Robert Foyatier

“ L’orifîce herniaire siège à l’union de la foliole gauche et de la portion musculaire.
II. — Celles qui sont consécutives à des plaies par baties traversant le thorax et le diaphragme peuvent rester ignorées pendant un temps quelquefois très long et se manifestent par des troubles digestifs, car-diaques et respiratoires souvent fort obscurs.
L’aboutissant en est souvent l’étranglement qui met la vie du malade en danger.
III. \— Le diagnostic peut être très délicat. La cons-tatation d’uné blessure ayant intéressé le diaphragme impose les recherches de ce côté. ”

“ « Toute plaie du diaphragme est une hernie en germe », a dit Weiss. Cela s’explique facilement. Le diaphragme est un muscle dont le fonctionnement est indispensable aux fonctions respiratoires. II est donc constamment en moüvement et il est 'soumis, d’autrd part, à des pressions considérables. ”

“ L’estomac, dans la hernie, paraît à un niveau anor-malement élevé : l’intestin grêle se projette sous forme d’une ombre diffuse, et le gros intestin sous forme de bulles claires juxtaposées et limitées par des contours arrondis. L’ombre cardiaque peut être déje-téé à droite.
L’insufflation ayant pour but de rendre plus appa-rents les viscères herniés est à rejeter comme plein/e de dangers : elle risque de réaliser, in vivo, Vexpe-rience classique d’O’ Beirn sur le mécanisme de l’étranglement. ”

“ II n’y a aucune tendance à la guérison spontanée. Les troubles des grands appa-reils digestif, circulatoire et pulmonaire retentissent les uns sur les autres, s’aggravent et entraînent peu à peu le malade vers la cachexie. ”

“ Patel et Papillon font remarquer que le diaphragme semble jouer le rôle d’un véritable filet arrêtant les projectiles à fin de course. Quant aux viscères her-niés, ce sont le plus souvent l’estomac, le côlon trans-t
trans-t
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verse et descendant, plus rarement la rate et le foie, très exceptionnellement les reins (statistique de J. Quénu) . Quand on intervient sur de telles hernies, on trouve toujours des viscèrés ayant contracté de soli-des adhérences avec le poumon, les plèvres, entre eux et l’épiploon qui les a accoihpagnés. ”

“ La Hernie Diaphragmatique est une lésion grave, et la vie du malade dépend de la précocité du dia-gnostic.
Le malade dont nous relatons robservation est un
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cas remarquable par la longueur de l’évolution de la lésion, à tel point qu’il ne rattachait pas à fca bles-sure de guerre les phénomènes d’occlusion dont il souffrait, et ce n’est qu’à un examen attentif du sujet que les cicatrices de la blessure furent découvertes. ”

“ D’autre part, la forme en coupole du diaphragme à convexité supérieure permet un abord plus facile par le thorax, la coupole étant plus proche d’une inci-sion thoracique. Le chirurgien peut facilement tra-vailler dans la cavité thoracique, le poumon étant rétracté sous l’influence du pneumothorax ; l’éclai-rage est excellent et la masse intestinale ne gêne pas. ”

“ II peut se produire au moment même de la hernie, ou à un moment q.uelconque de son évo-lution, parfois même très tardivement après le trau-matisme, alors que plus rien n’attire l’attehtion sur ce dernier : c’est ce qui fait la difficulté de son dia-gnostic, l’abdomen paraissant seul intéressé. II a été quelquefois la première manifestation et le dernier episode de 1 evolution d’une H. D. méconnue.
Le plus souvent, il s’agit d’une striction au niveau de 1 orifîce herniaire qui marque son empreinte sur les viscères.
L estomac et le colon sont considerablement disten-dus et congestionnés. ”

“ La migration des organes abdominaux dans la cavité thoracique à la faveur d’une déchirure trauma-tyique du diaphragme étaiit connue c^epuis longtemps, mais la dernière guerre a remis cette question à l’or-dre du jour, et de telles lésions- ne sont plus des raretés.
Hippocrate mentionne déjà les déchirures du dia-phragme : il les considère comme mortelles et leur donne comme principal symptôme le rire sardonique ”

“ L’ausculta-tion est pratiquement impossible. L’attention est atti-rée plutôt vers l’abdomen. Seuls, les orifices de la plaie, les signes de lésions thoraciques ou abdomi-nales avec plaie abdominale ou thoracique, les signes propres qui traduisent la souffrance du muscle per-mettent d’orienter le diagnostic. Cela ne veut pas dire
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d’ailleurs qu’il y ait fatalement à ce moment une her-nie diaphragmatique. « II faut penser, devant un « pareil ensemble, que le diaphragme peut être per-« foré, et que cette perforation a pu donner passage « à des viscères abdominaux » (J. Quénu) . ”

“ On a trouvé aussi sur l’estomac des zones amincies, boursouflées, des perforatîons (Courmont et Barjon, Czernicki) . Le colon peut être également perforé, et, en ce cas, les matières fécales et les gaz remplissent la plèvre (Cocfîois, Bérafd et Gallois) .
CHAPITRE VH
Traitement.
Le traitement d’une telle lésion est uniquement chi-rurgical.
Nous n’avons pas ici en vuele tràitement des H. D. que l’on découvre pendant une infervention d’urgence pour gros traumatisme thoraco-abdominal, peu de temps après la blessure chez un blessé très shocké. ”

“ On put alors se rendre compte que l’estomac en entier occupait le thorax : le pylore s’y trouvaiti avec la première portion du duodénum. II y avait 80 à 90 centimètres de côlon et tout l’épiploon.
On se reporte à l’orifice herniâire qui est assez étr'oit et les adhérences qui réunissent Ses bords, principalement à l’estomac îurent sectionnées; toujours grâce à la lumière, ce temps fut très facilité. Et progressivement l’estomac, le côlon et l’épiploon sont refoulés dans l’abdomen. ”

“ Son état général est moins bon que quelques mois après l’in-tervention.
27 janvier 1922. — Examen ràdiosçopique : fig. 3.
Base gauche. — Le jeu du diaphragme, bien que diminué, n’est pas aboli. Le sinus est effacé. Le sommet de la coupole diaphragmatique se continue jusqu’à la paroi par une bande demi-sombre.
Hémithorax gauche. — Obscur sur presque toute sa hau-teur, sauf à la base. Aspect non. homogène, mais sans pé-nombres vraies. Sommet complètement opaque ne s’éclai-rant pas à la toux.
Estomac tout à fait normal comme situation et fonction-nement. ”

“ Ce point, où se fait un change-ment dans la constitution du muscle, est le plus élevé de la coupole. II ne peut se réparer, étant constam-ment maintenu écarté par la pression des viscères abdominaux sous-jacents.. ”

“ Uexamen radioscopique immédiat (sans bouillie barytée) , dans ce cas, aurait un gros intérêt : 11 per-mettrait de faire un diagnostic exact et précis, confir-mant le diagnostic de fait, et de donner des indica-tions sur le siège de l’orifice herniaire, précieuses au point de vue opératoire.
CHAPITRE VT
Êvolution et Complications.
La marche de cette hernie fut assez irrégulière. H est assez difficile de préciser exactement la dafe du début. Tout au plus peut on l’estimer approximative-ment. Ici, ratteinte du diaphragme rempnte à 1914, la blessure qui intéresse la coupole. ”

“ II présenta quelques vomis-sements et un accès douloureux de la p.artie supérieure de
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l’abdomen, mal déterminé, qui dura vingt-quatre hëures et cessa brusquement.
Le 25 mars 1921, il fut pris brusquement de douleurs extrêmement vives dans le haut de l’abdomen : il se mit à vomir tous les aliments ou liquides ingérés et le médecin ^ppelé pensa à une occlusion intestinale. Malgré des soins précis, les phénomènes ne s’amendèrent nullement, et c’est dans ces conditions que le Professeur Patel fut appelé à voir ce malade le 31 mars 1921. ”

“ De plus, on peut toujours agrandir cette voie, et on peut ensqite, si c’est nécessaire, draîner la cavité pleuTale restée vide.
En repoussant lentement Iqs organes herniés, libé-rés de leurs adhérences, dans la cavité abdominale, ils reprennent leur place naturelle. ”