Pierre Favier

“ On se propose alors d’agir sous le contrôle de la tension veineuse.
Une première fois on insuffle 550 cmc. de gaz, sous la pression pleurale de + 5. Le pouls et la respiration sont peu modifiés : le pouls passe de 75 à 95, la respiration de 22 à 25. ”

“ Mais si le pneumothorax est partiel, les choses se pas-sent autrement. Dans un pneumothorax partiel de la base, le déplacement peut ne porter que sur le coeur lui-même, le haut du médiastin restant à sa place. Les modifications apportées ainsi aux rapports normaux du coeur et des gros vaisseaux peuvent entraîner des troubles cardiaques, comme DUMAREST l’a observé dans un cas. Une gêne fonctionnelle sérieuse pour le coeur peut résulter Ide la présence 'd’une poche gazeuse juxta-cardiaque, et particulièrement du côté droit. ”

“ Au çours de l’asystolie confirmée on trouve constamment une élévation considérable de la pression veineuse, qu il s agisse d’une insuffisance ventriculaire droite précoce, ou secon-daire à une insuffisance ventriculaire gauche. Si rasystolie est réductible, la tension veineuse revient à la normale dès que la crise est jugulée. Au contraire, si la tension veineuse reste élevée malgré le traitement, le pronostic est nette-ment défavorable. ”

“ Le malade fait un séjour en haute, montagne qui amé-liore les signes fonction-nels et généraux. Mais persistance des signes phy-siques. On décide alors le pneumothorax, qui est réa-lisê avec un demi-succès à cause de deux adhérences, l’une au sommet, l’autre à la base (schéma I) .
Peyant la médiocrité du résultat obtenu, ‘on tente au bout de trois mois de compléter le collapsus en augmentant la pression pleurale jusqu’à rupture de l’une, au moins des adhé-rences. ”

“ Lorsque la plèvre est tout à fait libre, le déplacement du médiastin est plus accusé. Il.est surtout marqué dans' les pneumothorax gauches, où l’on peut observer de véri-tables dextrocardies. Le professeur BARD-a montré que le coeur et le médiastin étaient maintenus dans leur position par l’équilibre relatif des dèux hémithorax, qu’ils étaienT: en quelque sorte des organes flottants, se déplaçant dans la direction où la pression conjugüée des deux hémithorax les pousse. ”

“ La TV sera
donc un moyen de contrôle efficace des déplacements du médiastin.
Lorsque l’on a afïaire à un sujet dont le coeur est un peu suspect, et alors même qu’un examen préalable ne donné aucune inquiétude sérieuse, la tension veineuse nous recom-r mande parfois la prudence dès les premières insufflations (Observations II, III, V) . 'A plus forte raison nous âver-tira-t-elle lorsque son chiffre initial sera élevé ?
Enfin nous allons donner deux exemples de cas où il a fallu augmenter de beaucoup la pression intra-pleurale, pour des raisons diverses (Observations III, IV) . ”

“ L’insuffisance
cardiaque n'est d’ailleurs pas la seuie conséquence du surmenage de l’organe. La dilatation des cavités droites, dont la tension veineuse saurait précocement nous avertir, peut être encore la cause d’embolies, auquel M. DUMAREST croit devoir rapporter quelques cas de mort.
3° DANS LES DÉPLAÇEMENTS DU MÉDIASTIN.
Ces derniers constituent un chapitre important dans la question qui -nous occupe.
Un' pneumothorax idéal refoule tout le tissu pulmô-naire Vers la partie médiane du thorax, et même vers le hile. II est alors total. ”

“ Elle est élevée dans tout le système veineux s’il y a un anévrisme artério-veineux. Enfin dans le cas de compression de la veine cave supérieure, cette ten-sion est augmentée sur le territoire de cette veine et peut rester normale ailleurs si les cavites droites fonctionnent. normalement.
3° DANS LES AFFECTIONS PLEURO-PULMONAIRES.
Dans l’emphysème pulmonaire la tension veineuse s’élève passagèrement au moment d’une poussée congestive. Mais, d’après M. CORDIER, si cette élévation persiste, il faut
craindre rintolérance cardiaque ”

“ Le début est facile : à la cinquième insufflation on atteint -—2 de pression avec 300 cmc. de gaz. Le pneùmothorax est total. Mais au bout de quelque temps, quoique la prëssion intra-pleurale de + 2 ne soit pas dépassée et que l’on n’insuffle chaque fois que de 3 à 400 cmc. de gaz, lè malade éprouve à chaque séance de la gêne respiràtoire qui persiste quelqües jours, et qui est redoublée par l’effort. ”

“ Au cours du traite-ment par le pneumo-thorax, la tension vei-neuse est le seul élément qui nous. donne sur l’appareil cardio-vasculaire des renseignements précoces et utiles Nous l’avons vue nous avertir d’une gêne circulatoire bien avant que la radioscopie ne nous en ait donné la causè, dans l’Observation V. Elle nous rassure souvent, tandis que le pouls et le mouvement respiratoire se précipitent (Obser-vations I, II, IVi) ”

“ En se Jievant, deux semaines après le début du traitement, la malade a eu une syncope mortelle. •—• Le deuxième cas concernait un homme âgé de 34 ans ( ( on notait au coeur des bruits. très sourds, mais un pouls bien frappé, régulier, sans tachycardie exagérée ) ) . Le malade voulut se lever le quatrième jour du traitement, après avoir monté un étage il tomba foudroyé.
Chez la jeune fille il n’était pas nécessaire de miesurer la tension veineuse pour craindre le danger, mais chez l’homme elle aurait peut-être bien fourni un renseignement utile. ”

“ III. — Cette mesure de la tension veineuse (si. elle paraît inutile au cours d’un pneumothorax artificiel normalement conduit) peut donc nous renseigner précieusement lorsque l’insufflation thérapeutique s’accompagne d’intolérance Ou d’accidents.
IV. — On la mesurera avec intérêt dans les cas suivants :
- a) Avant la création d’un pneumothorax, pour s’assurer que le coeur n’est pas déficient, si l’on a la moindre raison de le supposer tel; dans le cas -où il le serait un peu, au
cours du traitement, pour s’assurer qu’il supporte son tra-vail supplémentaire ”

“ C’est un instrument peu encorribrant à mariiptiler quoi iqu'il n’y ait entre le mano-mètre et l’aiguille qui ponctionne la veine qu’une'tubulure de 25 centimètres environ, le sang n’arrive jamais jusqu’au ressort de l’instrument, et la pression se transmet forcé-ment par une colonne d’air plus ou moins longue ”

“ Le bras sur lequel on veut opérer doit être libre de tôüte constriction, et pârfaitement flasque; il sera posé sur un coussinet de fàçon à se trouver à peu près dans un plan passant par les cavités droites du coeur. On conseille de ne pas poser de liens de caoutchouc avant la ponction, parce qu’une compression trop lortgue peut amener des phéno-mènes idè coagulation rapide dàns raiguille. II est préfëra-ble de faire faire par un aide la constrietion du bras à la main au moment de ponctionner la veine. ”

“ Dans îes cardiopathies bien compensées, au contraire^ quelle que soit oelle à laquelle on ait affaire, la tension oscil-le* autour de la normale.
Chez les artério-scléreux elle ne s’élève que lorsque l’asystolie apparaît. ”

“ Dans le cas où il est nécessaire d’augmenter sensiblej ment la pression intra-pleurale ;
c) Lorsqu’un médiastin est fortement déplacé, soit par un pneumothorax partiel (surtout de la base droite) , soit par une grande quantité de liquide ;
d) S’il se produit une. complication aiguë du côté opposé (foyer broncho-pneumonique, épanchement pleural) ”

“ Et tous les auteurs ont insisté sur la façon reimarquable dont, en général, les malades . supportent ces déplacements, alors que, lorsque leur cause est pathologique, ils donnent lieu à des désordres intenses. Cependant nous avons observé un cas de pneumothorax total droit où, à la sixième insuf-flation, et à la pression intra-pleurale de — 2,5, alors même que le bord droit du médiastin affleurait seulement le bord gauche de rombre vertébrale, la tension veineuse était passée de 11,5 à 17,2. ”

“ D’où la nécessité de cette pièce intermédiaire, que l’on change pour chaque malade. Elle se compose d’un tube de caoutchouc du miême type que le précédent, mais long seulement de 13 centimètres. Ce tube porte à l’une de ses extrémités un embout métal-lique de seringue de LUER, à l’autre un petit tube de verre de même calibre que lui. Le.tube de caoutchouc est forte-ment ligaturé sur l’embout et sur le tube de verre. D’autre
m
part, 1 embout doit 's adapter exactement â l’aiguille qui sera employée, d’où la nécessité d’appareiller les aiguilles et les pièces que nous venons de décrire. ”

“ Cette technique n’est pas absolument simple, elle est' pitrs ennuyeuse que celle d’une mesure de tension artérielle, parce qu’elle nécessite. plus d’objets et plus de précaution. Mais avec un peu d’habitude on arrive à mesurer assez rapidement la tension veineuse d’un sujet.
CONCLUSIONS
I. — Le pneumothorax artificiel (comme tous les épan-chements intrathoraciques gazeux ou liquide) peut modi-fier la tension veineuse périphérique. ”

“ Nous ne voulons pas les passer en revue ici, beaucoup d’entre eux n’ont aücun rap-port avec notre étude. Seuls ceux qui intéressent le système ^circulatoire retiendront notre attention, parce que ce sont ies seuls que nous pensions prévenir par le moyen ide contrôie que nous exposons. ”

“ Lorsque le maladè se trouve dans les conditions que nous venons de décrire èt qüe l’on a les instruments que nous avons énu-mérés, on commence par preirdre la pièce intermédiaire, on la plonge qüelques instants dans l’huile d’arachide stéri-lisée, puis pn l’égoutte soigneusement ; on lui adapte alors le tube de caoutchouc du manomètrè, et on confie le tout à l’aide qui, fait en même temps la compressiBn du bras. ”

“ Le 21 novembre, deuxième insufflation. On trouve comme pressian initiale intra-pleurale— 7 V2 (aprës aspiration de 25 cmc. de gaz) . On passe à — 2 en insufflant 250 cmc.t d'bxygène, puis 375 cmc. d’azote. La radioscopie montre un décollement presque complet; seule une petite adhérence filifprme retient au sommet le lobe supérieur; le bord droit du coeur dépasse le bord
droit de la colonne yertébrale (voir schéma I) . Pendant. rinsuf-flation le pouls est à 110, la respiration à 27. La tension artérielle reste à 11, immédiatement après la tension veineuse est à 13 (après une ascension à 1.7) . ”