Eugène Reboul

“ En général donc, les chondromes se présentent sous l’aspect de lobeà irréguliers réunis par un stroma qui ^a sèrvi à différencier ces tümeurs au point de vue pronostic et à les elasser au point de vue histologique.
jSj STRUGTURE MÎCROSCOPIQUE. Normalement, de mcme que le développement dé toute tumeur èst régi par le tissu originelqui lui donnenaissance — « Omnis cellula e cellulà ejusdem naturae » — de même ren-chondrôme né dü cartilage est constitué par* une substancefondamentale, anhiste et incolore, isolant des cellules cartilagineuses répandûes sans ordre. ”

“ Une ponction faite à ce moment, butant contre une masse solide, fait penser à un cancer du poumon.
On pratique rincisioh de la plèvre ^épaissie et oh arrive sur une masse très dure, de consistancepierreuse, si l’on peut ainsi dire. On se décide à en tenter l’extir-pàtionl Pour cela on taille en volet les 6e et 7e côt.es/ Le volet étant relevé, on recônnaît avec te doigt les limiteis supërieures de la masse. On incise àce nivcau et on commenèe à cliver avec le doigt qui cbntourne peu à peu la tumeur. A un moment donné, la plèvre est largement' déchirée et un pneumothorax s’établit. ”

“ La ponction exploratrice serait inlîniment précieuse s elle n’était aussi dangereusè : elle peiit occasionner uné inôculation pleurale secondaire et disséminer le foyer infectiéux. Cetté ponction, par contre, est sou-vent absolument nécessaire et d’une innocuitô absolue quand le thorax et la plèvre sont ouverts.
Mais le grand moyen de contrôle, c’est la radio-r scopie et la radiographie qui situeront la tumeur, éva-lueront ses dimensions et permettront souvent de la différencierdelatubercuIose,despleürésiesinterlobaires, de ranyréysme aortique et surtout du kyste.hydatique. ”

“ Cette tumeur baigna dans l’acide chromique pen-dant un mois et on rexamiria alors au microscope.
Au grossissementordinaire (Hartpack, oc. 3, obj. 4) , la tumeur paraissait être constituée de fibres et de cel-lules. Les cellules volumineuses, en amas, et les amas entourés d'un lit de fibres. Sa constitution faisait penser à une glande ramifiée. La surface de la tumeur était limitée par une capsule analogue à la capsule fibreuse du rein. II ne paraissait pas y avoir de différence entre la constitutioTi du centre vet de là périphérie. ”

“ Bien signarlés et très étudiés sur les os, les chondromes ont été très rarement observés au poumon, et l’on a coutume d’en parler comrtie des trouvailles d’autopsie, san^ symptômes nets, ne donnant lieu à aücune mani^ festation morbide pendant ïa vie’,' et partant sans grand intérôt clinïque. ”

“ La plèvre ne doit être incisée, en eftet, et la cavité pleurale ouverte, qu’autant qu’elle est isolée. De meme que le périioine, ceite membrane séreuse est d’uRe résistancerelativemènt extrcmement.faîbleà rinfection, etTon peut dire que c’ëstlàle point noir dela thoracopneu-motomie. Ce danger est pourtant le plus souvent bien faible, car autour /du néoplasme irritant lentement le poumdn et son èhveloppe, des adhérences pleurales se sônt heureusement formées,' limitant et isolant la tumeur ”

“ Si 1 on saisit facilement eomment un enchondrome psseux peut donner une métastase pulmonaire, il est jdus malaisé de comprendre comment une tumeur ostéo-cartilagineuse peut se locàliser pri'mitivement en plein poumon.'
Faut-il invoquer, avec LOBSTEIN, une te_ndance parti-culière_du tissu fibreux à deyenir cartilagineux et une transformation possible des membranes séreuses (plèvre dans notre cas) en lames fibro-cartilagineuses ? ”

“ Elle affecte la forme d’une tumeur ovale, légërement oblique, de la grosseur d’un oeuf d’autruche, oçcupant la partie inférieure du poumon droit et reposant sur le diaphragme.
Kysie hydatique ou derinoide? ^
R sort de rambulance; de Martigny le 23 août pour être dirigé surrhôpital 36, rue Saiiite-Hélène, à Lyon; où
A rentréë, symptômes de bronchite des sommefs et pleurite sèche. - ’ : . - ; ..
il arrive le 24 août.
Le malade ne tousse pas, n’arpas de température. L’état général est assez bon. Appétit conservé. ”

“ On provoque ainsi lentement raffaissement du pou-et Fon agrandit ènsuite Fincision de la plèvre au ciseau pour avoir un jour étendu sur le poumon.
PNEUMOÏOMIE
De cette ïaçon, on arrive à passer la main entière à traversTa brèche pleurale, « on pétrit pour ainsi dire le poumon dans la main » et on reconnaît facilement la tumeur à sa consistance, on apprécie, en même temps, sa' situation, sa profondeur, on'fixe alors le poumon^ on l’incise, arrivant ainsi aisément sur le néoplasme. ”

“ D’ailleprs, ce rapproche-mènt avèc une moelle osseuse est encore-complélé ; si fon chêrche dans les échancrures qifofïrent les îlotfc cartilagineux çà et là à leur périphèrie, Qp y voit de grosses ceilules à noyaux bourgeohnants, de véritables myéloplaxes.
Aussi la tumeur, de par sés oaractères, est bien ostéo-cartilagineuse avecmoelle'Osseuse caràctérisée, bien qiie grasse. Elle montre à un haufdegré cètte intimité de. développement des deux tissus : carfiîage et os. ”

“ La tumeur abordée, on recherche un plan de clivage, en génèral relativenient. facile à trouver dans ces
WBSÊÊÊÊÊÊBÊÊt^
tiimeurs tres eirconscrites, 'on décolle lentement èn faisant tout son possible pour ne pas dilacérer les tissus voisins, poumon et plèvre, parfois péricarde.
Une fois la tumeur enlevée, il faut s’efîorcer d’en réduire la loge par un capitonnage.soignëux habituel-' lement il sera rmpossibler de la supprimer entièrement ; on devra donc installer un drainage, mais autant que possible, après aypir isolé cette poche de la grande cavité pleurale. ”

“ Dans queJques cas, pourtanL on ne peut éviter le pneumothorax. 11 vaut mieux alors le créer de parti pris, mais lentement, sous une surveillance constanlc d’après le'proçédé de DELÀGÉNIÈRE : on fait au bistouri une' incision de 1 à 2 centimètres intéressant le feuillet parlétal de la plèvre, et Fon tient écar.téès. avec des pinces les lèvres de cette ouyerture. Si la respira-tion parait gênée, on obture un peu l’orificé pleural avec un tampon, ou l’on attire le poumon dans rorifice. ”

“ Les cellules coînnectives se multiplient,les fibres se ramollissent etse dissolvent, eL il se forme des îlots de cellules embryon-naires^aux dépens désquelles le cartilage naît suivant son type ■ordinaire de dévelôppement. Mais^da'ns cèr-lains cas, lorsque le mouvement formateur est lenL‘ la subs'lance fondameritale fibreuse pérsiste ;-îés eellules s’entourent de-capsules et il se fait aussi un fibro-carti-lage. L’aceroiss.ement d’îlots cartilagirieux bien limités et entoürés d’un péricbondre s’effectue par une multi-plicatiôn de leurs cellules. ”

“ H existe, on le sait, le plus souvent de 1 petiU noyauae . dniémrnés en plus ou' moins grand rtombre dans le poumon. Le tableau clinique, dàns cette forme diffusè, rappèlle les pneumokonioses,
qui manifestenL leur présence en raison de leiir nombre et de rappel à'rinfection secolidaire. ïrës insidieuse-ment, três lentement, on peiit observer quelques phé-nomènes d’irritation se trad.uisant lé plus souvent pài des signes de bronchite chronique avec emphysème. ”

“ Les poumons ëux-memes sont oedématiés. • A gàuche, près de la pointe du lobe inférieur^'à signaT lèr un état cle dureté spécial, A la coupe du pôumon, on aperçoit un corps solide qui s’en. échappe sans aücune violence : il s’énuclée.d’un véritable abcès dont 1 rintériedr est lisse et uni. ”

“ Cettè subsLance aréolaire, examinée à un grossisse-ment de 50 cliàmètres, contient les vaisseaux nourriciers ^dela tumeur. La substance cartilagineuse vue aveç un g’rossissement de 300 diamètres nous montre. une substance intercellulaire, des cellulès de cartilage avec los noyaux des globules de cartilage dans l’intérieur desquels qn rencontre,des vësicules graisseuses. ”

“ En somme, le principal diagnostic radio-graphique à faire sera celui clu kyste hydatique, on rëmarquera pôùrtant, dans ce dernier cas, une poclie lisSe et régulière; l’ostéochondrome, au . contraire, pourra se reconnailre aux 'saillies et mamelons pliis ou moins réfringents quicorrespondent aux lobes et lobules cartilagineux. Dans l’intérieur de la tumeur elle-môme, il y à des inégalités d opacité aux rayons X, dues aüx différents degrés d’ossificatidn. ;
PRONOSTIG DES CHONDROMÉS
II n’est guère aisé d’.ètahlir d’une fa-çon générale le. pronpstic des ostéochondromes. ”

“ La suture est continue, dite à « arrière-point », on imbrique les fils les uns dan*s les autrés sur chaqite feuillet pleuraï « muni d'e ses doublures », c’est-à-dire stir les muscles intercostaux, pour le feuillet pariétal, sur le parenchyme pulmonaire, poUr le feuillet viscéral. ”

“ Tantôt le néoplasme sera primitivè-ment
primitivè-ment et pourra s’entobrer, squsreffet d ûne àcti-vitéspécifique, d’îlotS caTtflagineux secondaires, tantôt — ôt c’est le-cas le plus fréquent —la tumeur sera d’abord chondromateuse, mais elle aboutira naturellement, reproduisant le cycle évolutif normal, à la fofmation de lamelles d’osséine, de traînêes ossquses, emprisonnant, enserrant de plus en plus microscopiquemént Jes cel-lules et îlots cartilagineux ”

“ On s’en rend bien compte : ce sont çes lamelles et ces îlots ossêux qui donn'ent la sensation calcifîée et friable cle la substance de la tumeur régnant entre les îlots .cartilagineiix.
Mais la plupart des Uo.ts carlilqgineux présentent en quelque point de lëur contour, souvent même à toute leur.périphérie, une transformation osseuse. Souvent, il y a une véritable capsule osseuse, d’épaisseur variable, sertissant tout rîlol eartilaginëux. ”

“ Dans tous ces cas, ii^s’agit d’avoir un champ opém-loirè SLîftisamment largè pour extraire la tumeur, sans risquér rinfection, f héftioiTagië ou le shock.
On y arrive soüvent en réséquant 'seulement deux côtes du volet musculo-osseux que Fon réappiiquera après rintervention profonde. On a dépériosté à ses deux extréipités les segments costaux, surleurs faces interne et èxterne,qjour permettre le passagedu costo-tome qui les sectionne ; loutes ces maiîheuvrès doivent être excesaivement prudentes, de peur de blesser et d’ouvrir la plèvre. ”

“ Dp teinte généralement blanc gnsatre, :elle présente des traînées et des îlots plus foncés qui vont en ceftains points jusqu’càu brun rougeâtre entre les saillies cartila-gineuses,
Les points de èoloration plus intense ne correspondent pas à une friabilité particulièredu tissu,: partouton sent àlapressionlarésistanCe, laduretécaractéristiqueducar-tilage et, en certains endroits, d’un tissu osseux ébauché,
Les dimensions de.cette tumeur sontde 15 cm. 5 dans son grand axë et de 11 om. 5 dans son diamètre moyen. ”