Eugène Douay

“ Ecartez en dedans la branche d'Arnold. Reconnaissez le muscle grand droit montant, presque vertical, de l'apophyse épineuse de l'axis vers l'occipital; le muscle grand oblique, qui s'en écarte à angle très aigu; le petit oblique, dont les fibres viennent en haut recouvrir partiellement la terminaison du grand droit.
Cherchez de suite le premier nerf cervical postérieur qui les innerve tous. Pour cela vous pouvez remonter en haut et en dehors en partant de l'axis entre le grand droit et le grand oblique. ”

“ L'apophyse ainsi détachée, relevez-la en haut avec le tendon du temporal. Bientôt vous êtes arrêté, car les fibres du temporal adhèrent plus ou moins à celles du ptérygoïdien externe, quand elles ne se confondent pas en partie avec elles. Laissez-vous guider par l'interstice celluleux que vous apercevrez peut-être; de toute façon relevez le muscle jusqu'au moment où vous rencontrerez l'os.
Nettoyez aussi la face antérieure du ptérygoïdien externe, en commençant par son insertion maxillaire, sous l'arcade formée par le nerf massétérin; enlevez l'artère maxillaire interne et ses branches. ”

“ Rejetez en haut et en dedans la grosse masse charnue; en haut, elle est retenue par des insertions sur l'aponévrose recouvrant le moyen fessier : ne les arrachez pas. En bas, le muscle se relève facilement : reconnaissez alors les filets cutanés s'échappant en ce point et divergeant vers le périnée et la cuisse. Vers la partie moyenne, allez avec précaution : c'est là que se trouve le nerf fessier inférieur, nerf du grand fessier. ”

“ Sa gaine est déjà ouverte en haut; l'aponévrose du grand oblique a pu être décollée jusqu'au delà du bord externe ; ce qui nous sépare encore du muscle, c'est le feuillet de dédoublement antérieur de l'aponévrose du petit oblique, et plus bas toute cette lame unie à celle du transverse : incisez sur la face antérieure du droit, en dehors de la ligne de fusion avec l'aponévrose du grand oblique rejetée en dedans; descendez ainsi jusqu'à 5 ou 6 centimètres du pubis ; puis dirigezvous un peu plus en dedans pour ménager le tendon conjoint et allez jusqu'à l'insertion osseuse. ”

“ Le rameau du grand droit, après avoir donné des filets à ce muscle, se prolonge jusqu'au petit droit postérieur qu'il faut chercher plus profondément, en haut et en dedans, entre le tubercule postérieur de l'atlas et l'occipital. Le rameau du petit oblique est facile à suivre. Celui du grand oblique, sous-jacent à l'anastomose superficielle signalée plus haut, plonge en se divisant dans le milieu du muscle : fendez celui-ci sur le plus gros filet et suivez-le : vous trouverez bientôt une seconde anastomose intra-musculaire, l'unissant encore au deuxième nerf cervical. ”

“ Dès maintenant au contraire, disséquez le grand lambeau correspondant à la face, en vous aidant de deux nouvelles incisions transversales : l'une venant tomber sur l'angle externe de l'œil, l'autre suivant la limite supérieure de la région frontale. Relevez la peau, en suivant de très près sa face profonde, sans vous inquiéter de la perforer : cela vaut beaucoup mieux que d'entrer dans les muscles peauciers de la face qui doivent tous être conservés avec soin. Cette dissection de la peau, longue et pénible, doit être faite d'une façon complète avant d'essayer même de voir le facial ”

“ Arrivez jusqu'au sterno-mastoïdien : tâchez de voir et de ménager, sur son bord postérieur, la branche mastoïdienne du plexus cervical superficiel. Cherchez immédiatement, au milieu de la petite aponévrose d'insertion occipitale du trapèze, le nerf grand occipital d'Arnold : il s'échappe sous une arcade à convexité supérieure formée par cette aponévrose, à 2 centimètres de la ligne médiane, et sur un niveau inférieur à celui de la protubérance occipitale d'environ 1 centimètre et demi. Il s'épanouit presque tout de suite, la majorité de ses filets se dirigeant en dehors et en haut ”

“ Parfois vous verrez de ce même tronc temporobuccal naître un autre rameau qui se dirige en haut, en arrière et en dehors, entre la base du crâne et le muscle : c'est une anastomose rejoignant le nerf temporal moyen et pouvant servir de guide jusqu'à lui. Enfin, entre les deux faisceaux musculaires qu'il faut écarter, disséquez les filets courts et grêles destinés au ptérygoïdien externe. ”

“ Sans suivre ce nerf davantage, venez maintenant prendre le grand hypoglosse au point où il se dégage au-dessus du tendon intermédiaire du digastrique : de suite vous apercevez un certain nombre de filets qui s'en détachent en s'épanouissant : ce sont, de bas en haut, le nerf du génio-hyoïdien, les filets du génio-glosse, ceux de l'hyoglosse, des filets plongeant dans les autres muscles, une ou deux anastomoses avec le lingual, enfin, plus en arrière, le nerf du styloglosse. ”

“ Un autre filet remonte vers la face externe du maxillaire et s'enfonce sous le triangulaire des lèvres : soulevez ce muscle ; vous trouvez l'anastomose du facial avec le nerf mentonnier, dont les rameaux s'épanouissent au-dessus du trou mentonnier. En dedans du triangulaire, vous découvrirez enfin les petits filets destinés au carré du menton : pour les mieux voir, tirez doucement sur le nerf au point où il s'engage sous le triangulaire. ”

“ Allez ensuite découvrir, au bord radial du pisiforme, le nerf cubital, en coupant verticalement les fibres du ligament annulaire qui passent à sa surface; de la face antérieure ou du bord interne du nerf, vous voyez aussitôt se détacher un rameau épais d'un millimètre environ qui gagne la partie moyenne du muscle palmaire cutané et qui, tout en lui détachant quelques minces filets, traverse les fibres charnues pour gagner la peau du bord interne de la main. ”

“ Au-dessus du génio-hyoïdien, que vous avez pu voir dès le début, disséquez le large éventail formé par le génio-glosse ; c'est là qu'aboutissent la plupart des fibres terminales de l'hypoglosse. Un peu en arrière, l'hyo-glosse est aussi très facile à reconnaître avec les nombreux filets nerveux qu'il reçoit de l'hypoglosse ou de son anastomose avec le lingual. ”

“ Renversez doucement en arrière l'arcade ainsi détachée. De sa face profonde naissent des fibres musculaires continues en haut avec les insertions massétérines, se jetant en bas sur l'apophyse coronoïde et se confondant là avec le tendon du temporal : coupez ces fibres à ce niveau, puis décollez le masséter le plus possible de la branche montante pour bien voir sa face profonde, ne laissant adhérentes que la partie inférieure et la partie postérieure du muscle. ”

“ Le montage de la préparation sera très simple: un seul arceau passé au niveau du poignet, sous les tendons fléchisseurs et les deux troncs nerveux, va y suffire : les lombricaux vont être ainsi tendus et soulevés, laissant apercevoir dans la profondeur l'arcade nerveuse et ses rameaux; les trois plans constitués par les nerfs superficiels, les lombricaux, enfin les interosseux, se superposent régulièrement. Il est bon qu'une érigne attire en dehors le lambeau cutané interne pour fixer le petit muscle palmaire cutané et qu'un autre crochet sépare les muscles de l'éminence hypothénar ”

“ Prenez au contraire le nerf du grand fessier, naissant de la face postérieure du plexus sacré juste au-dessus de sa terminaison en nerf grand sciatique, et suivez-en les multiples rameaux.
Disséquez donc à mesure la face profonde du grand fessier, sacrifiant les branches vasculaires nombreuses qui l'abordent soit audessus, soit au-dessous du pyramidal ; commencez par un des bords et suivez patiemment tous les faisceaux jusqu'à Vautre bord : c'est là un travail assez long aboutissant à la mise en évidence d'un éventail nerveux très fourni se jetant sur la face profonde du muscle. ”

“ N'oubliez pas qu'un des filets qui plongent dans le muscle, et le plus élevé, suivant un trajet transversal, redevient bientôt superficiel par rapport aux fibres les plus internes et vient s'anastomoser avec le filet que le plantaire interne a donné au court fléchisseur du gros orteil; en même temps qu'il s'anastomose, ce filet du plantaire externe innerve aussi le faisceau externe du muscle. ”

“ Commencez cette dissection par les plus élevées ou les inférieures, peu importe,mais en allant régulièrement d'une extrémité à l'autre du territoire du facial. Si donc vous prenez d'abord la branche cervico-faciale, ayez soin de la tendre au moyen d'une érigne élastique et suivez-la derrière l'angle de la mâchoire sous lequel elle se recourbe en avant. Souvent vous verrez un filet suivre la jugulaire externe et s'anastomoser avec la branche auriculaire du plexus cervical. Relevez le muscle peaucier du cou en le sectionnant en haut à peu près au niveau du bord inférieur de la mâchoire. ”

“ Relevez le trapèze en dehors ; il est doublé d'une aponévrose assez mince; par transparence, à deux travers de doigt de son insertion sur l'épine, vous verrez descendre verticalement un cordon : c'est le nerf spinal accompagné de vaisseaux. Fendez l'aponévrose sur lui et suivezle d'abord vers la partie inférieure du muscle, en disséquant ses filets jusqu'au bout et en débarrassant les fibres charnues de l'aponévrose ici peu adhérente. ”

“ N'oubliez pas que le montage de la préparation sera relativement long : le trapèze est déjà renversé complètement en dehors, mais il faut, avec une érigne élastique, tendre le spinal à la sortie du sternomastoïdien. Laissez le rhomboïde et l'angulaire en place, mais en repérant aussi leurs filets nerveux; tendez en haut et dehors la portion supérieure du splénius, tandis que sa portion inférieure est rabattue vers le côté opposé. Le plus difficile sera de soulever verticalement le grand complexus au moyen d'un arceau pour qu'il ne cache pas trop l'angulaire. ”

“ Lorsque tout le grand pectoral a été découvert, sectionnez-le verticalement dans sa partie externe, à 5 ou 6 centimètres de sa terminaison; incisez de la superficie à la profondeur, jusqu'à ce que toute l'épaisseur du muscle soit traversée et que le plan celluleux sous-jacent apparaisse. Relevez immédiatement son tendon et disséquez-le de façon à montrer sa forme en portefeuille et l'insertion haute des fibres inférieures. ”

“ Au-dessus de l'arcade zygomatique, et au ras de l'os, incisez horizontalement l'aponévrose temporale dans toute sa largeur; branchez" sur le milieu de cette incision une deuxième section verticale et relevez avec précaution les deux lambeaux triangulaires ainsi dessinés ; allez très prudemment, car les fibres tendineuses d'où naît le temporal se confondent avec la face profonde de l'aponévrose : ne poussez pas trop loin ce travail qui est un peu artificiel, mais nécessaire pour montrer le muscle. ”

“ Il faut vous en débarrasser le plus possible. Vers le bord interne du pied coupez sur la tête métatarsienne le tendon du gros orteil et relevez-le en évitant de donner des coups de scalpel sous son trajet; en dedans de lui disséquez les filets du nerf plantaire interne allant aux faisceaux interne et externe du court fléchisseur : déjà vous pouvez apercevoir, lorsqu'elle est un peu volumineuse, l'anastomose profonde qui vient du milieu du pied et rejoint le filet destiné au faisceau externe. ”

“ Plus haut s'étale le splénius, oblique de bas en haut, de dedans en dehors, montant vers la tête et vers les apophyses transverses : ne coupez que sa portion céphalique ; faites cette section perpendiculaire à la direction des fibres charnues, en la commençant en dedans, juste au niveau de l'origine du muscle sur le ligament cervical postérieur puis en descendant obliquement en dehors. ”

“ Écartez ces muscles en dehors avec le nerf frontal, pendant que vous attirez en dedans le grand oblique : vous voyez, presque sous ce muscle, passer le nerf nasal; en avant, il est facile à suivre avec son filet nasal interne ouethmoïdal, que vous voyez s'engager dans le canal osseux, et avec son filet nasal externe, infra-trochléaire dont il faut disséquer dans la peau l'anastomose avec le supra-trochléaire. ”

“ Un peu en dehors, un rameau plus volumineux vient s'enfoncer sous le jumeau supérieur, croiser sa face profonde, détacher en dedans un filet pour le jumeau inférieur, continuer également à la face profonde de ce muscle et aboutir enfin au bord supérieur du carré crural, sous lequel il va s'enfoncer près de son extrémité interne. ”

“ Sectionnez le grand oblique suivant les lignes indiquées sur la figure, c'est-à-dire suivant une verticale qui commence à l'extrémité supérieure du muscle et passe à peu près exactement à l'union des fibres charnues et des fibres aponévrotiques qui vont à la ligne blanche; en arrivant sur l'horizontale passant par l'épine iliaque, recourbez-vous à angle presque droit, et remontez légèrement pour passer à un travers de doigt au-dessus de la crête iliaque; arrêtez-vous à 2 centimètres en avant du bord postérieur du muscle. ”

“ Il n'est pas utile que le trou ovale soit ouvert par ce trait de scie; il - est même plus prudent de passer à 1 ou 2 millimètres en arrière : vous serez plus sûr de ne pas léser le nerf maxillaire inférieur et il vous sera très facile de le dégager en faisant sauter, de deux coups de ciseau, le petit pont osseux qui l'enferme. ”

“ LE GRAND FESSIER EST ENTIÈREMENT DISSÉQUÉ : ON SECTIONNE LE MOYEN FESSIER.
de ce tendon : il se séparera assez facilement du jumeau supérieur : coupez maintenant de haut en bas le tendon de l'obturateur, à 2 centimètres environ de sa terminaison : le tendon, seul sectionné, se séparera du jumeau inférieur : relevez-le en dedans, ce qui déchire la bourse séreuse située dessous et vous montre les tendinets constituant à ce niveau l'obturateur interne.
Cherchez le mince filet nerveux du jumeau supérieur très en arrière, près de l'origine du muscle. ”