Ernest Besnier

“ On désigne sous le nom d'appendice diverticulaire, de diverticule ou diverticulum, un prolongement latéral de l'intestin, sorte d'appendice en forme de doigt de gant, communiquant par une de ses extrémités avec la cavité de l'intestin d'où il émane, et se terminant, par l'autre, en cul-de-sac, libre et flottant dans la cavité de l'abdomen. Les diverticules représentent, pour la généralité des intestins, ce que l'appendice iléo-coecal représente ”

“ La forme du ventre, le degré du météorisme, la nature et la quantité des vomissements , l'époque de leur apparition, la quantité d'urine excrétée, les injections, la quantité de liquide que l'on peut faire pénétrer, dans le gros intestin, tels sont les éléments principaux que l'on doit réunir pour arriver à reconnaître sur quel point du tube digestif existe l'étranglement. Voyons d'abord à l'aide de quels signes il sera possible de reconnaître si la lésion porte sur l'intestin grêle ou sur le gros intestin. ”

“ DEUXIÈME CAS. Le boudin d'invagination fait saillie à travers l'anus. Si la tumeur anale présente des traces évidentes d'ulcération profonde ou de gangrène; la réduction ne me paraît pas devoir être tentée; car, en pareil cas, il y a lieu de supposer que des altérations plus prononcées encore existent au niveau du collier ; et par conséquent l'on est en droit de considérer comme possible la guérison par expulsion spontanée. On se bornera à appliquer sur la tumeur un pansement approprié et disposé de façon à ne pas exercer une compression énergique. ”

“ La gastrotomie, telle que nous l'entendons, c'est-à-dire, non pas une incision de l'abdomen faite au hasard pour parcourir sa cavité et rechercher l'obstacle, mais une incision pratiquée en un point où il n'est pas douteux que soit l'étranglement, est donc une opération applicable ; et le fait de M. Reybard démontre que les difficultés d'exécution n'en seraient pas insurmontables. Reste à discuter la question de savoir si, pour quelques-uns de ces cas, la nature présumée cancéreuse de la tumeur englobant l'intestin ne serait pas une condition de nature à en faire rejeter l'extirpation. ”

“ « Si (dit-il, dans le chapitre qui traite des changements déterminés par la situation des viscères) c'est l'extrémité de l'iléon qui forme la hernie, il arrive, quelquefois, que cet intestin entraîne peu à peu, dans le scrotum le coecum avec son appendice vermiforme, ce qui ne peut avoir lieu sans déterminer un changement notable dans la situation de tout le colon et, par suite, de toutes les parties qui ont une connexion intime avec cet intestin. Aussi observe-t-on une dépression bien marquée dans le flanc droit des sujets affectés d'une hernie scrotale volumineuse formée par le coecum ». ”

“ Comme l'appendice vermiforme, le diverticule présente dans ses parois toutes les conditions anatomiques de structure que l'on rencontre dans l'intestin.
Les diverticules proprement dits se rencontrent exclusivement sur l'intestin grêle, presque toujours sur l'iléon, et plus près de son extrémité inférieure que de son extrémité supérieure. Morgagni a fait remarquer que les diverticules s'observaient aussi sur les animaux, et que, de même que dans l'homme, on les rencontrait sur la partie qui correspond à la fin de l'iléon (1) . ”

“ Le canal intestinal, dit-il, est doué, d'un mouvement péristaltique qui s'exerce de l'estomac vers l'anus ; dans l'état physiologique, ce mouvement est faible, intermittent, oscillatoire ; le plan charnu des intestins se contracte dans son ensemble et d'une manière uniforme ; chaque portion d'intestin est déplacée d'une égale quantité et n'empiète point sur l'autre; dans ces conditions l'invagination ne peut guère se produire. ”

“ Il n'est pas douteux que fort souvent l'on ne peut constater l'existence d'aucune tuméfaction ou tumeur ni par la palpation, ni par la percussion, et que le malade accuse le maximum des douleurs qu'il éprouve en un point de l'abdomen qui n'est pas celui où l'on constate, plus tard, anatomiquement, l'existence de l'occlusion ; cependant il n'en est pas moins vrai que, dans un certain nombre de cas, on constate parfaitement l'existence d'une tumeur, que ses rapports avec les parois abdominales peuvent être exactement précisés ”

“ Au lieu de vouloir refouler par le rectum, ainsi qu'il l'avait fait, l'intestin invaginé ; il pensa, et avec plus de raison, qu'il serait plus méthodique de le faire rentrer en lui-même. En conséquence, il appliqua les pouces sur les bords de l'ouverture qui était au sommet de la tumeur; et tandis que par une compression soutenue, il s'efforçait de repousser en haut et en dedans ces parties, il cherchait, en même temps, à ramener par dessus celles qui les avoisinaient à l'aide des autres doigts, disposés circulairement autour de la tumeur. ”

“ Les plaies de l'intestin, les déchirures, les perforations, si elles sont assez étendues pour donner lieu à la formation d'une cicatrice considérable, peuvent causer un rétrécissement capable de produire des accidents d'étranglement. — Nous avons déjà vu qu'il pouvait en être ainsi à la suite de l'élimination spontanée d'une portion d'intestin invaginée. On sait en outre que ce rétrécissement est au nombre des accidents consécutifs que l'on doit redouter dans les cas d'anus contre nature. ”

“ On a invoqué, parmi les causes de compression, la position retournée du cylindre moyen qui, pour se prêter à l'accroissement de volume des parties, doit se dilater de la séreuse à la muqueuse, condition dans laquelle la dilatation est le moins facile. Lorsqu'on dilate, en effet, par insufflation, une portion d'intestin retourné, l'extensibilité est beaucoup plus bornée que lorsqu'on l'insuffle, la séreuse restant en dehors et la muqueuse en dedans. Il en est constamment ainsi dans les expériences sur le cadavre. ”

“ L'invagination consiste en ce qu'une portion d'intestin renversée sur elle-même, comme un doigt de gant qu'on retourne, s'engage et s'enfonce dans la partie voisine soit par en haut, soit par en bas, ce qui constitue nécessairement un certain degré de raccourcissement et de rétrécissement du tube intestinal, et ce qui peut quelquefois, on le conçoit du reste, amener une véritable occlusion (1) . ”

“ Autopsie. — A l'ouverture de l'abdomen, il s'écoule un flot de sérosité brune, sanguinolente, évaluée à un litre. Le péritoine est brunâtre, comme taché de larges plaques livides ; nombreuses exsudations de pus concret assez fermes, agglutinant entre elles les anses intestinales ainsi qu'au péritoine pariétal et à l'épiploon. Celui-ci participe à l'inflammation et a une teinte brune. Pas d'épanchement fécal. Le gros intestin est vide et petit, revenu sur lui-même. ”

“ Pour nous, nous ne réunirons sous ce chef,que les étranglements dans lesquels la torsion de l'intestin constitue, sinon la lésion unique, au moins la lésion dominante. Quant aux cas dans lesquels il existe une bride solide ou creuse , autour de laquelle l'intestin vient s'étrangler par un mouvement de rotation plus ou moins compliqué, nous ne voyons là qu'une variété de l'étranglement par brides, mais non un étranglement résultant essentiellement d'une disposition vicieuse des parois de l'intestin. ”

“ Un homme à la suite d'une invagination rend par l'anus une anse et un quart de l'intestin jejunum, accompagnée d'une bande de mésentère de un pouce de large, et meurt d'une pneumonie quelque temps après. A l'autopsie, on trouve dans l'abdomen une cavité du volume du poing, formée par les intestins grêles, le colon descendant, et le mésentère réunis entre eux par des fausses membranes solides. ”

“ Il n'est pas rare en effet de voir, dans l'invagination, les accidents d'étranglement coïncider avec l'existence d'évacuations par l'anus à une certaine période de la maladie. Dans un grand nombre de cas (1) , ces évacuations existent au début des accidents, formées tantôt par des matières liquides, quelquefois par des matières solides ; le plus souvent les matières sont teintes de sang et, dans quelques cas, elles sont constituées par du sang en nature. Quelquefois même, ces évacuations persistent jusqu'à la mort ”

“ La connaissance des dispositions anatomiques de l'invagination, la facilité avec laquelle on pouvait, quelquefois, faire disparaître le déplacement sur le cadavre, ont donné l'idée d'exercer une action directe sur l'intestin, en faisant avaler au malade des corps pesants destinés à agir de haut en bas, ou en injectant par l'anus des gaz ou des liquides destinés à agir en sens inverse. ”

“ En général d'ailleurs, la percussion de l'abdomen est difficile et sujette à erreur dans l'étranglement interne, difficile à cause des douleurs qu'elle provoque ; sujette à erreur, parce qu'il arrive que des anses distendues par les gaz viennent se placer au-devant des anses remplies de matières et de liquides qui, dans le décubitus dorsal, tendent à gagner les positions les plus profondes de l'abdomen. ”

“ Dans le cas de Castanet, une tumeur englobant les parois de l'arc du colon avait amené des accidents d'étranglement par rétrécissement ; ou sentait, par la palpation abdominale, une grosse tumeur mobile « que quelques personnes croyaient être un corps étranger de la matrice ». Chez la malade opérée par M. Monod, la tumeur avait envahi les parois du gros intestin à l'union du coecum et du colon ascendant : on constata pendant la vie l'existence d'une tumeur ovoïde, de 4 pouces de long sur 2 à 3 en travers. ”

“ Dans un cas rapporté par Scarpa (p. 144 , loc. cit.) , «l'appendice seul n'aurait pas eu une longueur suffisante pour produire un étranglement; mais l'anneau dont il faisait partie était complété par une bandelette, d'un tissu analogue à celui du mésentère, qui s'insérait, d'une part au sommet de l'appendice vermiforme, et, de l'autre, à la partie postérieure du coecum. »
La disposition qu'affecte l'agent de l'étranglement ne présente pas de très-grandes variétés : tantôt c'est une bride tendue sous laquelle s'engage l'intestin, ou autour de laquelle une anse vient s'étrangler (3) . ”

“ Si l'on assiste au début des accidents, si l'étranglement est réceùt, si l'examen attentif de l'abdomen permet de penser qu'il n'existe pas encore de lésion grave de l'intestin ni du péritoine, il n'y a pas de coulre-indication absolue à l'emploi des excitants de toute nature de la contractilité intestinale. ”

“ Les moyens mécaniques dirigés de bas en haut méritent un peu plus de considération. Si l'on suppose, en effet, qu'une portion d'intestin invaginée, faisant une saillie plus ou moins considérable dans le gros intestin, ne soit pas encore maintenue par des adhérences, il n'est pas impossible qu'une injection liquide ou gazeuse, agissant énergiquement sur toute la surface du boudin d'invagination, . ne puisse le refouler ; et que les parties déplacées se trouvent rétablies dans leur position naturelle. C'est donc là un moyen à ne pas rejeter absolument dans le cas d'invagination du gros intestin. ”

“ Dans cette classe, à laquelle appartient la plus grande partie des invaginations en général, et la presque totalité des invaginations du gros intestin, l'intussusception commence, soit à la partie inférieure du colon descendant, soit au niveau même de la valvule iléo-coecale, soit enfin au cul-de-sac coecal.
Dans le premier cas, le coecum est seulement entraîné dans le déplacement ; et on le retrouve dans la tumeur d'invagination ayant, d'une manière relative, conservé sa position normale; car sa séreuse reste en dehors et sa muqueuse en dedans, c'est-à-dire qu'il n'est pas retourné. ”