Elie Molimard

“ Gomme l’a démontré Delage-nière les dangers du pneumothorax sont nuls si on le produit seientifiquement,- c’est-à-dire si on a soin de ne laisser l’air entrer dans la plèvre que lentement en obturant partiellement la plaie avec une compresse ; si on gradue à volonté cette arrivéede l’air, le poumon s’affaisse lentement. En cas d’incident, Delagenière a montré qu’en tamponnant l’ouverture pleurale on arrive à régulariser la respiration et si l’anesthésie est bien conduite le pneumothorax total est installé sans troubles respiratoires et sans incidents graves. ”

“ Pour éviter le collapsus du poumon, Sauerbruck, sur le conseil de Mickulikz, chercha à diminuer la pression intrapleurale. Le malade respirant à l’air libre, respire un air de pres-sion supérieure à celui qui est dans la cage thoracique et par conséquent le poumon ne s’affaisse plus. ”

“ On le voit, dans tous ces cas, la mort est le fait de rhémorragie ou de l’infection, le pneumothorax n’y est pour rien, il n’a jamais empêché de guérir les maladesdont la résistance était encore sufflsante ; ün’y a donc d’arrière-pensée à garder sur ce point. Tout récemment M. Leriche a pu observer une plaie tho-raco-abdominale, ouvrir le péricarde et la pièvre sans le moindre accident de collapsus pulmonaire, chez un malade cependant affaibli par une forte hémorragie.
Dans la chirurgie du poumon, le pneumothorax total est fatal. ”

“ Dans le mémoire de Quenu et Longuet, vingt-trois opérations non pénétrantes ont donné neuf morts, et trente-quatre opérations péné-trantes en ont donné neuf également; l’avantage reste donc à la seconde méthode. Si hien qu'en définitive on est amené a conclure qu’en présence d'une tumeur costale, il faut en pratique ne pas s'inquiéter de la plèvre et faire une opération systématique pénétrante dans presque tous les cas.
Gette conclusion est de nature à efïrayer beaucoup les auteurs. ”

“ Section des côtes en avant, la tumeur étant ainsi immo-bilisée, on ouvre largement la plèvre. Un tampon oblitère l’ouverture et on laisse le pneumothorax s’établir lente-ment. Celui-ci ne s'aecompagne d’aucun incident. Le pouls ne s accélère pas, et la respiration continue calme et pai-sible, à peine accélérée (?) . On voit alors qu’une volumi-neuse masse plonge dans la plèvre, plus grosse que celle qui se trouve à l’extérieur, quelques adhérences la fixent au poumon, qui cependant s'est rétracté contre la colonne. ”

“ En somme, évoluant sur place, les tumeurs costaïes se propagent aux côtes voisines giii sont généralement englobées et tendent à se propager rapidemeût le long de l espace intercostal, allant pavfois, mais raretnent, jusgu’a la colonne ou aü sternum. Èn profondeur, elles refôulent longtemps la plèvre pariêtaie qui sëpaissit à leur contact, puis s'incorpore en quelgue sorte à la tumeur, Celle-ci, refoulant le potimon sans Venvahin, forme très fréquemment une masse volümU neuse intra-thoracique qui adhère à la plèvre viscëraie et au péncarde, sans propagation néoplasique. ”

“ Ghez notre opéré la formation d’adhérences, grâce à un tamponnement préalable ou à rirritation de la plèvre par des ponctions, cautérisa-tions, présente tous les inconvénients des opérations en deux temps, sans mettre à l’abri définitif du pneu-mothorax. Qnand aux méthodes proposées par Tuffier et Hallion (respiration du malade dans un comprimé entrant à la glotte par un tube) , ou par Quenu (même principe) , elles nécessitent un outillage perfectionné ; si elles sont très scientifiques, elles sont en réalité peu applicables. ”

“ D’autre part, ce malade est très intéressant au point de vue doctrinal pur par la coexistence d’exostoses ostéogé-niques multiples et d’un chondrome.
Pour moi, les exostoses ostéogéniques ne sont jamais infectieuses, car le fait qu’elles surviennent toujours pen-dant la période de croissance, qu elles sont héréditaires, m’a depuis longtemps indiqué que l’on doit se rattacher au groupe des malformations congénitales, elles sont absolument ana-logues au genü valgun, à la scoliose, au f'adius curvus, pied plat, luxation congénitale de la hanche. ”

“ Notre malade a vu sur-venir progressivement sans une cause connue une tumeur dure de la région gauche du thorax qui a son entrée est constituée par plusieurs masses arrondies très dures, en-globant la partie moyenne des septième, huitième et neu-vième côtes, en avant de Pangle costal. L'ensemble forme un plastron large comme deux fois la paume de la main, inodore, mobile avec les côtés, immobile sur elles. Rien au poumon, rien ailleurs. Le 26 avril 1902, M. Delore pra-
tique une incision crnciale sur la tumeur, dissèque les plans superfîciels et les récline. ”

“ On s'aperçoit alors qu'il y a un prolong-ement interhe de la tumeur, lequel va comprimer le poumon sans luiadhérer; sectionnant alors la septième côte. M. Delore introduit la main dans la plèvre et enlève rapidement une énorme surface de la paroi costale compre-nant i5 centimètres environ des septième, huitième et neuvième côtes. A ce moment, on a pu voir le hord infé-rieur du poumon filer en haut et la main, introduite dans la plèvre, constate qu'il est absolument libre d'adhérence. On bouche un moment l’ouverture avec des tampons par craintes d'accidents dispnéiques qui ne se produisent pas. ”

“ Ablation du drainage,les mèches sontprises par des adhérences qui obturent l’orifice, si bien qu’il nÿ a plus de communication avec l extérieur etque le pneumothorax est cliniquement très réduit, la mèche étant enlevée, la plaie souffle et il y a du tintement métallique.
Dès les jours suivants, disparition progressive des signes du pneumothorax.
Examen de lapièce — La tumeur est composée de deux arrosses masses, avant l’une le volume d’une tête de foetus (masse intrathor) , et l’autre celui du poing.
Au pôle inféi’ieur de la grosse sont quelques faisceaux musculaires du diaphragme. ”

“ Aucune ne relève du pneumothorax et toutes les fois que dans les observations nous trouvons noté au moment dè l’inter-vention des accidents de collapsus pulmonaires, dans aucun cas nous ne trouvons employée la méthode de Delagenière dont nous avons dit l’excellence.
Aussi bien pouvons-nous pouvoir conclure ferme-ment avec Koenig, Garret, Delagenière, Bazy, avec Càzamian, Kôrte, plus récemment (1907) , que les acci-dents du pneumothorax opératoire n’ont pas la gravité que lui reconnaissent les classiques et qu’en pralique on peut s’en mettre à l’abri aisément. ”

“ Le bruit du moteur, la buée qui recouvre les vitres après un certain temps, la diffîculté de réaliser une aseptie soignée et la gêne apportée dans
les communications avec le dehors lui paraissent des inconvénients plns notables encore que le prix élevé de la chambre pneumatique. ”

“ II n’y a pas de signes d’auscultation, sauf de très petits ràles en avant ; la sonorité est normale partout, il n’y a pas trace d’épanchement.
Le type respiratoire est normal et il ne semble pas y avoir d’immobilisation du diaphragme.
Diagnostic ; Sarcome costal.
i4 septembre. —Intervcntion (M. Leriche) . Larg-e inci-sion courbe au niveau de la tumeur, allant presque de la colonne au sternum. Dissection et isolement de la tumeur qui occupe trois côtes. ”

“ DELORE, Enchodrome costal (Lyon médical, 1907) .
CAZAMIAN, Thèse de Bordeaux, 1902.
TUFFIER, Bulletin de la Société de Chirurgie, 1895. DELAGENIÈRE, Revue de Chirurgie, 1901.
ARLET et STRAUSS, Comptes renclus Académie des Sciences, 1873.
MARAIS DE JESSY, Gaz. de Méd. Paris, t. I.
WUNDERLICK, New-York medical Journal, 1885.
Roux, Bulletin de Chirurgie, séance du 17 juin 1891. RICHEROLLE, Chirurgie du poumon (thèse de Paris, 1892) . QUINKE, Mitt. aus. grenz. geb. f. d. Med. ”

“ Envahissant les côtes vôisines de celles primitivement touchées, elles mettent longtemps à envahir le sternum et la colonne. Ne se propagent généralement pas au poumon, mais adhèrent étroite-ment à la plèvre pariétale. Elles font souvent desloca-lisations secondaires sur le diaphragme. ”

“ En même temps, elle pousse des prolongements de tous côtés, les muscles externes de la cage thoracique sont envahis : le grand pectoral, le grand dorsal, la masse sacro-lombaire, etc...
G’est l’époque où la tumeur se généralise. Elle le fait surtout dans le poumon qui est, croyons-nous, bien plus volontiers envahi par voie sanguine que par conti-guité. La mort survient habituellement par afïaiblisse-ment et cachexie.
OBSERVATION IV
(Delore et Piollet, Lyon médical: 1902.)
Chondromc costal. — Ablation. — Pneumothorax. ”

“ Les tuijieurs primitives auxquelles Quénu et Lon-guetont consacré en 1898 une étude importante dans le Revue de Chirurgie retiendront davantage notre attention. Leur traduction clinique est sans grand in-térêt : elle se réduit presque toujours à i’existence de la tumeur. ”

“ Sauerbruck, à de multiples reprises, a pu faire de graves inierventions intra-thoraciques sans observerde collapsus pulmonaire, Et,
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récemment, il rapportait un cas de résection de sar-come secondaire du thorax conduit sans le moindre trouble de pneumothorax.
Friedrich (de Greisswald) , en 1907, l’a utilisé également avec succès et s’en loue dans son rapport au congrès allemand sur le traitement opératoire des affections pulmonaires.
Wendet (de Magdebourg) , apu reséquer deux can-cers du cardia par la voie thoracique sans incident pulmonaire. ”

“ A la radioscopie, poumon non atteint.
Ablation large, avec résection d’un lai’ge lambeau de diaphragme. Pneumothorax sans incident. Suture du diaphragme. Lambeau cutané appliqué directement sur la mèche.
Lé gère dyspnée, le soir même. Pas de renseignement sur le résultat ultérieur.
Récemment Rixford rapportait les quatre observa-
tionssuivantesdecancers secondaires des côtes, enlevés sans incident par la méthode chirurgicale simple. ”