Albert Puig-Ametller

“ Elle nous montre cependant que, chez l'adulte, hors les cas d'inclusion de capsule surrénale, les néoplasmes prennent leur point de départ dans les éléments normaux de l'organe. Chez l'enfant, au contraire, il faut faire intervenir un trouble primitif du développement. Il ne faut pas oublier, en effet, que la théorie de Gravitz pour les tumeurs mixtes suppose un rein encore très incomplètement développé et un territoire rénal demeurant en retard sur l'évolution du reste de l'organe ; c'est une sorte d'inclusion d'une région du rein dans le rein lui-même. ”

“ Nous n'avons pas ici à discuter la question de l'opportunité de l'intervention suivant l'âge du malade. Mais il nous paraît incontestable que les cancers du rein chez l'enfant affectent une malignité plus grande que ceux de l'adulte, car l'opération, à cet âge de la vie, ne donne pas autant de survie qu'à un âge plus avancé. ”

“ Chez l'adulte. — La présence d'une tumeur est de tous les symptômes des cancers du rein celui qui fait le plus rarement défaut. Puisqu'il existe une néoplasie rénale, il semblerait naturel qu'on dût, dans tous les cas, constater cliniquement une tumeur par l'exploration. Cependant, dans maintes observations, et dans la nôtre en particulier, ce signe n'a pas été constaté. Pour être toujours perceptible, la tumeur devrait faire saillie à la périphérie du rein, ou bien il faudrait que l'augmentation de l'organe fût notable. ”

“ Si la tumeur est un symptôme assez facilement reconnu lorsque la néoplasie a acquis un certain développement, nous avons vu, au contraire, qu'il n'en est pas de même au début de l'évolution, car ce signe est alors rarement noté chez l'adulte. ”

“ Patino-Lana a voulu distinguer six formes principales réalisées par le groupement des trois symptômes cardinaux : la tumeur, l'hématurie, la douleur. Il distingue aussi une forme latente. Cette dernière variété ne nous paraît pas devoir être conservée, car, à la lecture des observations sur lesquelles il édifie cette forme latente, on trouve des cas peu comparables : tantôt la tumeur n'a pas eu le temps d'évoluer, tantôt la tumeur est dissimulée par une autre affection, tantôt il n'existe que des noyaux métastatiques d'un cancer d'un autre organe. ”

“ Parfois l'absence de sonorité au-dessus de la tumeur rénale est moins due au déplacement de l'intestin qu'à son aplatissement par la masse volumineuse du néoplasme; mais alors la sonorité reparaît lorsque la pression des gaz dilate l'intestin situé au-devant du rein cancéreux. Dans ce cas, la palpation permet de sentir l'intestin aplati sous la forme d'un ruban qu'on peut mobiliser au-devant de la tumeur. ”

“ Notre tableau d'observations est muet sur des cas semblables. L'hématurie ne fait que hâter la consomption et la cachexie, et nous rappelons, d'ailleurs, qu'à la période terminale cet accident devient de plus en plus rare.
Nous ne pouvons passer en revue toutes les complications rares qui ont pu entraîner la mort; les paraplégies par propagation vertébrale, l'embolie pulmonaire, l'occlusion intestinale citée par Jeannel, la perforation de l'intestin observé par Rayer. Il importe seulement de retenir que la cachexie est la terminaison ordinaire des tumeurs malignes du rein chez l'adulte. ”

“ Birch-Hirschfeld avait émis l'idée que les premières proviennent des secondes. M. Imbert croit plutôt avec Wilms que le processus est inverse ; ces cellules, d'apparence embryonnaire, le sont en réalité, au vrai sens du mot, c'est-à-dire qu'on ne doit pas les rattacher au tissu conjonctif. Si, en effet, on examine un corps de Wolff ou un rein définitif en voie de développement embryologique, on est frappé par une apparence très semblable à celle des tumeurs mixtes du rein ou du corps de Wolff; ces cellules rondes se sont donc transformées en éléments épithéliaux ”

“ Au début de l'évolution du cancer rénal, nous avons vu les hématuries apparaître peu abondantes: plus tard, elles se reproduisent à intervalles plus ou moins rapprochés, variant entre quelques semaines et plusieurs mois. A mesure que le néoplasme fait des progrès, elles surviennent plus fréquemment. A la dernière période au contraire elles tendraient à disparaître.
Pour expliquer la production de cette hémorragie il ne faut pas toujours faire intervenir la congestion ou l'ulcération du rein malade. ”

“ Nous rappelons que, le plus souvent, l'hématurie apparaît comme premier symptôme chez l'adulte, et la tumeur est bientôt alors constatée par le chirurgien consulté. La douleur lombaire s'associe volontiers à l'hématurie dès le début, et nous avons remarqué que, chez la femme, les douleurs étaient plus accusées relativement, au point de vue de la fréquence, que chez l'homme. Dans certains cas, le malade maigrit et perd ses forces avant d'avoir présenté tout autre accident révélateur de sa tumeur rénale. ”

“ Les tumeurs mixtes du rein que l'on rencontre chez l'enfant sont assez semblables, macroscopiquement, à dé véritables cancers; elles peuvent acquérir un volume énorme et détruire la substance rénale tout entière. Lorsqu'on les examine au début, ce qui est bien rare, il est aisé de constater en général qu'elles sont limitées du côté du rein par une capsule fibreuse. A leur surface, se présentent souvent des bosselures, molles généralement et renfermant quelquefois, comme les tumeurs de l'adulte, des noyaux hémorragiques plus ou moins abondants. ”

“ A une deuxième période, quand la tumeur est moyenne, l'inspection permet quelquefois de constater une voussure du côté malade ou une projection des côtes inférieures, mais c'est le ballottement qui sera surtout utile pour délimiter la forme, la situation de la tumeur. Le néoplasme n'a pas encore refoulé le côlon, ni aplati l'intestin au-devant de sa masse peu exagérée ; la percussion accusera ordinairement la présence d'une bande sonore. ”

“ Le rein est volumineux et grossit progressivement ; il donne lieu à des hématuries, et la maladie se termine par la mort, plus vite dans un cas que dans l'autre, beaucoup plus vite même. L'action chirurgicale est également désespérée dans les deux cas. La similitude du tableau clinique est frappante dans ses grandes lignes : il est cependant des points importants qui retiennent l'attention. L'hématurie est beaucoup plus rare chez l'enfant ; chez lui, l'évolution de la tumeur s'accompagne volontiers de fièvre ”

“ Chez l'adulte. — En dehors de l'hématurie que nous avons étudiée plus haut, l'urine présente rarement des caractères intéressants. La quantité n'en est pas ordinairement diminuée. Dans un cas de Wagner, l'oligurie est notée, mais il s'agissait d'un sarcome des deux reins.
L'hypoazoturie n'est appréciable que si le malade a perdu l'appétit ou lorsque la cachexie est installée. Cette diminution de l'urée n'a donc pas une grande valeur pour déceler une tumeur maligne du rein. ”

“ CALCULS ET LITHIASE. — Les assez nombreuses observations dans lesquelles on a noté la coexistence de calculs rénaux avec une tumeur, sont toutes relatives à l'adulte. Albarran, dans le Traité des Maladies de l'Enfance, écrit qu'on ne trouve pas signalée chez l'enfant, la lithiase rénale en même temps que le cancer. ”

“ La marche de la maladie a pour caractère dominant la rapidité. On n'observe guère, chez l'enfant, ces rémissions fréquentes chez l'adulte ; l'hématurie se présente rarement dans le cours de l'évolution de la néoplasie à cet âge, et la cachexie s'installe après une période relativement courte. ”

“ Guyon, le premier, a décrit sous le nom de ballottement rénal, un procédé d'exploration aujourd'hui classique. Pour pratiquer cette recherche le malade doit être allongé ; on lui recommande la résolution musculaire maxima. Une main est glissée à plat dans l'espace costo-iliaque. L'autre main du chirurgien est placée sur un point diamétralement opposé de la paroi abdominale antérieure au-dessous des fausses côtes, à l'union de la région ombilicale et du flanc. Rappelons que le rein gauche tendant à remonter sous l'hypochondre quand il est augmenté de volume, doit être cherché assez haut. ”

“ On sait, en effet, que les cas de rein unique ne sont pas absolument rares ; il est même arrivé que les chirurgiens les ont extirpés. Dans ces conditions, il est inutile d'ajouter que l'opération n'a pas tardé à être suivie de mort.
Le cathétérisme cystoscopique des uretères sera utile ici, comme avant toute néphrotomie, pour indiquer la valeur exacte du rein malade et celle du rein sain (voir notre observation personnelle, ch. I) . ”

“ La palpation est beaucoup plus aisée chez l'enfant que chez l'adulte. L'enfant a présenté rarement des accidents avant que la tumeur n'ait atteint un volume appréciable. Quand la famille le conduit au chirurgien, celui-ci reconnaît facilement une tumeur arrondie, à contours irréguliers, de consistance variable, tantôt dure, tantôt molle. Il n'est donc pas nécessaire de recourir aux méthodes de Guyon, d'Israël, pour reconnaître la présence de la tumeur. ”

“ Si, dans certains cas, il est incontestable que les ganglions cancéreux produisent cette compression veineuse, il ne faut pas toujours, en présence d'un varicocèle, croire que la tumeur a déjà poussé des prolongements néoplasiques en dehors du rein, car la tumeur, à elle seule, peut expliquer cette complication. ”

“ Nous rappelons, en outre, que les tumeurs du rein droit sont plus facilement accessibles' à l'exploration, car, de ce côté, la présence du foie s'oppose à l'ascension du rein ; toute augmentation de volume de l'organe causée par un néoplasme aura pour effet d'abaisser le rein. A gauche, au contraire, les rapports anatomiques diffèrent et une tumeur développée sur le pôle supérieur du rein gauche se dissimulera aisément sous le diaphragme et le rebord costal de manière à ne pas être perceptible. ”

“ Le malade émet un liquide coloré par du sang pendant tout le temps que dure la miction. Si on a pris la précaution de faire uriner le malade dans trois verres successifs, on peut apprécier la coloration du liquide émis aux divers temps : au début, au milieu et à la fin de la miction. Cette couleur est sensiblement uniforme. Parfois, comme l'a fait remarquer Albarran, les dernières gouttes présentent une teinte rouge plus prononcée: c'est que le sang issu de l'uretère au moment où le malade a presque complètement vidé sa vessie ne s'est mélangé qu'avec une quantité minime de liquide. ”

“ Il n'y a là rien de bien caractéristique, si l'on tient compte de ce fait que le caractère le plus frappant, l'ordination cellulaire, ne se rencontre guère dans les tumeurs que nous envisageons. Lubarsch, appuyant la théorie de Grawitz, formule des raisons plus subtiles : la propriété des corpuscules nucléaires à se différencier des noyaux par la méthode de coloration de Weigert; la structure du protoplasma cellulaire qui se rapproche des cellules de la capsule; la présence de cellules géantes dans les tumeurs de la capsule comme dans celles du rein ”

“ Si nous recherchons les causes de ces douleurs dans le cancer du rein, nous les trouverons multiples. Il s'agit parfois
— 44 —
de compression nerveuse par distension d'un kyste ; tantôt ce sont de simples coliques néphrétiques dues à l'émigration d'un caillot le long de l'uretère. Un obstacle empêchant le cours de l'urine dans l'uretère, soit un caillot, soit une compression de ce canal par la tumeur, entraîne parfois la distension douloureuse du bassinet. Albarran et Tuffier ont relaté des observations concluantes sur le rôle de ces caillots. ”

“ La douleur est plus rarement observée que chez l'adulte. Dans notre tableau, en ne considérant que les observations suffisamment explicites, la douleur se retrouve 10 fois alors que le symptôme tumeur est compté 68 fois. Les petits malades se plaignent alors, comme l'adulte, d'une douleur sourde, spontanée, dans la région lombaire du côté atteint. ”

“ La main qui déprime la paroi abdominale ne doit pas exercer de pression trop énergique ; il lui suffit d'arriver presque au contact du rein sans l'atteindre pour percevoir le ballottement. L'explorateur imprime alors, avec sa main glissée sous la région lombaire, quelques secousses qui se transmettent fidèlement à la main abdominale, si le rein est augmenté de volume. ”

“ Lorsque l'origine de l'hématurie n'est pas évidente, comme cela arrive quelquefois, il y a intérêt à pratiquer un examen cystoscopique ; on peut ainsi s'assurer que la vessie est hors de cause. Il ne faut pas oublier que le chirurgien peut être amené à examiner des malades en dehors de leur crise hématurique. La cystoscopie pourra alors apporter au diagnostic un utile ”

“ Dans un autre cas, d'Askanazy, un malade présenta à l'âge de 20 ans les symptômes d'une tumeur rénale, puis tout accident cessa jusqu'à l'âge de 55 ans.
Il n'est pas rare que le malade supporte sans trop d'avarie sa néoplasie, au moins pendant quelques mois. Le varicocèle apparaît à une période avancée et, dans quelques cas, il est l'indice d'accidents graves. ”

“ Il ne saurait être question d'ordination de cellules dans un néoplasme à évolution aussi désordonnée qu'un cancer; les autres particularités que l'on considère comme caractéristiques de ces strumes du rein sont inexactes ou sans importance. ”

“ Quand l'uretère est comprimé, c'est l'hydronéphrose qui apparaît: Dans une observation de Busse, le bassinet a été trouvé élargi, la substance corticale très amincie, les papilles aplaties. Dans certains cas de Tuffier, la compression a provoqué une hématonéphrose. Le rein était volumineux, fluctuant, rempli d'un liquide noirâtre, comme le démontra la néphrectomie.
La compression de l'intestin n'entraîne qu'exceptionnellement l'occlusion; et encore, dans le cas de Jeannel 1886, la tumeur du rein se compliquait d'une métastase cancéreuse dans le mésentère. ”

“ Dans cette variété, on trouve, bien que plus rarement, des cavités artificielles creusées par un foyer hémorragique : on y voit encore des vaisseaux bourrés de cellules, mais on rencontre aussi de véritables kystes, tapissés par un revêtement épithélial unique, très net. Malgré que leur cavité soit assez souvent pleine de sang, la régularité de la disposition cellulaire montre bien que le kyste est indépendant de l'hémorragie. Ils sont traversés par de fines travées conjonctives, recouvertes aussi d'une seule assise épithéliale sur chacune de leurs faces ”

“ C'est donc dans un quart des cas seulement que les adultes présentent une tumeur comme symptôme de début d'une tumeur maligne du rein. Chez l'enfant, au contraire, c'est ordinairement à cause d'une tumeur apparue dans l'abdomen que la famille vient consulter un chirurgien. La néoplasie chez l'adulte se développe moins rapidement et atteint en proportion des dimensions moins considérables que le cancer du rein chez
— 28 —
l'enfant. D'autre part, chez l'adulte, l'hématurie, fréquente au début de l'affection, attire l'attention du malade avant que sa tumeur ne soit encore assez volumineuse. ”