Camille Jannin

“ En laparotomie médiane les parties latérales du bas-sin sont souvent difiiciles à éclairer : toutes les couches de la paroi ont été sectionnées au môme niveau ; l’écar-tement des lèvres de l’incision est gêné par leur propre épaisseur et par la présence de l’aponévrose fibreuse peu extensible, adhérente des deux côtés aux muscles et aux téguments. ”

“ Chez les personnes grasses, en effet, les lèvres de l’in-cision cutanée ont une grande épaisseur ; si elles ne sont pas écartées elles gênent la vue et les mouvements de l’o-pérateur, qui, selon l’expression classique, « travaille au fond d’un puits ». Ceci est un grand inconvénient en laparotomie médiane. ”

“ Dans la région qui nous intéresse, chaque filet ner-veux se dirige horizontalement vers la ligne médiane, dans les espaces celluleux qui séparent les trois muscles larges. Au bord externe du grand droit, ils se divisent en deux rameaux : l’un perfore l’aponévrose et se distri-bue aux téguments ; l’autre pénètre clans la gaine du grand droit, innerve ce muscle, puis perfore le feuillet antérieur de la gaine pour donner la sensibilité aux té-guments de la ligne médiane. ”

“ La lèvre ombilicale de l’aponévrose forme une bride Iransversale qui maintient facilement les intestins en dehors du cbamp opératoire.
FIG. 2
La suture péritonéale vient d’être terminéë; on commence à réunir les muscles droits. Les lèvres supérieure et inférieure de l’incision transversale sont encore maintenues écartées, pendant que l'on fait les sutures médianes profondes. ”

“ Le plan musculo-aponévrotique incisé comprend le grand oblique et son aponévrose, le petit oblique et le transverse.
L’incision de Mac Burney est une variante de la précé-dente. Au lieu de couper les muscles on les dissocie pa-rallèlement à leurs fibres. On dissoçie ainsi obliquement, selon l’incision cutanée, les fibres du grand oblique, puis celles du petit oblique en sens oblique contraire, puis horizontalement celles du transverse. Des écarteurs re-tiennent les lèvres de la plaie. ”

“ Elle naît, en effet, de i'iliaque externe, immédiatement au-dessus de l’arcade fémorale et remonte obliquement vers le bord externe du grand droit, dont elle traverse la gaine. Pendant ce trajet elle est recouverte par les trois aponévroses des muscles larges et le fascia transversalis. Elle peut donc se présenter sous le bistouri du chirurgien si l’incision transversale est faite très bas, près du pu-bis, et se prolonge latéralement : de même si dans l’ap-pendicite l’incision cle Jalaguier, qui est faite sur le borcl externe du muscle droit, clescend un peu trop bas. ”

“ Latéralement, nous avons les muscles larges.
Grand oblique. — Le grand oblique, venant des der-nières côtes, a ses fibres dirigées obliquement vers le pu-bis. Sa partie latérale est musculaire, sa partie médiane fîbreuse, car ses différents faisceaux musculaires se ter-minent sur une large lame fibreuse, brillante et nacrée, 1 aponévrose du grand oblique, laquelle passe en avant du grand droit, contribuant à la formation de sa -gaine, et va s’entrecroiser sur la ligne médiane avec celle du côté opposé. ”

“ L’apo-névrose est ainsi divisée du bord externe d'un musclè droit au bord extej'ne de l’autre, sur une ligne par con-séquent un peu plus longue que les téguments, dont on profitè de la distension. Rarement on a besoin de pour-suivre l’incision au delà du bord extej*ne des droits. Si toutefois on doit le faire, il faut secfionnei* aux ciseaux te feuillet superficiel seulejnent, formé par l’aponé-vrose du grand oblique. ”

“ Ainsi Koclier, dans son Traité de chimrgie opéraloire, traduit pan Stas, nomme rincision de Pfannenstiel : rincision supra-symphysaire transver-sale des aponévroses, et la décrit ainsi : « Une incision transversale est faite dans la région du pubis, de ma-nière que la eicatrice soit cachée par les poils... A la fin de l’opération, rincision longitudinale est suturée, puis l’aponévrose est réunie transversalement au-dessus de la symphyse. » On peut trouver la méine technique dans ia thèse de Jouanin, celle de Güënnoc, et rarticle de Cha-vaïinaz, dans la Proiince médicalè. ”

“ Nous avons recommandé de coudre la compresse fendue aux borcls de la plaie cuta-née. On pourra agir encore mieux en faisant un bordage au péritoine, comme on l'a fait à la peau.
On peut aussi, si l’on craint ïa suppuration clu tissu cel-lulaire, dans les opérations suspectes comme une abla-tion de pyosalpinx, mettre un drain sous-cutané, dans nn but préventif, aux deux extrémités de l’incision trans-versale et suturer le reste de la plaie.
La suppuration sera le plus souvent bénigne ”

“ D’autre part, nous savohs que les muscles larges ont une disposition transversale ; l’incision de Pfannenstiel est dirigée dans le seris même de leurs rdmes, et la con-traction de celles-ci n’aura aucune tendance à écarter les lèvres de la plaie.
Mentionnons aussi ce fait : de nombreuses laparoto-mies transyersales ont été pratiquées à la clinique gyné-cologique, comme en témoigne notre statistique exposée plus loin : jamais on a vu d’éviscération précoce, et de toutes les malades revues pius tard, aucune n’a présenté les signes d une éventration tardive. ”

“ Elle est de peu d'étendue, huit à dix centi-mètres aiqplus, car la peau est facilement extensible, et par une petite ouverture cutanée on peut faire une plus longue incision apqnévrotique. La compresse fendue est alors fixée par deux pinces aux deux extrémités de l’in-cision, puis cousue par des poinls espacés aux lèvres de la plaie.
Les téguments sont donc incisés. On fait l’hémostase : on rencontre à ce niveau quelques veines superficielles, qui parfois sont distendues quand une tumeur ou une collection liquide offrent un obstacle à la circulation de
la veine cave inférieure. ”

“ Le drainage en laparotomie transversale a déjà été le sujet d’un articïè de M. Chavannaz, de Bordeaux, dans la Province Médicale de 1906. Ce chirurgien, craignant d’affaiblir la cicatrice en faisant passer le drain au point d’intersection des deux incisions perpendiculaires, a ima-giné un moyen ingénieux : sur la ligne blanche, en un point plus haut que l’incision transversale (il s’agit d’in-cision basse, esthétiqne, dans la zone des poils) , il fait une pelite ouverture intéressant les téguments et l’apo-névrose ; l’orifice de drainage est donc reporté au-dessus de la région pubienne. ”

“ II est évident qu’aujourd’hui encore, à la chniquo gynécologique de la Charité, quand on a affaire à des femmes jeunes et que le genre d’opération permet cl’uti-liser la région des poils pour avoir une cicatrice cachée, il est préférahle d’allier à la fois le côté esthétique et le hut principal, qui est d’obtenir une paroi résistante. ”

“ Mais les indicatioris du Pfannenstiel se sont multi-pliées comme nous le verrons plus loin. On peut l’em-ployer dans tous les cas de tumeurs aHant jusqu’à l’om-bilic. II est hien certain qu’alors une incision si basse ne donnerait pas assez de jour en haut. Aussi fait-on en ces cas l’incision transversale à un endroit plus ou irioins éloigné des poils du puhis ; et l’on sacrifie ainsi le côté esthétique, pour s’occuper uniquement. ”

“ Ces suppurations paraissent peut-être plus cliffîciles à traîter que celles d’une incision longitudinale, mais heu-reusement, grâce à une asepsie préventive rigoureuse, elles sont rares. Elles ne sont jamais graves, à condition de les ouvrir de bonne heure, et n’empêchent nullement la reconstitution d’une paroi solide. Enfin, on peut es-pérer que la crainte qu’elles inspireront fera redoubler de précautions aseptiques, et toute opération se trou-vera faite dans de* meilleures cohditions pour arriver à la guérison.
Inclications ct contre-inclicatioiis de I incîsion de Pfannenstiel. ”

“ D’aulres auteurs ont reconnu que l’éclairage était par-fait sur la face antérieure de l’utérus et des parties laté-rales, mais qu’on avait moins de jour sur le Douglas qu’en laparotomie médiane. Cependant, Pfannenstiel lui-même dit avoir eu toujours une vue suffîsante, et M. le professeur Aug. Pollosson n’a pas remarqué que ce re-proche soit bien fondé.
LA DURÉE DE Ï.’INTE.RVENTION EST PLUS I.ONGUE
Oui, l’incision que nous étudions est plus longue et plus compliquée que fincision médiane, et surtout que
celle porlant sur la ligne blanche. ”

“ Gette ligne n’est vraiment étroite que depuis le pubis jusqu’à trois ou quatre centimètres au-dessous de l’ombilic. A partir de cet endroit elle s’élargit pour prendre une forme ru-bannée.
CooeUES PROFONDES DE LA PAROI (l ASCIA TRANSVERSAT.IS ET PÉRITOINE)
Au-dessous des muscles précités se trouve une toile celluleuse, le fascia transversalis, laquelle tapisse en ar-
rière le transverse. ”

“ Mais robésilé exees-sive est pour lui une grosse contre-indication, parce que rincision transversale ne donnerait pas assez de jour, et surtout parce qu’elle auraif J'inconvénient de provo-quer parfois un suinternent abondant et une suppuration retardant beaucoup la cicatrisation. L’incision de Pfan-nenstiel doit être évitée aussi cliez les malades cachecti-ques, ou présentant un état infectieux grave ; dans ces cas il faut aller vite, et faire une incision verticale pour gagner du ternps,
En dehors de ces cirçonstances, M. Tixier utilise sou-vent l’incision fj'ansversale ”

“ L incision de la paroi est alors terminée et l’opération intra-abdominale commence. A la fm de celle-ci, il s’agit de faire la suture de la paroi, tout en complétant l’hé-mostase au moyen de tampons, ou dé ligatures placées sur les vaisseaux pincés.
On fait deux plans de sutures longitudinaux : le pre-mier portera sur Ic fascia transversalis et le péritoine ; le deuxième affrontera une large portion de chacun des muscles droits (figure 2) . ”

“ II faut donc, dans le Pfannenstiel faire preuve d’une asepsie rigoureuse, afin d eviter toute cause de suppuration.
M. Laroyenne, professeur agrégé et chirurgien des hôpitaux, a fait quelques incisions de Pfannenstiel pen-dant qu'il suppléait à la Charité le professeur A. Pollos-son absent. II nous a déclaré n’avoir pas eu d’ennuis ve-nus de cette incision. II ne faut pas rechercher en efie un buf esthétique, mais elle a de sérieux avantages : paroi solide, pas d’éviscération ni d’éventration, jour assez grand sur le bassin, intestins mieux maintenus pendant l'opération. ”

“ M. Gaijel, professeur agrégé et ctiirurgien des hôpi-taux, fait votontiers des incisions ti'ansversales pour tes petites interventions, les annexites, tes petits fibromes, les utéro-fixations ; de même quelquefois pour fappendi-cite. :
ais, pour tes kystes de fovaire, il préfère s’abste-nir de ce proeédé. tl a fait quelques « Pfannenstiel » dans son service à fhôpital de la Croix-Rousse ; de meme à ta cliniqué'gynécologique de la Charité, pendant son sè-jour en l’absence de M. le professeur Aug. Pollosson. Tt Irouve à cette méthode beaucoup d’avantages, mais aussi quclques inconvénients. ”

“ Outre l’appendicite, nous pensons que d’aulres arfec-lions de chirnrgie générale pourraient être justiciables du procédé de Pfannenstiel.
Ain-i, en chirurgie du pelvis, chèz l’homme et chez la lemme.l incision transversale permettrait d’ahordef com-modément le rectum, l’S iliaque et ruretère. Enfin, com-me I a fait AI. le pr'ofesseur Aug. ”

“ On place sur elles quelques pin-ces à forcipressure. On trouve aussi l’artère sous-cuta-née abdominale venant de la fémorale ; elle est d’un vo-lume trop minime pour créer un souci sérieux ; on peut la pincer ou la ligaturer facilement. ”

“ II lui reproche en ce cas de donner peu de jour,
malgré la
facüité
qu’on a, nous semble-t-il, à relever le
^ 45 —
tablier graisseux du côté de rombilic ; il lui trouve en-core un inconvénient plus grand, qui serait de provoquer un suintement abondant et la suppuration de ces parois adipeuses.
Enfm, M. le professeur Aug. Pollosson préfère une longue incision médiane pour les kystes ovariens sus-pects de malignité, les kystes adhérents, tordus, enfiam-més, à contenu plus ou moins septique, les kystes intra-ligamentaires. ”

“ Or, à la clinique gyné-cologique on n'a jamais vu d'é\iscéraiion consécutive à une incision cle Pfannenstiel. On peut donc dire d’une fa-çon à peu près certaine que le ïiombre de ces éviscéra-tions précoces est nul.
Ouant aux éventrations lardives, il est plus difficile d’en connaftre l'existence et la proportion. ”

“ De mèirie,à la clinique gynécologique de la Cha-l'ité on avait autrefois un certain nombre d eviscérations ei d éventrations, el c’est dans l'inlenfion d’empêcher ces accidènts que M. le professeur Auguste PoJIosson, délais-sant les méthodes classiques, chércha dans le procédé de Pfannenstiel un moyen d’assurer la solidité dc la pa-roi. Nous vqrrons pliis loin si le but recherché a été réa-lisé. ”

“ Dans les regis-
— ol —
tres d’observations qu’il a bien voulu mettre à notre dis-position, cette incision iransversale est notée à partir du mois d’avril 1905, et à la iin de cetle année nous en voyons déjà cités vingt-et-un cas. A cette époque elle était utilisée surtout pour de petiles interventions gyné-cologiques, des hystéropexies et des plicatures des liga-ments ronds, pour rélrdversions ct proiapsus utérins. Xous voyons cependant notcs quelques annexites et plu-sieurs petits kystes de l’ovaire. Les années suivantes les indications du Pfannenstiel se multiplièrent. ”