Jean Madinier

“ L — La. thoracoplastie extrapleurale est une opération destinée à produire un collapsus pulmonaire total ou partiel par une résection plus ou moins étendue des côtes.
II. — Elle peut être proposée dans une tuberculose pul-monaire chronique, quand un pneumothorax thérapeutique est indiqué, et que sa réalisation est impossible du fait d’adhérences étendues de la plèvre.
III. — D’une façon générale la thoracoplastie présente
les mêmes indications que la méthode de Forlanini; com-me elle, elle requiert avant tout l’unilatéralité clinique des lésions. ”

“ Elle devient de plus en plus muqueuse, de moins en moins purulente. Les bacilles de Koch et les fibres élastiques diminuent et souvent disparaissent. Dans 13 cas sur 24 (Sàugman) , les bacilles disparurent de façon permanente. Ordinairement, en quelques mois, la diminution du nombre des bacilles est très marquée.
La température se comporte comme l’expectoration et suit une courbe parallèle. On constate d’abord, dans les jours qui suivent l’intervention, une elevation thermique due probablement à la mise en circulation d’une grande quantité de toxines. ”

“ Au point de vue sthétacoustique, on entend généralement sous la clavicule une respiration à timbre soufflant, ou même à timbre amphoriqüe. Dans les parties inféfieures le murmure vésiculaire est très affaibli ; l’inspiration y est soufflante « broneho-vésiculaire », rude et saccadée; l’ex-piration est faible, soufflante et prolongée. Quand la rétraction est parfaite, on peut avoir de haut en bas une grosse diminution du murmure, qui devient à la base un silence complet. ”

“ Parfois une symphyse étendue empêche même toute insufflation.
Comment favoriser alors le collapsus pulmonaire ?
Le processus normal de guérison d’un poumon tuber-çuleux s’accompagne d’une rétraction de tout l’organe, rétraction surtout marquée autour des lésions caverneuses. Ce processus pulmonaire agit forcément sur les organes voisins dans un sens attractif lorsqu’existent des adhé-rences serrées et, à plus forte raison, une symphyse entre les deux feuillets de la plèvre. Le médiastin est attiré du côté malade ”

“ La grosse diminution de la force expiratoire est égale-ment un danger. Dans un effort de toux, le poumon malade se dilate, l’expectoration arrive bien à la bifurcation tra-chéale, mais ne peut être rejetée au dehors si on n’a pas pris la précaution d’exercer, au préalable, une contre-pression sur l’hémithorax malade. Le malade, gêné par l’obstruction trachéale, tousse, fait une grande inspiration,
[texte manquant]
.... ”

“ Par contre, les formes caséeuses exlensives broncho-pneumoniques, les pneumonies càséeuses, d’une façon générale les formes à marche rapide, celles où un pro-cessus de défense, spontanée n’apparaît pas, sont- de très mauvaises indications pour cette intervention.
Elle est très indiquée dans les lésions localisées de la base (Landerer) , qui ont si peu de tendance à guérir spontanément, du fait de la mobilité très grande des parties inférieures du poumon. ”

“ L’état général est toujours excel-lent ; la température est légèrement plus élevée qu’à son premier séjour, mais est régulière. La toux est rare ; l’expectoration est assez abondante et mucopurulente. On ne trouve pas de bacilles de Koch à l’examen direct. Dyspnée assez marquée. Poids : 104 kil. 800.
. Poumon droit. Fosse sus-épineuse. Submatité, obscurité de la réspiration. Dans le tiers interne se perçoivent des froissements secs, discrets. A ce niveau, la toux fait apparaître des râles fins, secs, en foyer, Les vibrations sont exagérées. ”

“ La tête est inclinée sur l’épaule inférieure. La région opératoire est soulevée par un coussin tond glissé sous le côté sain. Une sangle fixe les hanches et les cuisses du patient. L’omoplate du côté malade est écartée de la colonne vertébrale par traction sur le bras en haut et en avant. Un aide doit tenir le bras tout le temps de l’in-tervention pour pouvoir, par des tractions en sens divers ”

“ Dans le traitement d’une tuberculose pulmonaire unila-térale, le pneumothorax artificiel poursuit plusieurs buts : par k collapsus pulmonaire qu’il réalise, mettre l’organe au repos fonctionnel, condition favorable pour la guérison des lésions au niveau du poumon comme au niveau d’un article qu’on immobilise dans un plâtre. ”

“ II y a exagération de la scoliose à convexité dirigée du côté malade que l’on constate dans tout processus de rétraction spontanée du poumon. Elle se développe pres-que toujours après l’intervention et contre-balance légè-rement la réduction de capacité de l’hémithorax obtenue.
Les mquvements du bras sont un peu limités, surtout dans l’extension; l’emploi de massages et de gymnastique les rend à peu près normaux et largement suffisants pour les usages ordinaires de la vie. ”

“ Naturel-lement l’existence d’adhérences pleurales ou d’un léger épanchement à la base du côté sain contre-indiquent égale-ment toute tentative de collapsus sur le poumon opposé (Friedrich) .
Nous croyons, pour les raisons signalées plus haut, qu’il faut se montrer encore plus exigeant que pour un pneu-mothorax thérapeutique sur l’intégrité du côté sain. Une fois la plastie faite, i’oeuvre est définitive; on.assiste im-puissant au développement des lésions du côté sain. Le
pneumothorax, lui, à la première alerte, peut être tou-jours interrompu ; le gaz peut être partiellement retiré. ”

“ Les parties inférieures et moyennes du poumon peuvent être aussi bien comprimées, le sommet l’est toujours moins.
La thoracoplastie pàrtage donc, avec ses chances de réévolution, le pronostic d’un pneumiothorax « grand partiel » ; elle présente en plus à son passif le shock opé-iratoire, la mutilation sensible qu’elle entraîne. Comme le pneumothorax grand partiel, elle peut donner d’excellepts résultats, déconcertants même parfois; dans d’autres cas, elîe est impuissante, et la tuberculose continue à évoluer après un temps passager d’arrêt. ”

“ Xls s’appuient, pour justifier ces audaceg, sur Tamélioration d’un rein légèrement touché par l’ablation du rein opposé très atteint, oü bien sur ramélioration d’un foyer pulmonaire après intervention sur un genou tuberculeux. Mais le contraire est le plus souvent la règle. II est impossible de prévoir comment se comportera le çôte opposé ; on ne saurait être trop prudent. Intervenir en dehors des cas, où l’intégrité clinique d’un poumon est parfaite, c’est .prendre une grosse et sévère responsabilité, qui sera parfois, paraît-il, récompensée. ”

“ L’indication type est la forme ulcéro-fibreuse avec grande perte de substance.
V. — Contrairement au pneumothorax, son emploi est à rejeter dans toutes les formes caséeuses extensives, sans tendance fibreuse.
VI. — La résection des côtes en étendue et en nombre doit ètre proportionnée à l’extension et au caractère évolu-tif des lésions. Logiquement, seules les plasties totales (type Brauer, type Sàuerbrück) permettent d’espérer des résultats définitifs. ”

“ La lésion n’est pas bloquée suffisamment, et Taffection suit son cours avec ses poussées successives, comme avant Topération — comme s’il n’y avait pas eu d’opération. II n’y a qu’une chose nouvelle pour le malade, une décep-tion amèfe et une assez forte mutilation.
Indications — Contre-indications de la thoracoplastie extrapleurale
D’une façon très générale on peut dire que l’indication d’une plastie se pose toutes les fois où le traitement par le pneumothorax thérapeutique est indiqué, et où sa réa-fisation est. impossible pour des raisons techniques. ”

“ C. — Pneumectomie ou résection du sommet pulmonaire malade. Cette intervention a été pratiquée très rarement par Tuffier, Doyen, Mac Ewen. A signaler une belle obser-vation de Tuffier de guérison maintenue 7 ans; le malade mourut de granulie.
Le reproche qu’on peut faire à ce procédé est le suivant : ü ne peut être efficace que devant des lésions bien loca-lisées, c’est-à-dire tout à fait au début. Et à ce stade c’est soumettre à une intervention bien grave un malade, qui souvent pourrait guérir facilement par une simple cure hygiéno-diététique (Bertier) . ”

“ Ces deux prôcédés seuls, d’après Brauer, Sauer-brück, Spengler, Saugman, peuvent laisser espérer des résultats définitifs. Et ils condamnent toutes les plasties partielles, auxquelles ils reprochent de ne donner que des succès temporaires. Dans les portions du poumon peu ou pas influencées par la rétraction, la tuberculose, tôt ou tard, continuera ses progrès.
Wilms lui-même, en 1913, modifie son mtervention. Pour obtenir une compression complète de tout le lobe supérieur, il conseille d’étendre la résection columnaire jusqu’à la neûvième côte, et même de réséquer la septième. ”

“ Ces dépla-cements pendulaires et paradoxaux du poumon malade, liés au flottement de la paroi, peuvent être constatés même à travers le pansement.
Hs ont un certain nombre de conséquences fâcheuses. Ce mouvement pendulaire du médiastin peut entraîner une gêne circulatoire par déplacement du coeur et des gros vaisseaux ; une compression du poumon sain, d’où aug-mentation de la dyspnée. Le malade alors cherche à lutter contre elle par de plus grands efforts inspiratoires ; il ne fait qu’augmenter l’amplitude du mouvement pendulaire du médiastin et comprimer davantage son poumon sain. ”

“ Quand la plèvre est libre, le pneumoihorax reste le traitement de choix. On peut donc dire, avec quelques nuances cepen-dânt, que indicatipns et contre-indications sont les mêmes pour pneumothorax et pour thoracoplastie (i) .
Une première et capitale indication est runilatéralité des lésions. Pratiquement, avec des lésibns étendues et anciennes d’un poumon, l’autre poumon n’est jamais ana-tomiquement sain. ”

“ Le poumon a fait tout l’effort, dont il était capable tout seul; il ne peut faire plus; il est bridé. Sa rétraction est arrêtée. Le malade est dans un état d’équi-libre précaire, et ne progresse plus. II faut venir en aide au poumon, et c’est alors que l’indication d’une plastie se pose.
Cette intervention, il ne faut la tenter qu’après plu-sieurs essais d’insufflation restés infructueux. Pratique-ment, on ne sait si un pneumothorax sera possible ou
(1) Notre observation II est, à ce propos, particulièrement intéres-sante. ”

“ II attache peu d’importance à ce que la résection des côtes se fasse en regard de la lésion. La chose impor-tante pour lui, c’est d’obtenir une diminution de la capacité globale du poumon. II ajoute cependant que l’étendue de l’intervention doit être en rapport avec l’étendue des lésions.
En 1896, nouveau travail de Quincke. II insiste sur J’im-portance qu’il y a d’agir sur l’anneau stipérieur rigide du thorax ; il lui attribue même un rôle dans la tendance
à prendre la forme caverneuse qu’ont les lésions du som-met. ”

“ Dans l’immense majorité des cas oh continue à trouver de nombreux râles, rhonchus et sibilances, et râles humides. On les retrouve même chez des malades ne crachant plus, guéris cliniquement depuis plusieurs années. Dans les cas heureux, leur nombre va en diminuant, et ils • deviennent de pius en plus secs.
Au niveau du poumon sain la respiration est du type emphysémateux. Les conditions de transmission des bruits thoraciques sont fortement modifiees ; aussi trouve-t-on souvent du côté sain, principalement dans la région hilaire,. ”

“ Le danger de l’apparition d’une pleurésie puru-lente est très grand, quand la plèvre est ouverte.
K) DÉCOLLEMENT PLEURO-PARIÉTAL^ OU PNEUMOLYSE
DU SOMMET DU POUMON ÀVEC GREFFE ORGANIQUE • . OU INORGANIQUE
(opération de Tuffier) .
Voicî la technique de l’intervention, telle qu’elle est exposée par Tuffier et Loewy.
Incision dans le deuxième espace intercostal jusqu’au bord latéral du sternum. Les muscles intercostaux, mis à. 'nti très prudemment, sont incisés sur la sonde cannelée jusqu’à l’extrémité sternale de l’espace, où la mammaire interne est sectionnée entre deux ligatures. ”

“ Anes-thésie régionale satisfaisante à la scurocaïne. La malade est opé-rée assise. Résection des dix premières côtes, sur 3 centimètres pour la première, 5 à 6 çentimètres pour les neuf autres.
Les premiers jours, qui ' suivent l’intervention, sont satisfai-sants; la malade est peu shockée; l’expectoratiôn abondante et relativement aisée.
Le cinquième jour, frisson, temperature à 40°> dyspnée intense avec cyanose des lèyres et des extrémités, pouls à 140. La malade meurt au douzième jour après l’interyèntion avec des signes de pneumonie au niveau de sqn côte sain. ”

“ M^is, pour la réalisation du pneumothorax artificiel, une condition préalable est indispensable : il faut que la plèvre soit libre. Pratiquement des adhérences au niveau du som-
met existent presque toujours dans les formes un peu anciennes. II est très rare que le sommet se décolle. Mais on peut considérer le pneumothorax comme total et satis-faisant, si le décollement, à l’examen radioscopique, remonte au moins jusqu’à la clavicule (Dumarest) . ”

“ En résumé, il s’agissait d’une forme grave, ulcéro-casé-euse, sans réaction de défense spontanée. On ne peut parler de guérison ; mais l’intervention paraît bien avoir arrêté brusquement une poussée évolutive grave, durant depuis trois mois. Les lésions semblent maîtrisées ; elles sont sta-tionnaires. Et les modifications constatées dans le poids, la tëmpérature et l’expectoration permettenli d’espérer,. pôur cette malade, mieux qu’un simple temps d’arrêt dans l’évolution de sa tuberculose. ”

“ II y ajoute, dans un second temps opératoire, une section linéaire, juxta-sternale des cartilages correspon-dants, ou leur résection sur un ou deux centimètres, et parfois même la section de la clavicule. Le poids du bras' contribue à augmenter la rétraction de l'hémithorax.
Sauerbrück reproche à cette intervention d’être une plas-tie limitée, plastie partielle, laissant une grande partie du poumon continuer à respirer normalement. En dehors de quelques cas très rares, cette intervention expose à la possihilité d’aspiration des exsudats pathologiques par
les parties saines du poumon malade. ”

“ Lésions cavitaires du sommet droit chez un homme de 26 ans ; hémoptysies subintrantes ; adhérences pleurales, rétraction du thorax. Intervention : thoracoplastie, résection des deüxième et troisieme côtes, sans ouvrir la caverne. Guérison mainte-nue un an, disparition des signes cavitaires. Rechute et réapparition dcs signes ulcéreux au sommet droit. Deu-xième intervention : Résection des deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes et pneumotomie. Mort vingt-huit jours apres. ^ L autopsie montre la première caverne du sommet droit cicatrisée, et, tout autour, de la sclerose pulmonaire. ”