Victor Perret

“ Ce qu’un examen attentif nous permet d’affirmer, c’est qu’il n’y avait aucune communication anormale entre l’estomac et une partie quelconque du petit et du gros intestin, et qu’en dehors de l’ulcération précédente, il n’y en avait aucune, ni dans l’estomac, ni dans les organes voisins, pouvant indiquer ainsi la voie qu’a suivie le corps étranger pour arriver jusqu’au péricarde. ”

“ Nous sortons l’estomac avec le pancréas et le duodénum adhérents pour les conserver dans l’alcool.
L’estomac est divisé en deux poches de volume à peu près égal par un anneau de 3 centimètres de large, la portion gauche tenant au cardia est un peu plus grande que celle tenant au pylore. Elles sont, comme grandeur, dans le rapport de cinq à quatre. La petite courbure suit une ligne ininterrompue, tandis que la grande est divisée par le rétrécissement en deux segments en forme de couronne qui se joignent à angle aigu. La séreuse de l’estomac est partout d’aspect lisse et de couleur normale. ”

“ L’estomac abaissé laisse voir dans sa petite courbure la tête et une partie du corps du pancréas ; comme il nous paraissait nettement biloculaire, nous l’insufflons modérément, physiologiquement pour ainsi dire, puis au maximum : dans les deux cas et malgré l’insufflation exagérée, la biloculation persiste avec tous ses caractères. L’estomac se compose de deux poches : l’une supérieure, vaste, comprend les trois quarts de l’organe, elle a une direction absolument verticale ”

“ D’autre part, l’existence d’une large ulcération non encore cicatrisée qui apparaît dans la muqueuse en face de l’orifice cardiaque, appuie l’opinion qu’on peut se faire relativement aux causes les plus probables du rétrécissement. Cet ulcère a une forme ovalaire, long de 2 pouces. Une moitié s’étend dans l’oesophage, le reste occupe l’estomac. Vu dans sa portion oesophagienne, la muqueuse seule manque. Dans sa portion gastrique, avec la muqueuse, manquent le tissu sous-muqueux et la tunique musculaire sous-jacente. ”

“ I. L’estomac biloculaire vrai reconnaît pour cause la plus commune l’ulcère de l’estomac. Il se rencontre pourtant d’autres formes acquises exceptionnelles et de rares cas d’estomacs biloculaires congénitaux. Il n’existe pas, jusqu’à présent, défaits probants de biloculation vraie par contraction physiologique ou par compression. Pourtant leur existence est possible,
II. Les symptômes que donne l’estomac biloculaire lorsque le calibre du rétrécissement est encore suffisant et que la tonicité musculaire est également suffisante n’ont pas de caractères propres. ”

“ Dans le cas où l’orifice de communication se ferme pendant l’insufflation, voici les signes qu’on peut constater: — 1° Contraste entre les résultats de la palpation (clapotage) et ceux de l’insufflation, la palpation localisant la grande courbure plus ou moins au dessous de l’ombilic, taudis que l’insufflation la fait apparaître beaucoup plus haut, au-dessus de l’ombilic, même immédiatement au-dessous des fausses côtes gauches; 2° petite dimension de la cavité distendue par l’insufflation, ce qui ne concorde pas avec la notion de la sténose du pylore ”

“ L’ensemble des phénomènes morbides que je viens de décrire, aurait fait croire à un cancer au voisinage du pylore avec sténose consécutive on aurait ainsi localisé la maladie, parce que le pylore en est le siège le plus fréquent. Mais considérant que le cancer se développe aussi bien dans la jeunesse que dans la vieillesse; que les souffrances éprouvées par cet organe ne sont jamais spasmodiques ; que quelques indurations dans la région malade se manifeste souvent avec des signes directs ; me rappelant que dans l’évolution du cancer on ne constate jamais de période de repos ”

“ Le cas de Malescot et Huet est peut-être un exemple d’une autre forme de cicatrice annulaire de l’estomac, c’est-à-dire d’une cicatrice consécutive à une ulcération par corps étranger de l’estomac. (L’on trouva à l’autopsie un corps étranger du péricarde et un ulcère perforant de la paroi gastrique.) Mais ces faits doivent être rares. On sait du reste combien les plaies de l’estomac se ferment rapidement dans les estomacs normaux. ”

“ La partie supérieure de l’estomac, égale en grandeur à un grand estomac normal, légèrement gonflé, remplit le dôme du diaphragme et s’étend en avant jusqu’à l’incision du foie. La grande courbure coupe la ligne médiane deux doigts au-dessus du nombril. Cette partie supérieure est fortement tendue, tandis que la seconde partie inférieure pend de son point d’attache sur la cicatrice comme une grande bourse flasque, devant les intestins dans la cavité abdominale, jusqu'à cinq doigts au-dessous du nombril. Le pylore se distingue à peine de l’estomac à cause de l’anneau musculaire insuffisant. ”

“ D’autre part, si le spasme musculaire favorisait la formation de l’ulcus à un si haut degré, le pylore, qui est la plupart du temps fermé pendant la plus grande partie de la digestion, ne devrait-il pas être ulcéré chaque fois que l’ulcère de l’estomac apparaîtrait. ”

“ « La forme en sablier de l’estomac, dit Klebs L produite par des brides, et dans laquelle la pression agit de dehors, ne produit pas la dislocation de l’organe, mais seulement une altération morphologique. Le rétrécissement atteint habituellement la partie moyenne et peut aller d’un sillon plat situé dans la grande courbure, à un canal de l’épaisseur du doigt. Les principales altérations se trouvent dans la séreuse qui est épaissie par des surcharges de tissu conjonctif. La muqueuse est généralement tout à fait intacte ». ”

“ En somme, dans les casque je cite, ce sont des cicatrices d’ulcères qui ont amené la forme biloculaire de l’estomac. La sténose est la plupart du temps fort étroite. Souvent elle est encore complétée par une torsion de l’étranglement sur son axe, ou bien par la saillie de l’un des bords épaissis de l’ulcère. Elle se complète encore lorsque la poche supérieure est dilatée par ce fait que la poche remplie d’aliments pend au-devant du rétrécissement et vient en quelque sorte le comprimer et réduire ainsi le calibre déjà fort étroit du canal qui fait communiquer les deux poches. ”

“ Le long de la grande courbure, elle est dure et adhérente au tissu sous-muqueux que l’on voit contracté et plissé aux points où il a été mis à nu par l’ulcération. Sur toute la circonférence, près du rétrécissement, il est fibreux et adhérent, sauf en quelques points à la périphérie. Près du cardia et à un moindre degré autour de l’ancien ulcère, la muqueuse est rendue rugueuse par de petites croissances papillaires. Au pylore, elle paraît parfaitement saine. La surface du péritoine n’est plus lisse, par suite d’adhérences fibreuses lâches. ”

“ Estomac d’une femme morte de cirrhose du foie. L’organe, qui est petit et allongé, se compose d’une portion cardiaque et d’une portion pylorique, séparées par un rétrécissement bien marqué, distant de 2 pouces 1/2 de l’orifice cardiaque et de 6 pouces 1/2 du pylore (mensurations prises sur la petite courbure) . La portion cardiaque est en forme de sac ; la portion pylorique en forme d’intestin. Cette dernière est la plus grande. Sous les autres rapports, extérieurement l’estomac paraît normal. Il n’y a pas de signes ni traces d’adhérences entre lui et les organes voisins. ”

“ La portion rétrécie est adhérente au lobe gauche du foie et la palpation à ce niveau fait sentir une tumeur assez considérable. Si l’on incise l’estomac le long de la grande courbure, on trouve l’intérieur rempli par d’énormes caillots, puis la tumeur apparaît bourgeonnante, véritable chou-fleur ; elle siège nettement sur la petite courbure et sur la face postérieure; elle a pris naissance sur une petite cicatrice d’ulcère qui a déterminé la forme en bissac que présente l’organe. ”

“ Chaque repas était suivi de Crampes d’estomac; après quelques cuillerées de soupe elle avait une sensation de replétion, et après l’ingestion de presque tous les aliments solides, elle souffrait pendant des heures. Elle ne vomissait que rarement. Enfin, de crainte de ramener ces vives douleurs, elle ne prit presque plus que des liquides, incommodée qu’elle était par le quart de petit pain dont elle avait coutume de déjeuner. Il n’y a pas à s’étonner qu’avec une pareille alimentation elle déclinât de plus en plus. ”

“ Dans la région pylorique, le long de la petite courbure, à côté de la sténose, se trouve une érosion de la grosseur d’un petit pois, taillée à pic, avec un fond uni (probablement un ulcère guéri depuis longtemps) telle qu’on en voit dans la paroi postérieure, les unes creuses, les autres planes, reconnaissables à leurs fibres claires et nacrées. Tout le reste de la muqueuse présente un aspect normal et se différencie des cicatrices et des ulcérations. Si l’on examine l’estomac par
transparence, on aperçoit les cicatrices se détachant en clair sur la paroi. ”

“ Et la couche protonéale du foie paraissait former le fonds de l’ulcération. Les vaisseaux d’où le sang était sorti, artères ou veines, n’étaient pas apparents. La vésicule biliaire était vide et flasque. La rate, quoique un peu grosse, était saine mais solidement adhérente au lobe gauche du foie. Le pancréas était épaissi et très dur. Le duodénum gros mais sain ainsi que le reste de l’intestin. Reins de grosseur normale, le gauche, pâle, granuleux, friable, le droit bigarré. Vessie distendue, utérus et organes, génitaux petits. ”

“ L’estomac présente une forme typique d’étranglement en sablier, qui le divise en deux parties inégales. La plus grande est la poche cardiaque. La poche cardiaque a grossièrement l’aspect d’une poire, ayant son sommet au niveau de l’étranglement, et sa base vers le grand cul-de-sac. La poche pylorique a presque la forme d’un croissant, dont les cornes seraient représentées respectivement par le pylore et le rétrécissement, le bord supérieur légèrement concave par la plus petite courbure, et l’inférieur très convexe par la plus grande courbure. ”

“ Lorsque la sténose est très étroite en effet, soit par rétrécissement de son orifice, soit par suite d’une torsion ou d’une compression de la poche cardiaque dilatée sur le rétrécissement, la paroi musculaire de la poche cardiaque se contracte pour forcer l’obstacle et les contractions donnent à 1 épigastre une sensation fort douloureuse. ”

“ M. le Dr Krukenberg établit le diagnostic par l’insufflation. L’estomac se développe dans l’hopocondre gauche, sous forme d’une saillie arrondie à environ deux doigts au-dessous de l’ombilic. Tumeur ne dépassant pas la ligne médiane (v. fig. e) . Aubout de quelque temps, on voit se développer également, à droite de la ligne médiane, une petite saillie qui apparaît en même temps que des douleurs, on peut sentir très nettement entre les deux un sillon.
L’air est évacué par la bouche, la malade ne vomit pas un potage qu’elle prend. Etant au lit, elle a moins de douleurs que debout. ”

“ Les faces antérieures des deux poches sont soudées l’une à l’autre par des adhérences en sorte que les deux parois accolées font dans la cavité gastrique une saillie prononcée, disposition qui doit, surtout pendant la réplétion de la poche supérieure rendre plus difficile encore les communications des deux portions de l’estomac. De plus, il existe aussi un certain degré de torsion de la poche inférieure autour de l’axe du canal fibreux médio-gastrique. Sur la grande courbure on trouve deux ganglions hypertrophiés, gros comme une petite noisette et un pois très
rouge, très vascularisé. ”