André Petit

“ On pose le diagnostic de sarcome récidivé de l’orbite avec point de départ dans la région de la glande lacrymale orbitaire.
Le 3 novembre 1905, exentération de l’orbite, avec détache-ment du périoste. Toute la tumeur est entourée d’une gaine fibreuse épaisse. On n’a pu retrouver.de traces de la glande lacrymale orbitaire, mais on peut admettre que la glande avait complètement disparu, en raison de rancienneté de la tumeur qui a récidivé après une première ablation. ”

“ Xoute une partie du tissu propre de la tumeur est constituée par la glande lacrymale orbitaire elle-même, absolument nor-male, avec des acini et des canaux excréteurs typiques. Les lobules sont peut-être un peu dissociées, mais les acini sont réguliers et l’épithélium ne paraxt avoir subi encore aucune
dégénérescence.
Le tissu glandulaire normal se différencie nettement du tissu néoplasique. Ce dernier forme la majeure partie de la tumeur, ies deux tiers environ. ”

“ On peut ainsi prévenii; les complications qui peuvent découler d’un aussi dangereux voisinage, les pressions sur le bulbe et sur les nerfs de l’orbite, l’usure osseuse, J’inflammation consécutive des méninges, et faire bénéficier le malade d’une ablation plus complète, le curetage de la fossette lacrymale devénant dangereux quand les parois osseuses de J’orbite ont été amincies par une longue compression ; l’opération au contraire se, bornera à une extirpation pure et simple si la tumeur, jeune, est moins volumL neuse et libre d’adhérences. ”

“ On a observé des' tumeurs de la glande lacrymale orbitaire chez des sujets relativement jeunes. Quant au sexe, il ne semble avoir aucune influence.
Parmi les causes locales prédisposant au développe-ment d’une tumeur, on a beaucoup in&isté autrefois. sur le traumatisme, et les anciennes observations en doiïnent la preuve. Mais tous les malades ont tendance à attribuer l’origine de leurs mau^, quels qu’ils soient, à un trau-matisme. Aussi croyons-nous qu’il faut etre prudent, avant d’établir une relation de cause à effet entre un traumatisme et Févolution d’un néoplasme. ”

“ L’exophtalmie est quelquefois prononcée à un tel degre que 1 oeil sort tout entier de l’orbite et que la cornée peut arriver au contact de l’aile du nez. Entre la situation nor-male et cette exophtalmie, tous les degrés peuvent être observés, la tumeur se développant lentement.
L’exophtalmie s’accompagne souvcnt de ptosis. La chute de la pà’upiere supérieure est complète ou incom-plète. Grâce à elle, l’oeil exophtalmé est préservé, dans une certaine mesure, de la kératite ulcéreuse. qui le menace. Le ptosis est évidemmënt le rèsultât dë la èütrï-pression ou de l’envahissement du nerf ”

“ La diplopie binoculaire est le résultat de la gêne dans les mouvements de l’oeil. Elle apparaît quand le malade veut mouvoir l’oeil du côté où se ftrouve le néoplasme. Dans le reste dn champ de la vision binoculaire, la diplo-pie disparaît. Elle manque souvent au début ; il faut, en effet, pour qu’elle existe, que la tumeur ait déjà acquis un certain volume. ”

“ Les symptômes recueillis, le diagnostic est facile quand la tumeur est vue au début. Toutes les fois qu’on peut recbnnaître une tumeur. siégeant dans. la fossette lacry-male, les autres causes possibles d’ëxophtalmie étant éli-' minées, il est hors de. doute que la glandë lacrymale orbitaire est atteinte, à moins qu’il ne s’agisse d’une tumeur osseuse repoussant ia glande. au dcvant d’elle. Dans ce cas, le diagnostic est bien difficile avant l’inter-vention. ”

“ Les mouvements en haut et en dehors sont de plus en plus difficiles. L’arc d’excursion de i’oeil dans cette situation est de plus en pius petit, jusqu’à ce que le globe oculaire soît fixé dans une immobilitè absôlue.
L’exophtalmie constatée, le seeônd signe qu’on reeher-che est la présence d’une tameur. En longeant le rebO’rd orbitaire, on sent, vers la partie externe, au-dessous dé rarcade tranchante, une tumeur oecupant la fossette lacrymale et faisant une saillie plus ou moins prononeée dans un plan sous-j,acent à l’os. ”

“ La tumeur occupe tout ïe côté externe de l’orbite et s’étend en arrière du globe en îor-mant une masse arrondie. Elle est toute entière en dehors de l’entonnoir musçulaire et englobe la glande lacrymale or-bitaire. Elle est enlevée facilement, étant peu, adhérente.
Aussitôt après, Fexophtalmie cesse,. le globe oculaire reprend sa place.
Récidive' débutant en novembre 1902, à rangle interne de l’oeil. Quelques sem'aines plus tard, un second noyâu survient à côté du premier, puis T’apophyse supéro-externe Se tuméfie et ün noyau dur, osseux, survient -dans la paroi temporale. ”

“ Un assez grand nombre de malades accusent une dimi-nution de l’acuité visuelle. Cette amblyopie peut aller jusqu’à la cécité. Elle résulte des phénomènes d’élonga-tion, et surtout de compression, que la tumeur exerce sur le nerf optique, au voisinage du pôle postérieur de l’oeil. ”

“ Elle est nettement isblee' du rebord orbitaire que l’on ^ent légèrement déformé et crénelé. On isble égalemerit bien la tuméfaction du globe oculaire'.
On sent un petit prolongement de la tumeur au niveau de l’angl© externe de l’oeil, de sorte que celui-ci est dévié en de-dans et en bas. Les mouvements d’élévation du globe oculaire sont gênés et la malade ne peut porter son oeil en dehors.
La pupille est normaie, les réfiexes normaux. II n’y a pas de diplopie. ”

“ D’après les défenseurs de rorigjne endothéliale des tumeurs de la glande salivaire et des tumeurs apparen-tées de l’orbite, les canaui cellulaires ont une grande ressemblance avec des formations épithéliales : les epdo-thèles peuvent formcr des globes à couches concentri-ques et sécréter de la mucine comme les cellules calici-formes ; par leur disposition, les endothèles peuvent simuler à s’y méprendre des tubes glandulaires avec cellules cylindriques ou des traînées de cellules épithé-liales pavimenteuses. Le stroma est variable (tissu übril-làjre, connectif, cartalagineux, voirè memè osseux) ”

“ A Texamen, le globe qculaire droit est saillant et fortement âbàissé. La palpation montre Texistence, au-dessous de Tar-cade orbitaire, d’une tumeur qui n’a pas une dureté osseuse ; elle est plutôt de consistance cartilaginouse. ”

“ Le tissn conjonctif qui sépare les culs-de-sac n’est pas infiltré, mais il est par places entièrement muqueux et par-semé d’îlots çellulaires irréguliers qui sont des acini g-landu-laires envahis par le néoplasme. Dans certaines zones, il y a des foyers très riches en cellules, parfois des boudins épithé-liaux sans limites précises, comme si des éléments cellùlaires tendaient à se disperser dans le tissu conjonctif. ”

“ De l’étude de ces observations, nous tâcherons de
tirer des conclusions pratiques aux points de vue des symptômcs, du diagnostic, de ranatomo'-pathologie, du pronostic et du Iraitement des tumeurs mixtcs de la glande lacrymale orbitaire.
Nous sommes heureux d’adresser publiquement nos respectueux hommages de reconnaissance à nôs maîtres, qui, les uns à la Faculté, les aulres dans les. Ifôpitaux, au lit du malade, nous ont permis de proüter de leur haut enseignement.
M. le Professeur Rollet nous a fait rirtestimable hon-neur d’accepter la présidence de notre thèsë ”

“ En effet, sous le rehord orhitaire, on .sqnt une tumeur dure, bosselée, siégeânt au niveau de la giande lacrymale orbitaire. La queue du sourcil est relevée, l’oeil est fortement abaissé. Vision oeil droit très affaiblie = doigts comptés à 0 m. 20
L’ophtalmoscope révèle une stase papillaire très nette.
Le 30 mai 1909, extirpatidn, par une inçision menée dans le sourcil, d’uiie tumeur à prolongement interne. La tumeur n’est pas adhérente, elle se limite et s’extrait facilement. ”

“ L’envahissement progressif du tissu noble épithélial par un tissu conjonctif translucîde, pauvre en cellules et en vais-seaux, conduit à penser que cette tumeur doit marcher len-tément et comporte un pronostic bénin. ”

“ L’hématoxyline de Heidenhain y montre des proïongements protoplasmiques qui s'étendent en dïvergeant d'un élément à l'autre ; ce sont des cellules épithéliales pavimenteuses dont les amas se raccordent aux iraînées pseudo-glandulaires. Le caractère épithélial vrai de ces dernières devient ainsi évident.
Les deux rangées de cellules ont un noyau volumineux, épi-thélial.'Les figures de division y sont rares. Le développe-ment du néoplasme est donc lent. ”

“ Les amas cellulaires sont eux-mêmës envahis dans leu.r cen-tre par la dégénèration muqueuse. Certains groupes ne for-ment plus que des anneaux pius ou moins complets de cellu-les circonscrivant des lacunes, des corps oviformes qui ne sont autre chose qu’une transformation muqueuse de la cel-lule épithéliale.
En résumé, cette tumeur mixte doit ôtre considérée comme un épithélioma tubulé à trame variable, répondant, au point de vue du groupcment cellulaire, à ia tumeur décrite en Alle-magne sous le nom de cylindrome. ”

“ Le 25 septembre, récidive sous forme d’une nouvelle masso dure siégeant à l’angle interne de l’orbite et qui semble se prolonger en arrière.
L’oeü est peu abaissé, mais il est limité dans ses mouvements. d/élévation. Rien dans le fond d’oeil.
Le'malade refuse l’exentération, n’acceptant une opération qu’à la condition que roeil soit eonservé et que l’on fasse l’im-possible pour conserver la vision qui persiste. -
On intervient le 26 septembre, par uhe large incision pra-tiquée parallèlement aü rebord orbitaire, à la racine de la. paupière supérieure, incision prêconisée par Rollet. ”

“ Leur acuité peut être plus ou moins grande, mais elle n’acquiert pas d’intensité avant que le néoplasme n’ait atteint un certain volume. Presque tous les malades qui ont souffert ont accusé des élance-ments dans la régioh temporale. ”

“ Examen microscopique. — Sur les coupes, .on relève l’exis-tence de cellules épithéloïdes, réunies en un petit nombre d’îlots isolés ou contigus à des formations p.seudo-glandulai-res, nom qu’on peut attribuer, sans préjudice de leur nature réelle, à des tubes constitués par une double rangée de ceïlu-les également épithéloïdes. Les -îlots isolés sont bien moins mdmbreux que les pseudo-glandes.
Les cavités de ces dernières ont des dimensions et des for-mes variables, atteignant dix fois celles des acini normaux de la glande lacrymale. ”

“ Ën certains points, comme dans da tumeur'que nous avons observée, la proliïération épithéliale est typique et aboutit à la formation de véritables tubes glandulaires et acinï, constituant une sôrte d’adénome.
Ailleurs, on^trouve des boyaux cellulaires allongés s’embranchant les uns sur les autres; à lumière plus ou moins large', constitués par une double rangée de cel-lules épithéliales. La couche interne est formée de cel-lules cubiques, petites et aplaties, à protoplasme dense et granuîeux. La couche^externe comprend des ëléments cylindriques à protoplasme clair et transpàrent. ”

“ Dans ces cloisons se voient lcs coupes de valsseaux, principalement à leurs intersections, et en certains points, des laches hyalines et molles correspondant à des zones de tissu muqueux.
0n peut y rencontrer au^i des îlots de cartilage, comme dans les deux derniers cas que nous avons reeiieillis (obs. XVI et XVII) .
b’examm microsçopiqm contirme la gimple mspection à l’oeil nu et nous montre deux éléments qui se paita-
gent ita masse de la turneur : c’est d’abord un slroma ou
, charpente, pui§ des amas cellulaires épithéliaux formant la partie principale du néoplasme. ”

“ D ailleurs, en dehors, de. la rcsponsabilité que prendrail Ie chirurgien de priver, sans raispn valable, sori malade ■ d’un oeil qui peut encore voir, eomment oublier l’erreur cle Wharton qui, a Mançhester, en 1906, pratiqua d’em-blee 1 exenteration de toute la cavité orbitaire, soiis l’im-pression quc sa malade, une jeunë. Illle de 21 ans, était atteinte d une tunieur de la glande lacryrnale orbitaire ”

“ VI., — Leur siège süpéro-externe, puis supra-oculaire, pourrait engager l’opérateur à mener une incision trans-palpébrale supérieure ; mieux vaut, pour éviter un ptosis, faire l’orbitotomie externé par l’incision curviligne mar-ginale de Rollet, qui permet d’aborder la tumeur et son prolongement postérieur orbitaire, et dè l’enlever en totalité comme dans deux de nos observations. L’oeil est ©ônsérvé avec tous ses mouvements.
Les voies transpalpébrale, transconjonctivale et la voie
trans-osseuse de Krônlein, pratiquées à plusieurs repri-ses, ne nous paraissent ainsi jamais indiquées. ”

“ Diplopie inter-mittente. A suivi en septembre 1902 un traitement ioduré inef-ücace. L’oeil est presque completement exorbité, porté en bas et en dehors. Léger ptosis'. Occlusion palpébrale incomplète. Ulcération de la cornëe.
Tumeur palpable au niveau de la fossette laprymale, sous le rebord orbitaire, adhérente au squelette, indépendante de la peau et du globe. Prolongement mobile s’étendant vers l’an-gle interne. ”

“ Naus ne décrirons pas ces procédés ; on conçoit les désordres, lcs dëgâts que peut amcner une telle manière de îairc/et à quels dangers d’atrophie on expo.se l’organe de la visiom Plus qu’il n’en faut assurément pour condamner à tout jamais un semblable procédé, pour l’abandormer défmitivement et sans remisè.
B. A TnAVERS UNE BRÈOHE OSSEUSE. — II s’agit ici de rbpératioti de Krônlein, de Zuriclr. ”