Albert Farjon

“ Nous n’envisagerons pas le cas de lésions très éten-dues, il est incompatible avec une certaine survie, en réalisant une cause d’obitus rapide par asphyxie à la période de shock.
Enfin, si la perforation survient chez un grand déprimé, infecté de vieille date, sans résistance de L’ÉTAT GÉNÉRAL, le pronostic doit être très réservé, même dans le cas d’oblitération fistulaire la suppuration pleurale nécessite: pour l’intéressé un travail de lutte dont son organisme n’est pas capable.
Voici donc envisagés les grands éléments qui gouver-nent l’évolution en bien ou en mal du pneumothorax naturel. ”

“ Larges ou minimes, permanentes ou temporaires, survenant sur un poumon rétractile ou sur un poumon ayant perdu son élasticité, la rupture pulmonaire dans un pneumothorax artificiel, donne toujours, par le fait de la déchirure et de l’invasion sep-tique de la plèvre, un syndrôme suffisamment marqué pour qu’il ne passe pas inaperçu. Dans aucune de nos observations la constatation de la fistule n’a été une sur-prise ni une découverte faite au cours d’une ponction d’entretien de la poche gazeuse. ”

“ Comme le fait remarquer Landgraf, lors de l’inspira-tion, l’air est amené dans le poumon sain par la trachée et hors du pneumothorax par l’ouverture de perforation. L’air arrivant dans le poumon en travail se compose èn partie d’air frais riche en oxygène et en partie d’air du pneumothorax plus riche en gaz carbonique et azote. Lors de l’expiration, la masse d’air enrichie en CO2 sort en partie par la trachée, et en partie dans le poumon atteint et la cavitê pleurale à travers l’orifice de perfora-tion. Donc à chaque mouvement respiratoire, le pou-mon sain ne reçoit qu’une fraction d’air pur. ”

“ Nous voulons étudier la perforation franche, accident grâve, bien individualisé par ses signes.
Un pneumothorax a été établi chez un malade, en général porteur de lésions, graves par leur étendue ou leur allure rapidement destructive. Le collapsus est total ou partiel ; son développement ne semble avoir aucune action préparante à l’accident qui va se passer, Bien
souvent, pour ne pas dire toujours, un épanchement séreux ou purulent s’èst constitué. ”

“ Un kyste hydatique, un foyer gangréneux, un abcès développé dans le moignon pulmonaire, peuvent s’ouvrir dans la cavité pneumo-thoracique. Mais, logiquement, la tuberculose, elle-même indication du collapsus artificiel, est la cause normale, généralement observée, de toutes les ruptures pulmonaires, cause directe ou indirecte selon que l’on considère les processus pathologiques ou Içs accidents ressortissant à l’établissement du pneumothorax. ”

“ La présence de l’exsudat peut être une cause de réexpansion en favo-risant les processus adhérentiels.
Enfin, nous devons signaler que la pleurotomie en permettant l’évacuation tôtale de Tépanchement, peut théoriquement favoriser l’oblitération de la fîstule en facilitant Laccolement des feuillets pleuraux par le retour du poumon à la paroi. Pratiquement, l’importance de la cavité pleurale, la transformation fibreuse de la plèvre suppurante, le travail de sclérose pulmonaire sont autant d’obstacles à la réalisation de ce but. ”

“ Le pneumothorax artifîciel, nous l'avons vu, n’est pas applicable dans les cas de fistule pleuro-bronchique. Le succédané chirurgical du collapsus artificiel peut seul reproduire le refoulement pulmonaire indispensable à provoquer l’arrêt évolutif du processus morbide. Nous entrons ici dans l’indication de la thoracoplastie rempla-çant un pneumothorax impossible.
Ainsi seront remplies les deux indications posées par MM. Dumarest et Bérard, nécessaires à obtenir un résultat thérapeutique satisfaisant. ”

“ Mais le plus souvent, l’extension d’un processus évo-lutif à la périphérie du poumon est en eause. C’est là un mécanisme de rupture qui peut survenir Sur des poumons non entièrement effacés par le pneumothorax, retenus à la paroi par des adhérencès qui tiennent béantes de larges ulcérations où les infections tuber-culeuses et secondaires associées continuent leur action phagédénique. ”

“ La surpression dûe à l’existence d’un clapet facilite l’accolement des lèvres de la plaie et peut ainsi déter-miner la fermeture définitive de la perforation.
De même peut s’obturer toute rupture survenue dans un pneumothorax à hypotension, où la rétraction du poumon n’était pas encore complète. Dans ces condi-tions l’irruption de l’air dans la poche gazeuse établit une plus forte compression du poumon et favorise l’effa-cement de la plaie. ”

“ Si la rupture se pro-duit à leur point d’attache pariétal ou sur leur trajet, nulle conséquence grave n’en résulte. Néanmoins ce traumatisme pleural constitue vraisemblablement une des causes fréquentes du déclanchement des exsudats séreux du pneumothorax artificiel.
Tout autrement sérieuse est l’éventualité, envisagée plus haut, où l’adhérence arrache une partie de la sur-face pulmonaire. Les pressions fortemeht positives, la toux et l’effort, par un mécanisme d’hypertension intra-pleurale, peuvent en être la déterminante. C’est là une cause de perforation qui n’a rien de théorique. ”

“ Si l’effraction pulmonaire se produit sur un terri-toire du parenchyme déjà très malade, sur les parôis d’une caverne, par exemple, le poumon pourra bien être refoulé vers son hile, mais les lèvres de la plaie atone se cicatriseront difficilement. Si la rupture se fait dans une plèvre où rinflammation a déjà fait un travail adhé-sif, la perforation pourra être retenue béante par les cordages adhérentiels. ”

“ Parfois, cependant, l’épanchement reste séreux : c’est une éventualité rare. On ne peut voir, selon Dumarest, ces variétés aseptiques que dans des milieux où l’air est relativement pur, comme dans un sanatorium, établisse-ment en général écarté des contaminations urbaihes.
Enfin, deux derniers traits conditionnent l’avenir du malade après la constitution du pneumothorax. L’un d’eux a certes une importance primordiale puisqu’ii pré-side aux indications du collapsus artificiel : L’ÉTAT DU POUMON OPPOSÉ. A la phase éloignée il représente un point de pronostic à plus ou moins longue échéance. ”

“ La nature de l’agent pathogène commande l’évolution et îe pronostic de l’infection pleurale.
L’infection maligne s’observe rarement. II n’est pas eourànt de voir des pneumothorax spontanés se compli-quer d’épanchement d’allure très septique. On aura peu souvent le tableau d’ime pleurésie purulente à type pneumo ou streptococçique.
Néammoins tout épanchement succédant à l’ouverture d’un foyer lésionnel tuberculeux passe d’abord par une phase aiguë. La température du malade se maintient élevée, le sujet présente l’habitus, le faciès d’un infecté, un pouls petit et fréquent. ”

“ Rarement il sera une surprise, à l’occasion d’une insufflation d’entretien de la poche gazeuse. On sera le plus souvent amené à le rechercher pour a^sürer une diagnose déjà orientée par les signes fonctionnels.
L’effraction pleurale peut être/suivie de la fermeture ou de la persistance de l’orificè de perforation ; suivant le cas envisagé nous aurons des symptômes manométriques différents.
Eventualité du pneumothorax fermé. .. La fistule, en général petite, s’est produite dans une poche gazeuse nouvellement constituée ou entretenue à des pressions négatives. ”

“ Ce complexe douletir-dyspnée n’est pas explicable par la suppression vive de tout un champ d’hématose comme dans le pneumothorax spontané. La nouvelle statique aéro-sanguine a été précédemment réalisée du fait du collapsus artifieiel.
Npus sommes àlors amenés à penser qu’une large part doit être attribuée à la blessure pleuro-pulmonaire et à l’infection de la séreuse dans la génèse de ces symptômes subjectifs aigüs.
Tout traumatisme s’açcompagne d’une douléur plus ou moins vive suivant la sensibilité de l’organe lèse. ”

“ II ne faut point oublier cependant qu’on est en pré-sence d’un accident à évolution fatale devant lequel il faut agir. Dans ces conditions l’unilatéralité, plus sévère-ment exigée d’une façon générale pour la thoracoplastie qui amène une modification définitive perd de ses droits en face d’une éventualité aussi sérieuse. On peut donc se croire autorisé, d’après Saugman, « à opérer beaucoup de cas chez lesquels le poumon le moins touché l’est d’une façon notable, estimant meilleur de donner uno dernière chance à ces malades qui peuvent y gagner un peu et n’ont rien à y perdre. » ”

“ Dans ces conditions, ,1’effraction pleurale est suivie de la création d’une poche gazeuse partielle insuffisante à produire la dyspnée et les phénomènes aigüs relevant de la réduction excessive du champ respiratoire.
C’est ce qui se passe lôrs de l’installation d’un collap-sus artificiel. On crée d’abord un léger décollement pleu-ral par un petit volume de gaz. L’établissement du pneu-mothorax est progressif, et ne peut amener les troubles violents qui suivent la rétraction vive de tout un pou-mon. ”

“ Tout s’explique par leur condition de forma-tion. La perforation du pneumothorax spontané survenant sur une plèvre normale amène par rirruption de l’air dans celle-ci une rétraction de l’organe sous-jacent. Ce collapsus entraîne deux conséquences heureuses. II réa-lise d’une part un peu brusquement, il est vrai, la ré-duction et la mise au repos du poumon, but visé par le pneumothorax artificiel, et il permet a la plaie pleuro-pulmonaire de revenir sur elle-même et de se ciçatriser. ”

“ Si l’on est en présence de cette forme suffôcante que constitue le pneumothorax à soupape, on devra re-courir à l’extraction de gaz. Cependant celle-ci ne sera pas intempestive ; elle serait d’ailleurs inutile car l’exis-tence du clapet rétablirait rapidement la pression pre-mière. En outre, elle serait dangereuse en provoquant l’aspiration des produits sepitiques du poumon dans la plèvre. L’essoufflement progressif que présente le malade dans cette variété de perforation sera plus justiciable d’une contre-ouverture pariétale. On aura recours à la ponction capillaire ”

“ Tout abcès froid ayant tendance à s’entourer d’une zone fibreuse d’enkystement il faut toujours admettre un état pathologique de la plèvre offrant un point faible par lequel l’épanchement s’évacue. Consta-tons en passant la. fréqüence des perforations che? les porteurs de pleurésie purulente ou aigüe : r4 sur i5 de nos observations. L’expérience enseigne qu’en matière clinique il est faux de dire: «post hoc, propter hoc ». AEùssi nous n’accuserons pas l’exsudat putride d’être la cause banale de la perforation. ”

“ Nous pensons avec M. Burnand que ces sortes de perforations appelées par lui temporaires relèvent surtout de fissures minimes pouvant réaliser par un mécanisme de soupape, le syndrôme du pneumothorax suffocant.
Le pronostic immédiat sera donc sévère dans ces va-riétés. Le malade présentera des symptômes de gêne res-piratoire et cardiaque et sera exposé aux accidents
grâves de collapsus et d’asphyxie signalés à propos du pneumothorax spontané à hyperpression. ”

“ II dépend de l’évolution de lésions au sein du parenchyme pulmonaire ; une caverne par un proçessus extensif arrive à perforer le fetiillet viscéral de la plèyre. C’est encore la rupture d’un tubercule végé-tant à la surface pleurale, ou d’uhe vésicule d’emphysème périphérique.
Faisons remarquer, en passant, que le pneumothorax ne survient pas seulement chez le tuberculeux au début, ou à poussée rapidement'évolutive, chez lequel le pro-cessus inflammatoire et symphysaire des plèvres n’a pu encore parer au danger de l’effraction. ”

“ Au cours de l’entretien d’un pneumothorax, alors que l’ôrgane n’est pas encpre complètement refoulé ou qu’il se trouve retenu à la paroi par des adhérences, l’aiguille peut atteindre le poumon et le blesser. Une technique prudente doit éviter ces incidents. D’ailleurs ici encore la perforation est insignifiante et rapideirient obturée, à moins que l’instrument « ne rencoritre èt déchire la paroi amincie d’une caverne superficiëlle » Comme le dit Burnand. Dans ee cas les èonséquences pourraient être plus sérieuses, par l’infection de la plèvrè. ”

“ Ai ce stade> la dyspnée intense, résultat de la suppres-sion vive de tout un poumon, peut être encore augmèn-tée du fait de rexistence de lésions étendues dans le pou-mon opposé. Celle-ci peuvent ne laisser au patient qu’un champ d’hématose insuffisant. La conséquence en est l’asphyxie rapide. Les malades à poumon sain opposé ne présentent-ils pas souvent un certain degré d’hyposphyxie, traduit par de la cyanose périphérique P Dans la production de ces graves phénomènes la rapi-dité du collapsus tient une. ”

“ Puis la fissure s’agrandit et le liquide s’éva: cuant davantage la pression de répanchement ne con-treb'alance plus celle de l’inspiration maxima.il se fait ,alors un courant de l’air vers la plèvre aux inspirations et du liquide aux bronches aux expiration&. Ces allers et retours déterminent une attraction des produits septi-ques des bronches dans la cavité pleurale qui s’infecte. A ce moment les symptômes généraux, ascension ther-mique, essoufflement, douleurs, joints à la constatation de vomiques affirment l’existence d’une perforation. ”

“ Les autres relevant de causes naturelles, ouverture spon-tanée de l’empyème à la paroi ou de causes opératoires, ouverture de pleurotomie fistulisée. C’est alors l’infection chronique envisagée dans l’étude de la fistule perma-nente et nul autre traitement efficace ne pourra lui être appliqué en dehors de la tboracoplastie, Une de nos obser-
vations, beau succès, est justement consacrée à un cas de fistule pariétale soumis à la chirurgie thoracique. ”

“ Cette période aigüe terminée, le pronostic s’éclaircira, si, bien entendu il y a fermeture de la perforation. On peut dire sans paradoxe que, dans ces cas, la suffocation a sauvé le malade. En effet l’hypertension r.éalisée dans le pneumothorax a aidé le travail d’obturation fistulaire-grâce à celle-ci la cavité pleurale est garantie d’une infec-tion renouvelée et la réaction séreuse se limitera bien sou-vent à un exsudat séro-fibrineuv, 'J qui. même purulenf, peut être évacué et ne pas exposer le porteur à des consé-quences graves. ”

“ Que ron tente une pleurotomie et l’on tombe dans un cercle vicieux en établissant une fistule cutanée, inéyita-ble résultat du débridement d’un abcès froid.
Une modalité plus sérieuse encore de la perforation pulmonaire tuberculeuse est celle qui vient compliquer le pneumothorax artificiel, transformant l’action théra-peutique de celui-çi en üne entité morbide. ”

“ S’il existe un gros épanehement on peut se demander si raffaissement hémithoracique suffira à le faire évacuer complètement, surtout si la fistule se trouve haut plaeée. Dans ce cas il est indiqué de procéder avant l’interven-tion à une ponction la plus complète possible.
Les épanchements persistant après l’intervention chi-rurgicale, les exsudats se reproduisant dans une cavité non effacée par l’opération seraient également justicia-bles de la thoracenthèse. La rétraction thoracique se com-plétant peu à peu limitera le processus exsudatif. ”

“ Dans ces conditions, s’il n’existe pas de lésions du côté opposé, on tombera dans le cas du pneumothorax arti-fîciel, qui dans la pire éventualité sera compliqué d’épan-chement purulent, facile à traiter.
Àu contraire, la rupture atteignant un poumon déjà collabé, entraîne une expansion de l’organe par dimi-nution de pression dans la plèvre, de laquelle une cer-taine quantité de gaz s’est échappée à la faveur de la déchirure. Si cette expansion n’est pas très marquée il n’y a du moins pas de rétraction du poumon. ”