Georges Coitoux

“ Cela paraît un pléonasme d’écrire que le caractère essentiel des cavernes muettes, c’est l’absence de signes cavitaires à l’auscultation. Cependant une définition s’impose. Prenons par exemple le cas d’un tuberculeux avéré dont on suit l’évolution.
A un moment donné on trouve à un sommet des gros râles humides, indiquant un foyer de ramollis-sement. Le clinicien bien qu’il n’ait pas trouvé chez ce sujet les symptômes càvitaires classiques fait appel à l’examen-radioscopique pour être fixé d’une façon précise sur l’état des lésions du malade. ”

“ La percussion du poumon au niveau d’une caverne donne normalement de la matité plus ou moins franche, parfoisun son tympanique, si la caverneest spacieuse et pleine d’air. Dans certaines conditions on peut observer, sila caverne est superficielle, le bruit de « pot félé » de LAENNEC, bien connu de tous les cliniciens. ”

“ GRÀNCHER, en 1890, crée le terme de « caverne muette », désignant ainsi les cavités au niveau des-quelles l’auscultation ne permet de déceler qu’un « bruit léger » semblable à un souffle très doux ou même simplement le murmure vésiculaire normal sans bruits adventices. De nombreux éléments peu-vent intervenir pour voiler les signes habituels d’excavation. Mais pour lui les cavernes muettes sonten général des cavernesvolumineuses^ contenant peu de liquide et coexistant avec des mouvements thoraciques très faibles. ”

“ Si le vase est clos, la caverne sera muette ; si la caverne communique avec les bronches, si le vase n’est pas clos elle s’entendra à l’auscultation.
Les signes stéthoscopiques des cavernes doivent donc dépendre de la communieation plus ou moins large de celles-ci avec la bronche afférente.. Rappe-
lons à ce propos les constatations nécropsiques faites chez le malade (observation n° 3) . Porteur d’une volumineuse caverne muette du lobe supérieur droit, prise à la radioscopie pour un pyopneumo-thorax partiel ”

“ Nous voyons aussi, par cette citation, que l’état des parois de la caverne n’est pas indifferent. Les cavernes ont généralement des parois tomenteuses, irrégulières, dues au travail de désintégration qui se passe à leur intérieur et qui n’est pas uniforme partout. L’irrégularité des parois est-elle une con-dition nécessaire pour que les signes stéthoscopiques existent ? Nous ne le croyons pas. II n’est pas rare de trouver aux autopsies des cavernes à parois sclé-reuses épaisses et lisses, sans secrétion et qui ont donné cependant un syndrome cavitaire. ”

“ Etat de la plèvre. — II va sans dire qu’une pleurésie abondante chez un tubérculeux pourra masquer complètement les signes d’une caverne, qui réapparaîtront après la résorption du liquide. On sait, d’autre part, que certaines pleurésies s’accom-pagnent de signes pseudo-cavitaires. Un épanche-ment pleurétique pourra, suivant les cas, masquer une caverne qui existe ou faire croire à une caverne qui n’existe pas. De même, l’apparition d’un pneumo-thorax total chez un bacillaire porteur de cavernes, amène la disparition des signes cavitaires. ”

“ Parfois malgré des lésions laryngées intenses, s’accompa-gnant d’aphonie complète et de dysphagie, l’état général n’est pas encore très atteint et l’auscultation attentive du poumon ne révèle parfois, dans cescas, que de l’obscurité ou des signes discrets au sommet alors que les lésions sont très étendues. ”

“ Deux analyses de crachats montrent du B. de Koch. En juillet, pendant une journée, ses crachats sont striés de sang. II est réformé pour bacillose pulmonaire.
II passe le trimestre suivant sur une chaise-longue et fait de la cure libre. En octobre, une hémoptysie rutilante de 200 gr. de sang environ le décide à entrer au sanatorium.
II présente les symptômes suivants :
Auscultation. — A droite, eri ayant. Région sus-clavicu-laire submatité ; augmentation des vibrations ; respiration bronchique, quelques râles bulleux plus ou moins gros augmentés par latoux ; bronchophonie. ”

“ Si on observe un contour opaque régulièrement annulaire très dense, circonscrivant une-zone claire, ou dont la clarté peut même ne pas être exagérèe, il y a bien des chances pour qu’on ait à faire à une caverne. C’est.alors qu’il faut chercher le deuxième signe plus càractéristique encore, le rétrêcissement concentrique à la toux. on fait respirer le malade placé devant l’écran, l’image se déplace en sens in-verse des côtes prises comme point de repère. Si on le fait tousser,. la caverne se rétracte, se plisse, semble sefermer comme une bourse dont on tire les cordons. ”

“ II se fait à leur périphérie un travail de sclérose intense qui les isole complètement du reste du poumon. Ge tubercule grossit de plus en plus, envahissant, ou plutôt refoulant, le parenchyme pul-monaire devant lui.
La barrière scléreuse qui l’isole forme les parois du fameux vase clos. Gependant, comme le dit l’au-teur, tout tubercule contient en lui le germe d’une évolution caséeuse et celui-ci ne fait pas exception à la règle. ”

“ Le souffle caverneux sera d'autant plus fort que le pas-sage de l’air est plus .rapide et il est d’autant plus évident que les cavités anormales sont plus vastes, plus voisines des parois thoraciques, entoûrées d’un tissu plus dense et que leur communication avec les bronches est plus facile. ”

“ Les parois sont lisses. Elle contient beaucoup de pus. Autour d’elle, la plèvre est très épaissie, fibroïde. Le reste du lobe inférieur est scléreux, contient de nombreuses travées anthracosiques. Le cathé-térisme de la bronche supérieure droitê montre que cette bronche est coudée, tortueuse et ne communique pas libre-ment avec la partie inférieüre de la caverne.
A gauche. — Liquide louche à la base. Adhérences assez fortes au sommet.
Poumon gauche. — Volumineux. Le lobe inférieur no-tamment est le siège d’une hépatisation tbtale. ”

“ Les lésions laryngées méritent de retenir tout spécialement notre attention : souvent les malades pôrteurs d’une larÿngite bacillaire avérée arrivent à l’hôpital très épuisés et leur auscuitation est très difficile. ”

“ Même quand l’examen clinique est négatif, l’expectoration reste toujours là pour môntrer que la lésion existe. Mais, dans eertainescavernes sèches ou peu suppurantes, l’expectoration est très minime, il en est de même si l’excavation ne communique pas librement avec rappareil bronchique. Or, nous ver-rons dans un chapilre ultérieur que c’est au défaut de communication avec les bronches qu’il faut attri-buer le mutisme de beaucoup de cavernes.
L’expectoration caverneuse constitue, quand elle existe, un signe de présomption, mais elle n’est pas un signe pathognomonique. ”

“ IV. — Le diagnostic radioscopique n’est pas tou-jours très facile et il existe de fausses images cavitaires — on affîrmera Texistence d’une caverne quand on constatera nettement une ombre annulaire opaque à
contours très nets, se rétréçissant concentriquement au moment de la toux.
V. — La. caverne muette est parfois d’autant plus nettement visibleà l’écran, qu'elle constitué la seule lésion constatée èt que le parenchyme pulmonaire voisin n’est le siège d’aucune altération ou mêmeest emphysémateux. ”

“ Rien aux poumons. L’auscultation est absolument néga-tive, ni au coeur. II existe une tuméfaction fluctuante entre rorifice anal et le scrotum, qui fut soignée dans un service de chirurgie. II meurt sans phénomènes particuliers.
Autopsie :
Pas d’adhérences ni de liquide dans les plèvres.
Poumondroit. — Lobe supérieur : caverne de la grosseur d’une noix, assez superficielle, parois souples purulentes. On fait un frottis avec le pus. L’examen microscopique montre de très nombreux bacilles de Koch.
Rien ailleurs,
Rien au poumon gauche. ”

“ L’air qui pénètre alors dans la caverne, glisse le long de ses parois etdonne l’illu-sion d’un murmure ou d’un souffle très doux, et comme l’orifîce de communication avec la bronche peut être placé au-dessous du niveau du liquide, aueun gargouillement ne pourra se produire. ”

“ Les uns sont très exigeants pour porter le diagnostic de caverne, les autres le sont moins. Pour les premiers les cavernes muettes sont très fréquentes, pour les autres elles le sont également, mais dans demoins grandes proportions. Nous mêmes serions tentés de réserver la désigna-tion de « cavernes muettes » à celles qui, à de nombreuses auscultations successives, ne se sont traduites par aucun des signes susceptibles d’évo-quer où de faire pressentir à l’esprit du clinicien averti l’idée d’une semblable lésion, soit qu’à leur niveau le murmure vésiculaire soit absolument ”

“ II en est de même lorsque le
champ pulmonaire présente un aspect marbré ou réticulé ; entre les arborisations on remarque des zones claires plus” ou moins arrondies ou ovalaires, etla même question peut se poser.
En pareil cas, le diagnostic radiologique présente des difficultés. Existe-t-il des signes permettant d’affirmer que l’on a à faire à une caverne. ”

“ Tout au plus, au nivean de là zone d’alarme, à gauche, l’inspiration ëst un peu plus obscure et un peu plus rude.
II s’agit d’un malade présentant des lésions très accusées de laryngite bacillaire, avec aphonie complète et dysphagie très marquée. Expectoration muqueuse. Auscultation des poumons négative. Le murmure s’entend mal en arrière aux deux sommets. Ni râle, ni soufïle après la toux. Sous la clavicule le murmure est nettement perçu. ”

“ On peut observer des cavernes silencieuses partout, aussi bien dans le lobe supérieur que dans la région scissurale, ou dans le lobe inférieur,' mais il est à signaler que les cavernes localisées à rextrême apex sont très souvent muettes. ”

“ Une caverne pleine donnerâ une ombre opaque à contours régulièrement arrondis, ce cjui sera insuffisant pour permettre de faire le diagnostic de caverne à l’écran.
3° Fausses images cavitaires.
Si la radioscopie permet la plupart du temps de' mettre en évidence les cavernes cliniquement muettes, il faut bien savoir qu elle peut induiie en erreur un observateur mal prévenu et faire croire à une cayerne là où elle n’existe pas. ”

“ Pour être diag-nostiquée cliniquement, dit GRANCHER, la caverne doit être entourée d’un tissu densifié ou peu aéré ce tissu sera bon conducteur des bruits prenant naissance dans la cavité et les transmettra à l’oreille en les renforçant. 11 n’est pas rare d’observer de petites cavernes, situées dans un bloc très dense, donner des signes bruyants.
Au contraire, u.ne caverne située dans un tissu pulmoriaire sain ou emphysémateux, aura bien plus de chances de passer inaperçue, étant séparée de l’oreille par une zone de tissu aéré, mauvais con-ductèur des bruits. ”

“ Mais, à notre avis, une condition plus importante que toutes les autres, pour qu'une caverne soit évi-dente à l’oreille qui ausculte, c’est qu’elle commu-nique librementavec la bronche afïerente. La chose semble évidente. Gependant, sur ce sujet, certains auteurs ont émis des considérations qui peuvent nous sembler pour le moins paradoxales —^ nous voulons parler de la fameuse question de la tuber-culose en vase clos. ”

“ La laryngite dont est atteint le malade a débuté il y a 6 mois. Enrouement au début et actuellement voix éteinte. Aucune douleur, aucune dysphagie. Pas de fièvre. Amai-grissement 6 à 7 kilos. Appétit conservé pendant longtemps, actuellement diminué depuis un mois.
A l’entrée dans le service, température normale. Aucun symptôme fonctionnel autre que l’extinction vocale et une toux fréquente qui aurait beaucoup augmenté depuis quel-que temps. Expectoration abondante.
Pas rîe dyspnée. Pas de dysphagie. ”

“ La sclérose périphérique isole toujours la lésion qui necommunique pas avec les bronches.
II vient tout naturelïement à i’esprit que cette caverne ainsi formée doit être muette. Mais pas du tout. Suivant l’auteur, elle donne tous les signes complets des cavernes gargouillantes ; cependant l’expectoration est absolument nulle et l’état général excellent. Gomment interpréter de tels faits ? Lais-sons à l’auteur le soin de noüs les expliquer par une théorie ingénieuse, trop ingénieuse à notre avis. ”

“ Radioscopie. — On voit une image cavitaire à la base droite, surtout visible en partie postérieure, située en dedans; près du hile, formée par un contour arrondi, se rétrécissant à la toux. Partout ailleurs, champ pulmonaire normal.
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Chez cette jeune malade, on ne constatait clini-quement.que quelques râles sous-crépitants discrets à la base droite ; les sommets étaient indemnes. La
radioscopie montre à oette base droite l’existence d’une caverne que rauscultation ne permettait pas de soupçonner. ”

“ Dira-t-on qu’en pareil cas, il s’agit d’une caverne muette ? - .
Ce serait peut-être un peu osé, puisque le clini-cien l’a pressentie. II s’agit en somme de savoir si, pour faire le diagnostic de cavernes, le clinicien doit avoir devant lui le syndrome cavitaire au grand complet ou si certains des éléments de ce syndrome lui suffiront. ”

“ L’existèiice de gaz dans les cavernules, dit le Professeur FOLLET, L explique seul les râles sous-crépitants. Une masse ramollie et homogène, même en plein parenchyme pulmonaire élastique et mo-bile, semble impuissante à produire toute seule le râle sous-crépitant. ”

“ Cavernes muettes cliez l’adulte.
Cliniquement, dans rimmense majorité des c'as, ces cavernes se traduiront par ie syndrome cavitaire étudié grossièrement plus haut. Cependant ceci n’est pas une règle absolue et les cavernes de l’adulte sont assez souvent muettes. Mais dans quelles proportions ?
Tous les auteurs ne sont pas d’accord sur ce sujet. Dans un article très documenté portant sur 121 observations, BURNAND et CARRARD, du Sanatorium de Leysin sont allés jusqu’à prétendre que 55 °/o des cavernes pulmonaires étaient muettes. ”

“ Dans l’époque où nous vivons, avec rimportance sociale du rôle du médeçin, rôle qui s’affirme de jour en jour, il est nécessaire, autant que faire se peut, de combler les lacunes professionnelles. Nous avons lu au mois de dècembre 1922, dans \eJournal, un articre qui nous a vivement intéressé. ”