Marcel Roclore

“ En effet, si l’on va plus bas, on est bridé en haut du côté de la petite courbure par la lèvre supérieure musculo-aponévrotique de l’incision: celle-ci enca-drée fortement et de très près par le rebord des fausses côtes et l’appendice xyphoïde est inextensible et ne pèut être réclinée d’une façon sensible- même avec un fort écarteur. ”

“ Le péritoine est alors sectionné suivant la même ligne |et le ventre est ouvert. Fréquemment cepen-dant, si l’incision a été faite assez haut, l’on tombe suy le ligament rond du foie qu’il faut sectionner sans inconvénient d’ailleurs et sans qu’il y ait la moindre hémorragie. A ce moment, l’estomac fait en quelque sorte hernie à travers rouverture et se présente de lui-même pour ainsi dire, et seul. La masse intestinale touté entièré est retenue dans la cavité péritonéale et maintenue comme par unè sangle par la paroi intacte formant la corde de l’arc de cercle représenté par rincision. ”

“ Elle renferme les deux muscles droits contenus chacun dans une gaine, la gaine des droits.
Le grand droit est un muscle rubané, plus large en haut qu’en bas. II nait à la partie inférieure, sur ïë corps du pubis, à Faide d’un tendon quadrilatère, se porte en haut et en dehors, s’élargit et se divise pour se terminer par trois languettes terminales s’insérant sur l’appendice xyphoïde, le bord inférieur de la cin-quième côte et le bord inférieur de la sixième. ”

“ Les avantages de l’meision en volet,
Au point de vue de la paroi tout d’abord et nous faisons remarquer à ce sujet qu’au point de vue ana-tomique notre incision représentant l’arc de cercle dont le rayon serait assez grand (il est facile de se ren-dre compte en effet que la courbe des fausses côtes à droite et à gauche est très peu accentuée et que le traeé de notre incision suit en réalité cette courbe) , les avantages et les inconvénients seront ceux des incisions transversales en général. ”

“ Disons tout de suite qu’elle a Tinconvénient de conduire plus près du pylore..que du cardia (Hart-
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mann) et que l’on est vraiment gêné si ï’on veut un abord large sur l’estomac à moins de l’étendre consi-dérabîement en bas, ce qui, alors, a i’inconvénient de dormer issue à presque toute la masse intestinale qui gêne beaucoup le travail ultérieur. Signalons encore un autre gros inconvénient de cette incision : la fer-meture du ventre est difficile et mauvaise, on ne peut pas faire un plan péritonéal solide et les éventrations sont fréquentes. ”

“ Par contre, l’incision que nous avons décrite n’ap-porte aucune gêne en cas d’estomac dilaté et abaissé ; celui-'ci restant mobile et facilement attirable en haut et on ne risque pas d’avoir du côté de la lèvre infé-rieure de l’incision les mêmes inconvénients que tout à l’heure du côté de la lèvre supérieure.
Rien n’empêehe d’ailleurs dans ces cas d’allonger vers les côtés rincision, de faire un volet plus grand, partant de: se libérer davantage vers le bas. ”

“ Telle est l’opinion exprimée sur la question par M. Verhoogcn dans une communication au Congrès de chirurgie de 1913 sur les incisions transversales dans la chirurgie de l’abdomen.
Nous retiendrons seulement la partie de cette opi-nion ayant trait aux résections larges de ’estomac, en un mot aux cas où l’on désire avoir une vue étendue sur cet organe.
Dans ce cas, l’incision transversale sectionnant les deux muscles droits paraît devoir être parfaite. ”

“ Qn hésite à poser un diagnostic puis-que la malade affirme n’avoir jamais souffert de son estomac. Gros appétit et digestions parfaites, dit-elle.
18 novembre. —Laparotomie par iucision obhque en volet qui permet d’énucléer aisément une masse transversale énorme. Toute autre incision eut rendu impossible l’issue hors du ventre de cette tumeur transversale prenant toute la grande courbure, faisant bomber en haut le diaphragme, accolée au colon, épi-ploon, vésicule et foie. La masse est tellemeht volu-miaeuse,. ”

“ La peau est mince, fine, souple et trés mobile, sauf en bas au niveau de rombilic, où elle adhère au plan profond. Elle est généralement glabre dans toute là région qui nous intéresse. Le tissu cellulaire forme un fascia superficialis à deux feuillets entre lesquels se dispose une couche ordinairement mince de tissu adipeux qui disparaît même au niveau de 1 ombilic, oü la peau adhère, nous venons de le voir, au plan profond. ”

“ Lorsquel’on emploiera au contraire rincision courbe le sens de la pression restant le même, la masse intes-tinale viendra buter contre une paroi intacte jusqu’au niveau même de rincision dont elle ne fera pas bailler les lèvres et sera retenue, sanglée, par la partie ^e cette | paroi formant la corde de l’arc de cercle représentant notre incision. ”

“ Les inconvénients de rincision en volet
Comme pour le chapitre précédent, nous pouvons ranger les faits en deux catégories : ceux qui ont trait à la paroie et ceux qui intéressent la deuxième partie de rintervention, l’âccès sur rintérieur de Ja cavité péritonéale, et ce ser^ pour éloigner de prime abord cette deuxième catégorie.
Le jour est considérable, l’accès plus facile sur l’estomac que par n’importe quelle autre incision. Cec* ne peut se discuter et c’est tout avantage dans une intervention sur un organe quelconque ”

“ Tout le monde a aussi observé la difficulté qu’il y a souvent à rapprocher les plans musculaires dans les laparotomies sus-ombilicales longitudinales, en particulier chez les individus robustes dont les muscles se contractent vigoureusement et arrachent souvent secondairement les sutures ou déchirent raponévrose à coté même de cette suture dans des efforts de vo-missements. ”

“ D’autre part, lorsque Fon fait une laparotomie par incision longitudinale si peu longue soit-elie,. tout le monde connaît les difficultés éprouvées à maintenir la masse intestinale dans Fintérieur du ventre et la gêne occasionnée par le fait d’avoir constammént des anses qui viennent se glisser sur le champ opératoire. ”

“ En résumé, de toute la sangle abdominale, seuls les droits ont une direction longitudinale et si les inci-sions parallèles à l’axe du corps respectent rintégrité de ces muscles, elles coupent en réalité. transversale-ment l’ensemble de cette sangle.
Les incisions transversales, celles que nous consi dérons en particulier, seetionnent en effet les muscles droits mais respectent Fintégrité de tout l’eiisemble et nous verrons bien plus loin, lorsque le ventre étant ouvert, l’ensemble de la masse intestinale est rete- ”

“ Dans nos deux premières observations, la paroi a été suturée en un seul plan au crin ; le volet rabattu, les lèvres de la plaie viennent en contàct san§ qu’il soit nécessaire de tirer. II n’y a rétraction — et nous le verrons plus loin -—ni du péritoine adhérent, ni des droits retenus dans leurs gaines au niveau de leurs intersections aponévrotiques. ”

“ Cette incision est faite un peu basse à cause de la ptose de l’estomac. Dès que le péritoine est incisé,
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u i f L on Aî H r L
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estomac et épiploon s’énucléentbrusquement à travers l’incision et s’étalent sur le champ opératoire. On ne trouve qu’une bride épiploïque qui sangle la région pylorique. On reséque cette bride et en fait une gastro-entérostomie. Péritonisation très facile au catgut. On refait le plan musculo-aponêvrotique aux crins, la peàu avec des agràfes. ”

“ Ce choix paraît être dicté autant par une sorte de routine que par le souci de ménager rintégrité des muscles droits. Cependant, de longüe date, on a employé en gynécologie une incision transversale, le Pfannenstiel, donnaht des résultàts parfaits au point de vue esthé-tique et de bons résultats dans la suite quant à la solidité de la paroi.
Dans l’étage sus-ombilical, les incisions transver- v sales deviennent plus rares. On a coutume d’employer plus couramment, nous dirons presque classiquement pour la chirurgie de l’estomac, les incisions longitu-dinales. ”

“ Ainsi constituée, la gaine du grand droit a ïa même configuration et les mêmes limites que le muscle qu’elle renferme ; le muscle est presque ehtièrement libre dans sa gaine dans la région sous-ombilicale ”

“ Nous avons vu, en effet, que ce péritoine adhère assez intimement dans la région à la paroi postérieure de la gaîne des droits ; cette gaîne sec-tionnéé longitudinalement fuit sous l’action des mus-cle qui la cpnstituent, entraînant avec elle le péritoine pariétal. Dans notre cas au tontraire, rintégrite de Tensemble de la gaine étant respectèe, le péritoine ne subit plus cette rétraction et tombe facilement soüs l’aiguille qui le recherche. ”