Charles Kaeppelin

“ Si, grâce à ces nombreux travaux, le cancer de laglande séminale arrêtée à l’aine nous est actuellement bien connu, aux différents points de vue de sa fréquence relative, de son évolution et de la conduite chirurgicale dont il relève, ce qui en fait une affection classée à l’heure présente, il est loin d’en être de même du cancer du testicule retenu dans le ventre. On est frappé du silence des auteurs sur ce point. Ceux qui le signalent, pauvres en documents, ne s’y arrêtent pas. ”

“ Deux voies d’accès sur la tumeur se présentent à l’opérateur : l’incision latérale, parallèle ou non à l'arcade de Falloppe, et l'incision médiane sous-ombilicale, celle que Picqué et Jaboulay ont pratiquée d’emblée, et Souligoux secondairement. La première, en effet, bien qu'elle tombe sur le milieu du néoplasme, n’en facilite pas l’extirpation; elle donne moins de jour, elle ne découvre pas l’excavation pelvienne, elle ne permet qu’imparfaitement l’exploration manuelle des régions iliaque et lombaire. La laparotomie médiane sous-ombilicale est donc l'opération de choix. ”

“ Pour le testicule éctopié dans l’abdomen, il est difficile d’invoquer pareil mécanisme. Dans la variété rétro-pariétale, cependant, lorsque la glande est accolée à la paroi, derrière l’orifice interne du canal inguinal dans lequel elle s’engage parfois, faisant alors saillie sous les téguments, les diverses influences que nous venons de signaler peuvent encore s'exercer. C’est bien à la suite d’une vive contraction de la paroi, au cours d’un effort, que Johnson a vu se développer le premier cas connu de tumeur testiculaire abdominale. ”

“ Sa surface est, ou bien lobulée (Picqué) ou, plutôt, lisse et unie ; la consistance en est égale et ré ni tente, elle n’offre ni la fluctuation d'un kyste, ni la dureté fibromateuse.
Cette tumeur est peu mobile ; fixée, par des adhérences plus ou moins serrées, à l’intestin grêle, à la vessie, à l'arcade de Falloppe, à la paroi abdominale, retenue par son pédicule vasculaire, on ne lui imprime qu’avec peine des déplacements limités. Elle peut, en outre, plonger dans le petit bassin et s’y trouver plus ou moins enclavée, aussi le toucher rectal ne sera-t-il jamais négligé. ”

“ La douleur est un signe précoce, tantôt vive d’emblée, tantôt légère au début, mais rapidement progressive; elle ne fait jamais défaut. Tour à tour gravative et lancinante, elle siège principalement dans l’abdomen, au niveau de la tumeur, d’où elle s’irradie aux lombes, aux cuisses, au périnée, au scrotum. Elle est spontanée et semble peu influencée par la palpation, les contractions de la paroi abdominale sous les différents efforts volontaires ou involontaires, comme dans l’éternuement, la toux, la défécation, etc. ”

“ Quelque problématique que soit la prédisposition au cancer créée par la position vicieuse de la glande séminale, il faut se demander s’il n’y aurait pas lieu d’instituer un traitement préventif du cancer ectopique en pratiquant soit la cure radicale de l’anomalie, soit l’ablation du testicule. Pour l’inclusion inguinale le principe de la castration préventive a été soutenu par quelques chirurgiens, l’orchidopexie se fait couramment ”

“ Si la prédisposition créée par l’anomalie était la même dans les deux variétés inguinale et abdominale, d’après ce que nous savons de la fréquence relative du cancer de l’aine, le cancer profond, bien qu’il échappe beaucoup plus facilement à l’attention que le premier et puisse aisément passer inaperçu, serait retrouvé plus souvent. ”

“ A notre point de vue et dans un but préventif, nous croyons que, lorsque la glande est accessible au palper, il faut l’attirer dans le scrotum, mais si la palpation reste muette, nous ne pensons pas qu'on soit autorisé à chercher au delà de l’orifice inguinal interne un testicule sans doute atrophié, malformé, qui se dérobe dans les profondeurs du ventre. ”

“ La percussion donne : au devant de la tumeur, qui est en contact immédiat avec la paroi, une zone de matité et de la sonorité dans les flancs. Contrairement à ce qu’on pourrait supposer, par analogie avec ce que l’on observe dans les dégénérescences malignes de l’ovaire, il n’y a pas d’ascite ou trop peu pour qu’elle soit cliniquement appréciable ; pas de flot, pas de ballottement (Picqué, Jaboulay, Souli-goux) ; lorsque l’ascite se développe c’est que la tumeur inopérable a pris un volume énorme et
-sodomie les signes ordinaires de la compression vasculaire. ”

“ Il n’existe pas dans Paine d’adénopathie appréciable; mais, bien au-dessus de la tumeur, sous le bord du foie, on éprouve, en déprimant fortement la paroi, une sensation d’empâtement profond qu’il semble logique de rattacher à un engorgement ganglionnaire. On ne trouve pas de ganglions ailleurs, point derrière les clavicules. ”

“ Les adhérences viscérales (intestin, vessie) sont lâches, facilement isolables ; on les décolle par le procédé ordinaire ; les adhérences aux parties fibreuses (arcade, paroi) sont, au contraire, serrées et vasculaires, il faut les disséquer après ligatures. Ce temps est un peu laborieux.
Lorsque la tumeur est libérée de ses attaches, il faut aller à la recherche de son pédicule vasculaire, qui
se trouve d’habitude en arrière et remonte, du côté de la fosse lombaire, vers l’origine des vaisseaux spermatiques. ”

“ On trouve, à l’une des extrémités de la crête qui surmonte la tumeur, l’origine du canal déférent accompagné de veines non volumineuses, mais légèrement variqueuses. On trouve également les artères spermatiques.
Le testicule est enveloppé par le péritoine et, à sa partie supérieure, il existe une sorte de court mésentère, dans lequel se trouvent les veines, l’artère spermatique et le canal déférent. L’épididyme est à peu près hypertrophié dans les
mêmes proportions que le testicule. ”

“ Les anses intestinales, parfois agglomérées à son voisinage, l’épiploon, la vessie, le cul-de-sac recto-vésical, l’arcade crurale (Jaboulay) lui sont rattachés par des brides plus ou moins serrées, plus ou moins vasculaires. Ces fausses membranes peuvent, à elles seules créer d’importantes complications viscérales ; elles font toujours naître des difficultés opératoires.
On peut observer des compressions principalement quand la tumeur plonge ou prolabe dans le petit bassin; on a vu le rectum aplati contre le sacrum, la vessie refoulée en avant et déformée.
Le péritoine n’est pas envahi. ”

“ Wisner, dans sa thèse, soulève le problème, mais il le résout par la négative : « Nous n’y insisterons
insisterons car, malgré la bénignité d’une opération abdominale qui aurait pour but l’ablation du testicule resté dans l’abdomen, nous ne pensons pas qu’il puisse être question d’employer cette pratique, bien que la castration inguinale préventive ait pu être érigée en méthode générale dès que l’antisepsie eût fait de cette opération une intervention dépourvue de gravité ».
Nous rejetons aussi la castration préventive ; c est une opération trop sérieuse pour un danger qui est douteux. ”

“ Que la douleur vive, continue, paroxystique, soit localisée dans la région lombaire, comme il arrive fréquemment, la colique néphrétique, la névralgie pariétale, la névralgie lombaire, idiopathique ou symptomatique d’un mal de Pott, la néphralgie, les crises douloureuses pré-ataxiques se présenteront tour à tour à l'esprit du clinicien; que le siège des souffrances soit placé dans l'abdomen : l’intestin, la vessie, l’appendice, seront incriminés. ”

“ Si la masse plonge dans l’excavation pelvienne, le doigt rencontrera la saillie qu’elle y fait et, par l’exploration de son pôle inférieur, complétera les renseignements du palper sur la consistance, l’état de la surface, la mobilité du néoplasme. ”

“ Par analogie il est logique de le penser ; nous n’essaierons pas, à l'aide de chiffres, d’établir si, toutes choses égales, la dégénérescence du testicule caché est plus commune que la dégénérescence du testicule marsupial. Dans le cancer pelvien le diagnostic était très difficile parce qu'il n’y a pas bien longtemps qu’on songe à le poser; il se fait toujours, au comraire, dans le néoplasme scrotal dont la connaissance remonte à une date bien plus ancienne ”

“ Elle est mate, dure, sans fluctuation en aucun point.
L'abdomen au devant d’elle est distendu. La tumeur est peu mobile de droite à gauche, encore moins de haut en bas.
Pas d’adhérence au foie.
Nulle part il n’y a de rougeur; la palpation n’est pas douloureuse.
A gauche, hernie facilement réductible. Pas d’oedème ni de dilatation veineuse.
Le toucher rectal ne donne rien de particulier.
Par la ponction de la tumeur, on retire un peu de sang, dans lequel on trouve des corpuscules graisseux et quelques cellules, emprisonnées dans les mailles du tissu conjonctif. ”

“ CANCER D ÜN TESTICULE EN ECTOPIE ABDOMINALE.
EXTIRPATION.
..... Il s’agit d’un homme de 40 ans, exerçant la profession de cultivateur. Dans ses antécédents héréditaires on relève un néoplasme de l’estomac chez sa mère morte à 72 ans, à la suite de troubles gastriques très caractérisés. Son père, âgé de 84 ans, se porte bien. Il n’a qu’un frère qui ne serait atteint d’aucune affection organique. Quatre autres sont morts enfants. Personnellement il n’a pas eu de maladie grave, il ne se rappelle pas avoir tenu le lit. Il n’a jamais fait d’excès éthyliques et nie la syphilis. ”

“ L’avenir seul pourra l’apprendre ; à défaut dedocuments nous ne saurions nous prononcer sur ce point. Il est rationnel de penser que faite de bonne heure, après un diagnostic précoce, en l’absence de toute propagation ganglionnaire, l’ablation de la totalité du cancer pourra donner des guérisons définitives. ”

“ Elles ont montré combien le diagnostic des tumeurs qu’on y rencontre est difficile, et, par ce fait même, elles font prévoir que leur rareté n’est peut-être pas aussi exceptionnelle qu’on l’estime généralement. Il est probable qu’un certain nombre de cas n’ont pas été soupçonnés pendant la vie et publiés, dans la suite, faute d’une autopsie pour dévoiler la véritable nature de la lésion observée.
Nous avons eu l’occasion, alors que nous étions l’interne de M. Jaboulay, de voir un malade porteur d’un néoplasme abdominal développé sur un testicule arrêté dans sa migration ”

“ Cette dénomination nous paraît convenir à cette masse mollasse, mobile, douloureuse que M. Souligoux décrit chez son malade et qui, prise, tout d'abord, pour le testicule ectopié à l’aine, fut reconnue, après l’incision, pour être un paquet de veines pelotonnées et gorgées de sang, un véritable varicocèle inguinal.
Evolution. — L’état général peut s’altérer très vite et l’affection évoluer d’une façon aiguë, ainsi que Johnson a pu l’observer. Ordinairement le cancer est, un certain temps, compatible avec l’intégrité de la santé ”

“ Le côté du scrotum correspondant à celui où se trouve la tumeur, ou si la tumeur a envahi tout le ventre, à celui où elle a débuté, est inhabité ; la glande et le cordon font défaut, le canal inguinal est également vide de son contenu. C’est la qu’est la clef du diagnostic. Cette constatation sur
— 51 —
un individu porteur d’une néoplasie abdominale ne permettra pas, sans doute, d’affirmer la dégénérescence de la glande ectopiée,mais elle dirigera dans ce sens les investigations et c'est déjà beaucoup lorsqu’il s’agit d’une affection rare à laquelle on n’a guère coutume de songer. ”

“ On peut toujours espérer obtenir par l’extirpation faite en temps utile la plus longue survie possible, sinon la cure radicale ; si l’on ajoute que l’on parviendra le plus souvent à diminuer les douleurs, toujours à produire un effet moral, bien nécessaire, on voit qu’il n'y a pas lieu d’hésiter pour pratiquer la castration. ”

“ Elle possède un pédicule vasculaire, unique, peu volumineux qui fait suite à Tépididyme dégénéré ou sain, se détache de la partie postéro-supérieure du néoplasme et suit une direction variable, tantôt en bas vers l’orifice interne du canal inguinal, tantôt du côté de la fosse lombaire. Le canal déférent, des arteres et des veines plongés dans une atmosphère conjonctive et parfois entourés d’un court mésentère péritonéal (Mathieu, Obs. II) constituent ce pédicule.
La tumeur possède des adhérences constantes. ”

“ Au foie, on note de la péri-hépatite. Il est de grosseur moyenne, ne se continue nulle part avec la tumeur ; il contient des noyaux secondaires; on en retrouve également sous la capsule de Glisson.
Pancréas, rate, reins normaux.
L’uretère droit est un peu dilaté.
Les ganglions lymphatiques rétro-péritonéaux sont pigmentés et hypertrophiés, la veine crurale droite est thrombosée ; l’artère est libre.
Le scrotum est très oedématié. Le testicule gauche est dans la cavité abdominale. Du testicule droit on ne trouve trace ni dans l’abdomen ni dans le scrotum. ”

“ Ce n’est pas, d’ailleurs, le chiffre absolu de la fréquence du néoplasme abdominal qu'il est utile de considérer, mais bien plutôt la fréquence relative du cancer dans l’ectopie profonde, en raison des conclusions qu’on peut en tirer au point de vue du pronostic et du traitement de l’anomalie de position .
Pour l’éctopie inguinale les statistiques sont très démonstratives ; l'anomalie prédispose à la dégénérescence. On ne compte plus aujourd’hui les cas où est survenue cette complication. Monod et Terrillon, en France, von Kahlden en Allemagne en ont relaté de nombreux ”

“ La douleur lombaire est constante, sourde, mais très pénible, s’exagérant parfois, surtout la nuit et à certaines époques, pour prendre le caractère térébrant. Elle irradie dans les hanches et les cuisses, jusqu’à même les mollets et devient alors pour le patient un véritable supplice. ”

“ L’existence d'une tumeur présentant les caractères, déjà décrits, de volume moyen, lisse et unie, rénitente, peu mobile, indolente, née dans une fosse iliaque et restée latérale, la présence d’une douleur précoce, tenace, spontanée, paroxystique, irradiée, l’évolution rapide doiventpermettre,une fois l’éctopie constatée, d’affirmer que la dégénérescence porte bien sur la glande arrêtée dans sa migration. ”