Gabriel Lardillon

“ Nous croyons donc qu’il s’agit là d’une modalité assez fréquente parmi les cancers dits broncho-pulmonaires ou pleuro-pulmonaires; nous pensons que la localisation bronchique, avec les déterminations consécutives assez constantes qu’elle produit dans le poumon forment un ensemble anatomique assez net; peut-être même il se rapportera un jour à un ensemble clinique que l’on pourra isoler et diagnostiquer.
Le plus souvent, en présence d’un cancer pulmonaire, on s’attache à rechercher par les caractères des cellules quel est l’élément normal qui a proliféré ”

“ Cette masse, qui se trouve ainsi tout près du hile, est de même nature que la tumeur bronchique. Elle a le volume d’une grosse noisette.
Le lobe supérieur lui-même est ratatiné, affaissé, en état d’atélectasie complète. On constate que les rameaux bronchiques contiennent des bouchons fibrineux, reste des anciennes hémoptysies.
Les uns sont jaunâtres, les autres complètement décolorés. Il n’y a pas de cavités, pas de perte de substance dans le parenchyme. Pas de trace de tuberculose ancienne ou récente, pas de cicatrices au sommet.
Le péricarde ne présente rien d’anormal. Le coeur est petit. ”

“ Au-dessous, existe une bande assez épaisse de tissus fibreux à bande hyaline avec, çà et là, très discrètement éparses, des cellules cancéreuses de petit volume; un assez grand nombre de vaisseaux nerveux et quelques artères avec endatérite; enfin, plus profondément, le parenchyme pulmonaire se montre complètement envahi ; les parois alvéolaires réduites à de minces bandes comprimées* ne présentent plus d’épithélium à leur surface ; les alvéoles qu’elles délimitent sont complètement bourrées de cellules cancéreuses. ”

“ En ce qui concerne le rameau inférieur, on l’ouvre et on constate que le néoplasme se continue sans interruption sur une hauteur de trois bons centimètres, diminuant progressivement d’épaisseur, de sorte qu’il n’y a pas de bourrelet inférieur. Plus bas, on trouve des nodules néoplasiques sur la paroi bronchique, mais discontinus. Les rameaux secondaires qui partent de la branche principale laissent tous sourdre du pus. Le parenchyme pulmonaire immédiatement avoisinant n’a l'air de renfermer que quelques noyaux isolés. La symphyse pleurale est exactement limitée au lobe inférieur. ”

“ IV. La tumeur bronchique, souvent ulcérée, détermine dans le poumon et dans la plèvre des modifications secondaires : atélectasie, pleurésie sans caractère particulier, plus souvent, foyer d’hépatisation lobulaire, quelquefois pneumonie hyperplasique et très fréquemment point suppuré.
Y. Le diagnostic anatomique avec les cancers du parenchyme doit se poser. Il ne peut se faire par les caractères histologiques isolés ; il doit se baser pour le moment sur la reconnaissance du point d’origine de la tumeur pour lequel l’examen macroscopique fournit les meilleurs renseignements. ”

“ La sonorité à droite en arrière est normale. Le murmure en dehors de l’angle postérieur des côtes, est tout à fait normal ; en dedans de celui-ci, on a toujours un souffle bref. A gauche de la base, l’obscurité est à peu près complète, sans souffle
ni râle : l'obscurité est moins marquée dans la fosse sous-épineuse, il est vrai, mais elle est encore liés nette. Point de râles aux sommets. L’obscurité sous la clavicule gauche est bien marquée aussi, sans souffle ni râles. Affaiblissement extrême. Persistance de l'arythmie. Tousse peu; expectoration toujours purulente, pas du tout colorée. ”

“ C. — Un fragment du lobe supérieur, recueilli pour préciser la nature des dilatalions, supposées bronchiques, montre qu’il s’agit là, en effet, d’ectasie des canaux aériens; la bordure épithéliale typique est conservé en beaucoup de points, ce qui ne laisse aucun doute sur la nature de ces lésions.
Mais, un fait intéressant est à signaler; au-dessous de la surface de ces bronches dilatées (revêtues ou non de leur épithélium) , on trouve en beaucoup d’endroils une prolifération cellulaire sous forme de nodules ”

“ Alors même que la tumeur a gardé quelques caractères typiques dans les parties superficielles, les éléments sont généralement très atypiques dans les alvéoles. A plus forte raison, s’il n’existe nulle part de formation typique.
Comme nous le voyons, si l’on n’envisage qu’un point de la tumeur et si l’on se base surtout sur les caractères cellulaires, les figures histologiques données par les cancers des grosses bronches n’ont aucun caractère pathognomonique ”

“ Et c’est ainsi que la phrase de Wolff, qui nous paraît cependant répondre à l’observation des faits, nous paraît devoir être interprétée : on ne voit pas de cancers des bronches, tels que nous les envisageons, se développer dans les petites ramifications, parce que ceux qui se développent dans celles-ci prennent un ensemble de caractères tout autres. ”

“ I. Les cancers primitifs des grosses bronches sont probablement assez fréquents: on en a même souvent rapporté des observations sous le nom trop général de cancer du poumon.
II. La localisation sur les grosses bronches, principalement sur celles de premier et de deuxième ordre, donne au cancer des caractères anatomiques particuliers qui doivent le faire isoler et étudier à part. ”

“ L’étude histologique des cancers des bronches donne des résultats très variables. Il importerait de préciser les caractères de la tumeur et de ses noyaux secon-daires, ainsi que l’état des tissus voisins et d’origine : c’est-à-dire les altérations microscopiques de la paroi bronchique elle-même, du tissu pulmonaire voisin, des ganglions bronchiques, des vaisseaux, etc. ”

“ L’examen d’un noyau près du hile donne des résultats histologiques analogues ; enfin, l’examen de petits nodules pulmonaires montre également un petit noyau néoplasique, présentant les mêmes caractères, entourant un vaisseau et une bronche, celle-ci complètement détruite.
B. — Le tissu pulmonaire au voisinage est envahi sur une petite zone, et, de moins en moins, à mesure qu’on s’éloigne; les cellules cancéreuses dans les alvéoles ont des caractères analogues à celles des nodules péribronchiques ”

“ A la base gauche, on entend depuis deux jours des raies abondants ayant quelques caractères des râles crépitants, mais sans souffle, sans modification de la voix. Dans le reste du poumon, obscurité toujours manifeste, L’expectoration est peu abondante, il est vrai, mais manifestement pneumonique. Cependant, la température est à peine sus-fébrile. Le malade est affaissé; il quitte à peine le lit. ”

“ Que les cancers des bronches soient nés aux dépens des cellules de l’épithélium ou des glandules, cela nous paraît impossible à déterminer à l’heure actuelle : nous n’en voulons pour preuve que les incertitudes des auteurs les plus consciencieux et les mieux autorisés. ”

“ En beaucoup de points, leur protoplasma est abondant, légèrement granuleux, avec un noyau très gros, contenant un seul nucléole bien visible, souvent le protoplasma présente des granulations claires, hyalines qui, sur quelques cellules sont confluentes et donnent tout à fait l’aspect d’éléments en dégénérescence mucoïde.
Dans les points où les cellules sont tassées les unes contre les autres, elles deviennent moins volumineuses, prennent des formes extrêmement variables et sont en beaucoup d’endroits complètement fusiformes. ”

“ Les cellules revêtent les formes et les rapports les plus variés. Elles sont comprises dans les alvéoles ou forment des boyaux ; le plus souvent, on trouve les deux aspects sur la même pièce. Il peut s agir de cellules ayant gardé un aspect cylindrique (observation de Behrnheim, plusieurs cas de Wolff) , formant des bourgeonnements qui sont même quelquefois creusés d’une cavité rappelant l’aspect de productions glandulaires. Ces observations à épithélium cylindrique représenteraient les cas typiques. Ces cas sont rares, bien que nous trouvions dans les observations de Wolff sept cas analogues. ”

“ Pleurésie diaphragmatique très marquée. A la coupe, on voit qu’il y a une cavité entre la base du poumon et le diaphragme. Cet espace, qui a 5 centimètres
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et demi de hauteur maximum, est rempli d’exsudats fibrineux et hémorragiques.
Tout le lobe inférieur est transformé eii une masse solide dense, gagnant le fond de l’eau, et absolument privée d’air. A la coupe, la surface est gris blanchâtre avec un aspect granité très net ; les vaisseaux sont vides ; à la pression, il sort du pus un peu de partout, mais pas des bronches. C’est un pus grisâtre, sans odeur. ”

“ A la surface de l’un des cartilages, à côté du bourgeon néoplasique, on trouve quelques débris de la muqueuse. L’épithélium a disparu, remplacé par des cellules arrondies ; la sous-muqueuse est mince avec des vaisseaux abondants et desglandules qui paraissent simplement refoulées manifestement, sans hyperplasie. ”

“ L’oblitération complète détermine l’affaissement du lobe intéressé ; on voit ainsi parfois Y atélectasie de tout ou partie d’un poumon : par exemple, atélectasie du lobe supérieur par envahissement complet de la bronche dans notre observation I; mais le plus souvent, la sténose incomplète a pour conséquence du côté atteint des modifications inflammatoires variables pouvant retentir jusque sur la plèvre par l’intermédiaire des lésions pulmonaires.
On sait que la pleurésie est une complication fréquente du cancer du poumon. ”

“ Rien qui rappelle langor, pas de signe de névralgie intercostale. Le malade affaibli ne quitte pas le lit. Pas de ganglions dans l’aisselle, au cou, ni aux aines.
Pouls arythmique, mais assez tendu. Pointe dans le cinquième espace, à trois travers de doigt en dehors du mamelon. A l’auscultation, on ne perçoit ni souffle, ni galop. Pas de cyanose des extrémités, pas de saillie anormale des jugulaires.
Poumons : en avant, submatité relative et obscurité très marquée à gauche, sans râles et presque sans retentissement de la toux. ”

“ En outre, on trouve sur une même préparation trois ou quatre petits nodules probablement péribronchiques formés de cellules rondes, tassées les unes contre les autres, avec peu ou pas de protoplasma visible ; la plupart ne présentent plus de lumière bronchique reconnaissable, ni de vaisseaux; les cellules accumulées forment une nappe assez étendue, envahissant à la périphérie les alvéoles voisines, en comprimant les parois alvéolaires, donnant alors l'aspect de petits loyers
lobulaires d’hépatisation grise ”

“ Ce qui domine à l’auscultation, c est une arythmie considérable avec tachycardie ; les bruits paraissent normaux. Le pouls, malgré son irrégularité, semble assez tendu.
Poumons : Submatité relative dans toute la hauteur du poumon gauche en arrière. X la base, il y même de la matité presque absolue sur la hauteur de la main environ, mais les vibrations partout ne sont que diminuées plus ou moins; nulle part elles n’ont disparu complètement. Dans tout le côté droit, au contraire, la sonorité est plutôt exagérée. ”

“ Enfin, plus récemment, M. J. Lépine 2, MM. Ramond et L. Boidin 3 en ont publié des observations intéressantes.
Enfin, les envahissements de la plèvre, avec la réaction spécifique consécutive de la séreuse, a permis au cyto-diagnostic des pleurésies cancéreuses de prendre corps. Nous n’en voulons comme preuve que la thèse récente de M. Rondeau 1; elle contient les indications et l’historique de cette étude. ”

“ La forme est donc variable, mais la tumeur est généralement en relief, à bords assez abrupts, dans la lumière, déterminant toujours une certaine obturation du canal. Dans notre seconde observation, les bronches de deuxième ordre admettent à peine une sonde cannelée. Quelquefois, 1 oblitération est meme complète, comme c’était le cas pour la bronche du lobe supérieur dans notre première observation. ”

“ Résultat négatif des examens de crachats vis-à-vis des bacilles de Koch. L’amaigrissement est extrême, la faiblesse considérable. Le malade ne prend presqu’aucun aliment. Ni vomissement ni diarrhée.
L expectoration reste purulente. Une escharre sacrée, constatée il y a quelques jours, a augmenté d’étendue. Urine rare et albumineuse. L’arythmie persiste. Pas de battements épigastriques ni de saillie des jugulaires. ”

“ La surface libre du néoplasme peut être formée par un épithélium épais, avec de nombreuses couches de cellules (Léopold Lévi) ; plus fréquemment, elle est ulcérée, ce processus coïncidant sans doute avec des oblitérations vasculaires importantes, comme on pouvait le constater dans notre premier cas. D ailleurs, on trouve fréquemment de petites artères oblitérées dans le tissu.
Les cartilages paraissent résister longtemps a 1 envahissement (Obs. I) , comme cela a déjà été signalé par la majorité des auteurs. ”

“ Nous préférons ne pas faire d’hypothèse sur la nature précise de ce genre de tumeur.
Nous ajouterons que les cellules des cancers bronchiques présentent dans leur protoplasma des modifications fréquentes, comme on en trouve dans beaucoup de néoplasmes des muqueuses ou des glandes : présence de gouttelettes hyalines de plus en plus volumineuses jusqu’à la transformation complète du proto-
plasma, avec refoulement du noyau donnant aux élé ments un aspect colloïde manifeste. ”

“ Les articulations des pieds sont peu déformées, mais l’impoience fonctionnelle est encore plus marquée qu’aux genoux. La marche est impossible, le malade peut à peine se tenir debout sans Laide de quelqu’un. ”

“ On a invoqué (Meunier) pour expliquer l’existence de pneumonies suppurées la compression du pneumogastrique par la tumeur ; le fait est possible, mais ne nous paraît pas indispensable pour expliquer la lésion, étant données les considérations précédentes.
Nous ferons remarquer en passant la tendance de ces hépatisations à l’organisation de 1 exsudât. ”