surmonté. Grâce à elle, la diurèse est maintenue. L'hypertrophie du coeur gauche est la sauvegarde du brightique, et il serait malaisé de citer un plus bel exemple de symptôme ou de lésion réclamant l'application de la thérapeutique prosymptomatique. ”

“ Entre les maladies pour lesquelles l'ictère acholurique réalise un terrain propice de développement, je mentionnerai l'entérite muco-membraneuse, l'appendicite, le diabète sucré. L'affinité de ces maladies avec l'ictère acholurique est assez grande pour que, à la suite de toute une série d'autres manifestations morbides déjà énumérées, dyspepsie hyperpeptique, albuminurie, hémorragies, neurasthénie, etc., nous ayons pu les regarder comme autant de symptômes associés ou secondaires lui appartenant. ”

“ Si, Messieurs, la rate et le foie de notre malade sont pathologiques, ce ne sont pas les seuls organes qui, chez lui, soient pathologiques. Il en est de même des reins. Notre malade est, en effet, albuminurique : en ville il a reçu les soins d'un médecin qui, ayant examiné ses urines, y a trouvé de l'albumine, et nous-même, à diverses reprises, avons fait semblable constatation. ”

“ On y voit clairement le médecin prendre une possession de plus en plus intime et réelle de son malade : d'abord tenu en dehors de lui, se contentant de ce qu'il veut bien lui laisser voir, la langue, le pouls, l'urine, il y pénètre par l'oreille, avec l'auscultation et la percussion, avant
d'y pénétrer par l'oeil avec les rayons X : enfin il y pénètre réellement au moyen du bistouri ou de l'aiguille exploratrice avec l'hématimétrie, la bactérioscopie, le séro et le cytodiagnostic, la méthode de déviation du complément, l'histoscopie. ”

“ Certains phénomènes morbides renferment en eux-mêmes leur valeur favorable ou défavorable. C'est ainsi qu'une fracture, une luxation, une suppuration, une nécrobiose, une gangrène, une ulcération, une perforation ne peuvent guère que ressortir aux phénomènes passifs et défavorables.
Le plus souvent, toutefois, les phénomènes morbides ne comportent en eux-mêmes aucune signification favorable ou défavorable. C'est seulement rapprochés de leur cause, d'une part, des autres symptômes, d'autre part, c'est-à-dire mis en place, qu'ils dévoilent leur valeur. ”

“ S'agit-il d'hématurie pure ou bien d'un état mixte participant de l'hémoglobinurie et de l'hématurie ? Il y a là une question que nous chercherons à résoudre. Quoi qu'il en soit, vous noterez l'état pathologique préalable des reins, Le froid n'agit qu'à la faveur de la néphropathie préalable.
En dehors des symptômes que je viens d'énumérer, albuminurie, polyurie, hématurie avec ou sans hémoglobinurie, le malade n'en offre aucun autre : pas d'oedème, pas d'indices d'urémie, pas d'anémie, pas de symptômes cardio-vasculaires : hypertension, clangor du deuxième bruit, bruit de galop, etc. ”