Paul Bonnand

“ Mais la seule qui permette au malade, présen-tant une défaillance cardiaque, d’espérer une guéri-son est celle qui consiste à rechèrcher une pression intrapleurale telle que, tout en assurant le collapsus pulmonaire, elle ne gêne pas le travail du coeur. ”

“ Mais, vers la fin de juillet, on assista à l’apparition d’accidents progressifs bien analogues à ceux décrits par Dumarest sous le nom d’anoxyémie tardive : torpeur, somnolence, cyanose, dyspnée au moindre mouvement, tachycardie, asthé-nie extrême.
La radio permit de constater un cceur refoulé et également dilaté.
En même temps, une asthénie extrême, accompa-gnée d’une baisse de la tension à 10, pouvait faire penser à des lésions surrénales. Rapidement d’ail-leurs la mort survint par collapsus cardiaque. ”

“ Aussi, quand cela est possible, vaut-il mieux simple-ment décomprimer le poumon, tout en continuant à entretenir dans la cavité pleurale une pression, plus faible que celie existant au moment des accidents, mais suffisante béanmoins pour maintenir le poumon collabé. D’après Dumarest, on doit, en quelque sorte, procéder par tâtonnements, cherchant pour chaque malade la pression intra-pleurale optima. Lorsque celle-ci est trouvée on doit chercher à la maintenir, sans jamais vouloir la dépasser, par des insufflations d’azôte dônt la fréquencë sera réglée par rétat du coeur. ”

“ Lprsque l’inégalité habituelle de volume est rom-pue, le coeur et le médiastin se portent du côté où se trouve le volume le plus petit. Dans le cas qüi nous intéresse, lorsqu’on insuffle dans une cavité plèurale une quantité de gaz appréciable, le coeur et le mé-diastin sont refoulés en masse du côté sain.
Le jeu dü mouvement respiratoire ne tient, en pa-reil cas, qu’un rôle secondaire et indirect. Tandis qu’à l’état nôrmal, le médiastin ne présente aucun dépla-cement lié aux mouvements respiratoires, il n’en est plus de même dans le cas de lésions unilatérales du poumon ou de la plèvre. ”

“ Donc, en général, s’il n’y a pas d’adhérences, et si le Forlanini se poursuit dans de bonnes conditions, on voit se produire le déplacement du médiastin. II est plus accusé si la plèvre est tout à fait libre, de même si l’opération est pratiqùée chez un sujet jeune, à cause de la laxité des tissus. II est surtout accusé dans le pneumothorax gauche au cours duquel on peut observer de véritables dextro-cardies (Dumarest) . ”

“ L’évolution étant rapide et les lésions du poumon droit paràissant s’étendre rapidement, on tente, toute autre médi-cation âyant échoué, un pneumothorax artificiel à titre con-ditionnel, malgré les lésions de bronchite et de sclérose du poumon gauche. ”

“ En janvier 1922, la temperature est plus irrégulière. La radioscopie et l’auscultation concordent pour montrer urte extension des lésions du poumon gauche.^On note un peu de cyanose des extfémitès et du visage. La malade présente une dyspnée violente à l’occasion du moindre efïort. Somnolence. Le pouls est entre 100 et 130. La malade est maintenue immo-bile et on lui fait respirer de l’oxygène. En présence de ces manifestations anoxyémiques évidentes on décide de réduire progressivement la capacité du pneumothorax et de faire redescendye la malade à la plaine. ”

“ Les cas sont assez nombreux de mort suhite survenant au cours de l’insufflation d’air dans là cavité pleurale. De nombreux auteurs ont voulu attribuer ces accidents à la production d’une embolie gàzeuse consécutive. à l’insufflation d’azote dans un vaisseau sanguin. Si manifestement un certain nom-bre de ces cas de'mort subite ou rapide peuvent être exjîliqués par ce mécanisme, d’autres cas, en plus
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grand nombre, doivent être attribués à la production d’une syncope cardiaque d’prigine réflexe. ”

“ Le coeur, refoulé à gauche, est rapide (120) , mais régulief. Pas de bruits anormaux. Tension systolique : 10 (au Riva-Rocci) . La malade est afFaissée, asthénique.
5 août. — La malade est toujours très asthénique, bouge à peine, reste étendue sur le dos. Respirations accélérées ré-gulières. Pouls régulief, un peu rapide. Légère cyanose des extrémités, s’exagérant à certains moments. Somnolence cori-tinue. Petites sècousses musculaires dans les muscles de l’avant-bras et des mains,
En somme, syndrôme de collapsus cardiaque et d’as.phyxie lente. ”

“ Les in-jections gazeuses, au cours du pneumothorax arti-ficiel, leur ont donné un rëgain de fréquence.
Les syndrômes sont variés. Le plus bénin est la syncope passagère ; le plus grave est la crise con-vulsive qui peut être suivie de mort dans 40 % des cas ; le plus durable est rhémiplégie.-
A vrai dire, ces accidents procèdent de causes assez diverses. Tous reeonnaissent bien une origine com-mune dans l’irritation de la plèvre, leur mécanisme de production a été mis au point dans la thèse de Cordier ”

“ Le 9 septembre, la température étant tombée et la sédation de la douleur étant complète, on procède à une nouvelle tentative d’injection gazeuse ; mais, devant l’apparition d’une douleur très violente, on se çontente d’introduire 125 cm* d’azote.
Les jours qui suivent, la température se maintient assez élevée, mais le malade conserve sa gaieté et son appétit. II ne peut s’astreindre à garder le lit et circule une bonne par-tie de la journée dans les jardins. ”

“ Dès l’arriyée à Hauteville, en octobre 1921, la malade se plaint de palpitations, d’essoufflement facile. L’appétit est faible. On ordonne des toni-cardiaques (digitale et spartéine) , Les symptômes persistent. Malgré l’absence de troubles digestifs, il se produit un amaigrissement progressif. ”

“ Le 29 février 1922, atec un état qui n’est plus que subfé-brile, la malade est prise brusquement d’une dy'spnée vive avec pouls rapide et arythmique. La base gauche (poumon non comprimé) est encombrée de râles sous-crépitants aSsez fins, mais il n’y a pas d’expectoration mousseuse. L’injection de caféihë et d’huile camphrée améliore l’état de la malade..
Le lendemain, il persiste encore un peu de dyspnée, mais les signes pulmonairés ont à peu près disparu au niveau de la. base gauche.
Le pouls est toujours faible, rapide, mais régulier. ”

“ Cceur. — A l’ouverture du péricûrde, il s’écoule quelques gouttes de sérosité. L’organe est de consistance et de volume normaux. Quand on l’isole, après section des gros vaisseaux, on aperçoit avec surprise deux énormes caillots flbrineux d’aspect jaunâtre qui débordent des oreillettes. Le caillot de l’oreillette gauche est le plus volumineux. En le retirant avec préc.aution, on constate qu’il se moule^ à peu près exactement sur la cavité de la dite oreillette, et qu’une pointe effilée s’engage jusque dans le ventricule gauche, à travers l’orifice mitral. ”

“ Ainsi que le fait remarquer Castaigne, l’idée pre-mière du traitement de là tuberculose pulmonaire par le pneumothorax artificiel est due à des consta-tations d’ordre clinique. Ori avait, en effet, depuis longtemps observé certains cas d’amélioratîons ïnes-pérées chez des malades présentant des lésions de bacillose pulmonaire nettement évolutive, à la suite de l’apparitîon d’un pneumothorax spontané. ”

“ Enfin, à côté du coeur gras et du coeur scléreux, il faut faire une place au coeur insuffisant par hypopla-sie cardio-vasculaire, apanage fréquent des hérédo-tuberculeux. Chez de tels malades, le coeur suffit à grand peinc à sa tâehe habituelle. On comprend aisé-ment qu’il soit incapable de fournir le travail supplé-mentaire impôrtant exigé par le pneumothorax.
Donc, cceur gras, coeür scléreux, coeur insuffisant sont les trois états que l’on retrouve à l’origine des complications cardio-vasculaires sürvenues chez nos malades. ”

“ On arrive facilement dans la cavité plem-ale avec — 20
pression : -——
- — 7
lujection de 300 cm’' d’azote. Pression cident.
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-, Pas d’in-—
d’in-—
8 mai 1922. — La température a un peu baissé, à la suite de la première insufflation. La malade accuse des douleurs au niveau du côté droit; mais son expectoration a beau-coup diminué.
En arrière, dans toute la hauteur du poumon droit, il y a de Pobscurité respiratoire manifeste et, au sommet, on entend des râles humides dans le lointain. En avant, sous la clavicule, on entend toujours le souffle ét les râles caver-neux. ”

“ On èn cqnclut que l’azote injecté a fusé dans leS régions où les adhérences pleurales étaient sans doute plus faciles à mobiliser. Le foyer de la base présente une aggravation très nette : gargouillemént très marqué et surtout souffle s’éten-dant en hauteur et en largeur, jusqu’à dépasser la ligne axil-laire à son tiers inférieur.
A partir du 30 septembre, les événements se précipitent ; la température vespérale se maintient au-dessus de 40°. Le malade présente une dyspnée continue, frissons, céphalée, toux violente et tenace, réveillant des douleurs atroces au niveau de la base droite. ”

“ Dans l’étude qui va suivre nous allons essayer de dresser le tableau des complications cardiaques sur-venant au cours du pneumothorax artifîciel. Et avant tout il convient de préciser ce que nous entendons par le terme de complications. A notre seiïs, ne mé-ritent ce nom que les accidents vraiment nets qui, bien que ne mettant pas dans tous les cas la vie du malade en danger par eux-mêmes, sont du moins susceptibles de commander l’interruptibn du traite-ment. ”

“ De nombreuses obser-vations cliniques et radioscopiques, il semble résul-ter que les vaisseaux de la base du coeur, qui se lais-sent facilement déplacer en masse, par un pneumo-thorax total, supportent beaucoup plus difficilement un déplacement partiel susceptible de dénaturer leurs rapports respectifs et de provoquer des torsions. Dans certains pnepmothorax partiels de la base droite, on put avoir un véritable désaxage du coeur. ”

“ A Vencontre des précédenfes, qui sont bien connues et qui ont suscité de nombreux travaux, les complications cardiaques sont moins bien étudiées. En réalité, d’ailleurs, les accidents de cet ordre sont relativement rares ; cependant ils existent. Parfois très graves, iïs peuvent nécessiter la suspension du traitement.
Au cours de nos recherches bibliographiques sur le pneumothorax artificiel, nous n’avons trouvé que peu de documents sur ce sujet. Beaucoup d’auteurs
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signalent à peine ces accidents, sans les décrire ni éta-dier leur mode de production. ”

“ Tantôt, il est vrai, il reste encore immobile, comme c’est le plus souvent le cas dans les pleurésies, mais fréquemment aussi, il pré-sente un mouvement pendulaire synchrone avec les deux temps de la respiration. ”

“ Chez de tels malades, le Forlanini ne doit pas être tenté.
Enfin certaines observations semhlënt montrer qu’un certain degré d’hypertrophie cardiaque et d’hypertension artérielle peut se voir à l’origine de divers accidents cardiaques au cours dü pneumo-thorax. A l’appui de ceci nous avons publié in extenso l’observation de M. H..., morte de thrombose cardia-
que au cours du Forlanini, et dont la ténsion élevée était en rapport avec l’évolution d’üne néphrite chro-nique, dontT^a réalité a été vériflée à l’autopsie. ”

“ La dyspnée débute et augmente rapidement, s’açcompagnant presque aussitôt d’une cyanose progressive de la face et des eXtrémités. Le pouls s’accélère. Bientôt sdn irrégu-larité traduit raffolement du myocarde. La tempé-ture s’élève.
Rapidement, malgré l’emploi des toni-cardiaques, ies signes de défaillance cardiaque s’accusent. En quelques heures, parfois en quelques jours, le ma-lade meurt asphyxié ”

“ A droite, pneumothorax total avec 300 à 400 cnf de liquide séro-puru-lent. Le poumon droit est très refoulé en dedans et en avant. En arrière, on va facilement jupsqu’à la colonne. Seul, l’extrême sommet tient encore en haut et en dehors, par quelques adhérences filamenteuses. ”

“ Cette recherche de la tension veineuse que le pro-fesseur Cordier pratique à la suitç de chacune des insufflations pleurales donne des renseignements pré-cieux sur le mode de réactron des cavitéS droites. De plus, ces renseignements sont précoces alors que ceux fournis par la radioscopie sont ou bien tardifs, ou bien nuls, dans le cas par exemple où il existe des adhérences du côté opposé ou encore dans le cas de fixation cardiaque symphysaire. ”

“ Duma-rest en effet, fait remarquer qu’uné certaine suracti-vité circulatoire, traduite par une hypertension arté-rielle légère, peut être considérée, non seulement com-me une condition favorable à l’hématose, mais encore et surtout comme conférant une résistance particu-lière vis-à-vis de l’évolution de la tuberculose pulmo-naire. ”

“ Asthénie extrême (lésions des surrênales ?) Apparition ultérieure d’un syndrôme d’asphyxie leiite, avec somnolencé, cyanose, tachycardie, colapsus cardiaque Mort rapide.
AUTOPSIE. — Poumon droit três camprimé, refoulé contre la colonne. Lésiohs très minimes du sommét gauche, ré-centes.
Thrombose cradiaque du ventricule droit, (Nombreux cail-lots adhèrents et organisés.) Petites végétations récentes sur la mitrale. Embolie de l’artère pulnionaire gauche. Foie con-gestionné. Eeins congestifs, avec lésions de néphrite. Inté-grité des surrènales. Ulcérations du coecum. ”