Henri Violet

“ Car le jour où Delorme est venu annoncer qu’il faisait, dans les cas de pleurésie purulente ancienne, une pleurectomie viscérale, qu’il décortiquait la surface du poumon, les anatomo-pathologistes se sont récriés. La plèvre viscérale, à l’état normal, n’est pas du tout décodable du parenchyme pulmonaire, comme l’est de l’espace intercostal la plèvre pariétale. ”

“ Plus intéressantes, à notre point de vue, et plus fréquentes sont aussi les pleurésies tuberculeuses primitives, avec poumon sain sous-jacent. Dans ce cas, la réaction pleurale est uniquement une réaction de défense tendant à limiter l’infection, à protéger contre elle le poumon sous-jacent. Le microbe vient toujours des bronches et du poumon ; mais avant que le poumon soit atteint, l’endothélium pleural, plus sensible, réagit. Sa réaction se traduit par des adhérences, un épanchement ou du pus. ”

“ Il n’en était pas ainsi chez le malade de Krause (Obs. XXX.VII) . Chez celui-ci le poumon, recouvert du lambeau cutané, respirait à la façon d’un poumon en état de pneumothorax. « Ce lambeau cutané n’était pas suffisant, dit Gross, pour le protéger contre la pression atmosphérique. » Il ne devait pas être suffisant, dirons-nous aussi, pour prévenir cette sorte de hernie pulmonaire, en cas d’effort, pour
protéger le poumon contre un traumatisme. ”

“ En attendant davantage on expose vraisemblablement le poumon à se scléroser plus profondément, on expose sûrement le malade à un degré de résistance moindre, par suite d’une suppuration de trop longue durée. Comme nous le disions dans notre premier chapitre,comme l’ont dit avant nous, Berger, Bouveret et tous ceux qui se sont occupés de savoir à quelle époque il fallait entreprendre de combler la cavité pleurale, les cas sont trop variables et il ne peut être établi de règle à ce sujet. ”

“ De la couche la plus interne de la plèvre on voit partir de longues bandes fibreuses qui pénètrent dans le parenchyme, rejoignent les gros vaisseaux, les unissent entre eux et divisent ainsi le tissu pulmonaire en territoires indépendants les uns des autres. ”

“ Sous l’écran, voit-on le poumon, animé de fortes oscillations dans les respirations fortes, s’approcher de la paroi thoracique à la suite de l’aspiration intra-pleurale ou de l’insuflation bronchique, c’est que la carapace n’est pas bien résistante, . c’est qu’il y a encore espoir de guérison spontanée. Le poumon ne revient pas, c’est qu’il est bridé par de fortes adhérences, ou bien sclérosé dans sa forme rapetissée. ”

“ Nous devons dire, en effet, dès maintenant, pour qu’il n'y ait pas de confusion, que, à notre avis, ce qui est primordial, essentiel dans l’opération de Delorme, c’est la décortication de la plèvre viscérale. Tout le reste n’est que procédé opératoire, façon d’arriver sur le poumon. Qu’on fasse, pour arriver dans la cavité pleurale, un volet temporaire, un Letiévant avec incision de la plèvre pariétale (ancien procédé de Boeckel et de Tillmanns) , un Schède, une hémirésection thoracique, chaque fois qu’on essaie la décortication de la plèvre viscérale ”

“ Nous avons vu, au chapitre anatomie pathologique, que, dans sa réaction de défense contre la tuberculose, la plèvre pouvait associer plus ou moins le tissu conjonctif sous-pleural et inter-alvéolaire, mais que,d’après les anatomo-pathologistes eux-mêmes, la fausse membrane caséeuse était décollable de la membrane.
Il est donc bien certain que, théoriquement, l’ablation de la poche, dans les abcès froids pleuraux, est
parfaitement possible ”

“ A ce point de vue là, il y a longtemps qu’on sait que le Letiévant réussit à merveille dans les cavités, petites, aplaties. Il exige, pour sa réussite, une faible rétraction du poumon, une certaine élasticité de là paroi, des adhérences pleurales franches et, enfin, une cavité pleurale partielle, antérieure ou latérale. Dans les cavités postérieures, dans celles s’étendant sous l’aile de l’omoplate, les résections costales sont impraticables ou insuffisantes. Dans les cavités partielles, mais profondes, l’Estlaender échoue fréquemment. ”

“ Là où la hernie pulmonaire est suffisante, on pourra toujours, en faisant faire au malade de la gymnastique pulmonaire, augmenter l’expansion du poumon et empêcher qu’une nouvelle cicatrice, provenant des lèvres de l’incision de la membrane, ne vienne à nouveau encercler le poumon.
Dans ces mêmes interventions tardives chez des malades affaiblis, ce qui est le cas le plus fréquent, nous ne saurions trop conseiller l’intervention en deux temps. C’est ce qu’a été obligé de faire Pascale chez un de ces malades. ”

“ Dans ces cas la guérison est plus facile.
Pour que l’obturation se fasse il est nécessaire que la paroi pulmonaire, les parois costales et diaphragmatique soient amenées au voisinage l’une de l’autre, Ce rapprochement se produira par la dilatation du poumon d’une part et, d'autre part, la diminution dans les autres sens de la cavité pleurale. Le diaphragme augmente sa convexité. Au niveau des sinus, où les plèvres sont accolées, l’adhérence se produit. Au niveau des côtes, la plèvre pariétale enflammée se rétracte et fait suivre dans son mouvement tout le plan musculo-cutané de la paroi. ”

“ Rappelons seulement que, chez un de ses malades soumis à l’aspiration continue au cours d’un empyème, c’est-à-dire sur un poumon protégé contre l’effet de l’aspiration par la membrane pleurale, Perthes a eu une fois une rupture des vésicules pulmonaires.
Mais la décortication n’est pas toujours aussi facile du premier coup. On incise et on ne trouve pas de plan de clivage. Ne perdez pas votre temps à
le chercher, la plèvre vous paraît trop adhérente à ce niveau, rayez, incisez ailleurs, sur un point paraissant plus épais. ”

“ On amène de grandes languettes de plèvre viscérale. On cherche, à un moment donné, à commencer le décollement sur la plèvre pariétale, espérant le poursuivre facilement sur la plèvre viscérale, après avoir doublé le point de réflexion. Il n’en est rien; le décollement pariétal suit toujours le long de la paroi costale et il est impossible de trouver, à ce niveau, un bon plan de clivage pour la plèvre viscérale.
L’insufflation bronchique donne, après décortication, une augmentation de volume très notable. Pas de tuberculose dans le poumon. Abcès dans le poumon du côté opposé. ”

“ Nous serions en droit de faire des réserves sur le cas de Bear (tentatives infructueuses de décortication pulmonaire terminées par une opération de Schede) . Nous n’en ferons rien, cependant, ce malade ayant succombé à une broncho-pneumonie que la décortication, avec déchirures multiples du poumon, a bien pu occasionner.
Il nous reste donc, élimination faite du cas de Sorel (amélioration) , du cas de Rafin (insuccès) et du cas de Faure, neuf morts, ce qui fait un peu plus de 11 % de mortalité. ”

“ Pendant tout le temps qu’a persisté l’épanchement, des adhérences ont pu se former, la plèvre viscérale s’est épaissie, une coque de néomembranes, plus ou moins inextensibles, coiffe et bride le poumon. D’aucuns ont prétendu que ces néo-membranes fixaient le poumon dans cette position à la faveur du pneumothorax. L’étude des observations d’empyème montre plutôt que la guérison est d’autant plus sûre et plus précoce que la pleurotomie a été plus hâtive, autrement dit que 1 épanchement a permis moins longtemps aux adhérences de s’établir. ”

“ A l’autre extrémité de l’incision de résection, on coupe vers les apophyses épineuses jusqu’à trois travers de doigts de l’épine de l’omoplate. Section rapide, à la scie, des côtes, muscles et plèvre costale. On relève le lambeau et on aperçoit le poumon retenu par une plèvre épaisse de 4 mm. La décortication est relativement facile et l’on voit aussitôt le poumon redevenu mobile suivre les mouvements d’inspiration et d’expiration, s'affaisser, puis s’élever. Le lambeau de la paroi est rabattu, les deux lèvres de l’incision sont suturées. La cavité pleurale est tamponnée et drainée. ”

“ A l’autopsie on constate que le poumon gauche a au moins doublé de volume ; il fait, hors de la gouttière costo-vertébrale, une saillie notable. Insufflé par la bronche correspondante, il se laisse distendre, acquiert un volume assez considérable, et revient sur lui-même en vertu de son élasticité qui est, en grande partie, conservée. ”

“ La plèvre pulmonaire paraît épaissie et résistante au doigt. On raye cette coque pleurale avec la pointe d’un bistouri sur une longueur de 5 à 6 centimètres correspondant au 1/3e intérieur. On voit aussitôt les lèvres de l’incision s’écarter et le poumon faire hernie à travers. On sent parfaitement aussi que cette expansion pulmonaire est plus marquée lorsque le malade tousse.
Tamponnement. Drainage. Pansement. On conseille au malade de tousser fréquemment et de faire des efforts. Suites opératoire simples. Le schock a été nul. La suppuration paraît avoir diminué au dire du malade. ”

“ Voyons donc ce qui peut faire la gravité de cette intervention. Est-ce la brèche thoracique, volet temporaire de Delorme, ou résection costale étendue ? Certainement la chirurgie thoracique, chirurgie contondante, mutilante, s’accompagnant toujours d’une grosse hémorrhagie, sera toujours une chirurgie donnant du choc, grave, par conséquent, et d autant plus grave qu’elle se fait ici chez des gens débilités et infectés. Y a-t-il une différence de gravité entre le volet temporaire de Delorme et l’Estlaender? Il èst difficile de le dire. ”

“ On complète la résection costale de la 3e côte à la 10e, sur toute la largeur de la cavité. Le poumon est fortement rétracté et recouvert d’une plèvre épaisse. La plèvre pulmonaire est coupée en son milieu, sur toute sa longueur, jusqu’à la couche bleue de la substance pulmonaire et enlevée de chaque côté, tantôt avec la curette, tantôt avec le bistouri. Pas d’hémorrhagie. Le poumon libéré est un peu soulevé par la respiration et montre une petite expansion. ”

“ Du 13 au 20 juillet se produisit une amélioration qui fit croire un instant à la guérison, mais à cette date, la température s’étant élevée à 39°, une ponction donna du liquide franchement purulent.
L’empyème est pratiqué de suite entre la 7e et la 8e côte et donne issue à une grande quantité de pus; l’examen bactériologique ne fait reconnaître que des diplocoques et des microcoques tétragènes.
Malgré un large drainage, la suppuration persiste et l’état général ne se relève pas ; le malade maigrit rapidement. ”

“ Le résultat excellent, obtenu par la simple résection très étendue, opération facile et bénigne, permet de poser en principe qu’elle doit toujours précéder la décortication.
A ces contre-indications : tuberculose en évolution, s’en ajoute un autre tirée de l’état du poumon : la sclérose pulmonaire. Mais, a-t-on un moyen clinique d’apprécier cette sclérose pulmonaire? Gallet a, le premier, utilisé à cet effet la radiographie. ”

“ D’une part, comprise entre une paroi pariétale épaissie, rendue obscure aux rayons X par le degré de sa sclérose, par le rapprochement des côtes et un poumon fatalement congestionné; d'autre part, remplie par un pus mal drainé dans des anfractuosités, des clapiers, cette cavité purulente n’est plus appréciable à la'radioscopie. La radioscopie n’est donc applicable qu’aux empyèmes récemment pleurotomisés; dans les très vieux empyèmes, il faut s’attendre à ce qu’elle ne donne rien ; dans ces cas-là, la radiographie serait préférable. ”

“ La surface pulmonaire était recouverte d’un tissu très dur, inattaquable à la curette. Je dus l’enlever au bistouri; dès que je l’eus traversé sur un point, le tissu pulmonaire facilement reconnaissable, fit voussure par l’ouverture. Le reste de la surface du poumon ayant été libéré, la cavité fut en très grande partie mais non complètement comblée par l’augmentation du volume du poumon.
Le malade se sentant en état de travailler, part avant la complète guérison. Il persiste une toute petite fistule. ”

“ L’étendue, le nombre, les rapports de ces cavités avec l’orifice fistuleux s’établissent bien par le procédé classique delà sonde. La radioscopie, l’exploration directe au doigt après agrandissement de la fistule, sont, dans ce but, d’importance primordiale.
A côté des fistules pleuro-cutanées il faut connaître les fistules pleuro-bronchiques dont l’existence peut être liée soit à une vomique, soit à un pneumothorax. Les parois de la cavité sont recouverte d’épaisses fausses membranes. La plèvre pariétale est très épaissie, résistante. ”

“ Le jour où, entre chirurgiens, on discutera uniquement les indications et les contre-indications à 1 opération de Delorme, il se trouvera que M. Gangolphe aura apporté une contre-indication toute nouvelle à cette intervention : l’impossibilité de renverser le volet thoracique pour arriver sur le poumon. ”

“ « Malheureusement non, ajoutait-il. Et, sans entrer dans une discussion, je dirai que ni la durée de la maladie,ni son étiologie, ni sa nature,niles résultats de l’examen bactériologique, ni même ceux fournis par l’auscultation ne peuvent toujours donner des éléments d’information suffisants. Nous n’avons qu’un bon moyen de nous renseigner : c’est d’aller droit à la membrane et au poumon et d'explorer de visu, et on est d’autant plus autorisé à faire cette thoracotomie exploratrice qu’elle constitue ici le premier temps d’une opération (Estlaender modifié) que l'état du malade impose». ”

“ L’étude de la tuberculose pleurale, bien esquissée par Netter au point de vue clinique, parfaitement conçue et étudiée,au point de vue anatomo-pathologique, par Pérou, est à compléter en orientant ces données du côté de la thérapeutique.
L’opération de Delorme, dit Pascale, reconnaît encore deux autres contre-indications :
1° Dans cette forme de pleurésie fibreuse dans laquelle le processus se continue avec le tissu conjonctif interstitiel du poumon (pleurésies à streptocoques (?) .
Quand le malade n’est pas dans les conditions à supporter une opération de cette importance. ”

“ Il faut craindre, en effet, dans ces cas là, que le poumon ne soit enfermé à nouveau par la cicatrice. Aussi, peu de chirurgiens sont partisans de cette façon de faire. Garré conseille, si l’on veut s’en tenir à cette simple incision, de fixer chacune des lèvres à la lèvre correspondante de la brèche thoracique. ”

“ Goullioud et Laguaite ont eu cette même surprise. Trois jours après, lors du pansement, ils voient le poumon sous forme d’une masse bleuâtre, ardoisée, molle, formant une tumeur longue d’environ 15 centimètres- sur 8 de large, présentant des mouvements respiratoires. Chez le malade que M. Jaboulay a opéré alors que
nous étions son interne, nous avons pu constater de visu et de tactu cette expansion pulmonaire après une simple incision de la coque viscérale. ”