Albert Vallot

“ En général, cependant, ontrouve un pédicule réunissant le peloton graisseux au péritoine. Ce pédicule pénètre jusqu’au centre du lipome préherniaire. Ses parois sont d’une minceur extrême, car le feuillet péritonéal qui le forme est lui-même fort mince. Mais, si la hernie a pris comme on le voit parfois un développement plus considérable, si l’orifice s’estlaissé un peu dilater, le sac peut s’épaissir, devenir résistant et présenter alors un aspect comparable à celui d’une hernie inguinale, pa'r exemple, possédant parfois un collet très net. ”

“ Elles peuvent même parfois donner le tableau d’une hernie étranglée. Scarpa 3 raconte qu’une fois il a pratiqué une opération pour hernie étranglée de la ligne blanche et qu’il n’a trouvé qu’une tumeur graisseuse, sans la moindre connexion avec le péritoine. ”

“ Etant imparfaitement réductibles, souvent la pression de la pelote sur ce lipome préberniaire ne fera qu’aggraver les troubles de compression, qu’accroître les douleurs qui pourront devenir intolérables. Le malade n’aura éprouvé que des désagréments de son appareil. ”

“ Tillaux recommandait à ce sujet la manoeuvre suivante, qu’il ne faut jamais négliger au cours d’une exploration clinique. Le malade étant dans le décubitus dorsal, si l’on ne constate pas la hernie soupçonnée, il faut commander au malade de s’efforcer à s’asseoir, pendant que l’on met obstacle à ce mouve-ment. Get effort pourra d’ailleurs rester infructueux, sans que l’on puisse en conclure qu’il n’y a pas hernie. ”

“ Si la hérnie succède à une plaie pénétrante de l’abdomen, il estévident que le péritoine ouvert laissera passer à son travers les viscères, sans leur former une gaine comme à l’ordinaire. Dans certaine hernie surve-nue brusquement à la suite d’un effort violent, il serait possible égalementque ie sacfasse défaut. Le péritoine très mince, surpris rapidement, n’aurait pasle temps de se distendre et se déchirerait au lieu d’accompagner an deborsle viscère bernié. ”

“ Cette région centrale, à l’épigastre, a la forme d’un triangle à sommet émoussé au niveau de la cicatrice ombilicale. A mesure qu’ils se dirigentvers leurs in-sertions supérieures, en effet, les muscles grands droits de l’abdomen, qui étaient côte à côte au-dessous de l’ombilic, vont divergeant au point d’être écartés de plusieurs centimètres à leurs insertions costales. ”

“ On décélerachez ce sujet uile hernie inguinale ou crurale, une ptose quelconque des viscères, etc. De telles observations sont très fréquentes.
La faiblesse héréditaire du tissu fibreux de la ligne blanche n’est pas moins fréquente. Elle se manifeste par l’apparition non plus d’une hernie épigastrique seule, mais par la présence sur la ligne blanche de deux et trois hernies. Une ligne blanche qui, de par sa résistance générale, a étéincapable d’éviter l’issue d’un viscère, ne devientpas de ce fait en meilleur étatde lutter contre des causes qui subsistent. ”

“ Outre sa petite taille ii arrive que dans la position dans laquelle on examine un ’malade, c'est-à-dire dans la position dorsale, cette hernie se réduit totalement ne laissant qu’un petit orifîce qu’on sent peu ou pas. ”

“ Dans de telscas, terriblementdéconcertants, on peut parfois cependant faire, tout au moins, un diagnostic de probabilité. L’inanité de tous les traitements, sur un tel ensemblede symptômes, doit toujoursfaire émettre rhypothèse de la possiblité d’une hernie épigastrique. On peutbien des fois, alors, confirmer semblable hypo-thèse. On trouvera, par exemple, une douleur viveà la pression en un point bien limité de la ligne blanche, douleur assez superhcielle que le malade pourra peut-être différencier de la douleur plus profonde que serait celle d’origine stomacale. ”

“ Gette opération peut ètre conçuede bien des façons, mais il est deux idées directrices que l’on ne doit jamais perdre de vue : d’abord, que leslipomes préher-niaires contiennent un diverticule péritonéal. II ne faudra donc pas se contenter d’une excision simple ; il faut rechercher ce pédicule, l’attirer au dehors, le lier et le réséquer. Ensuite il ne faut pas oublier que l’on a affaire à un tissu fibreux faible, qui vient de se laisser traverser une première fois. II faudra s’efPorcer de le consolider et prévenir le malade d’une récidive possible en un autre point. ”

“ Ge procédé très simple donne beaucoup de chance d’un succès définitif. On a en effet reconstitué une paroi qui sera résistante. Les résultats immédiats en sont excellents, les résultats éloignés ne semblent le céder en rien aux premiers.
II faut cependant ne jamais oublier qu’une telle opération n’agit que sur la bernie présente ; les causes prédisposantes qui avaient contribué à sa formation subsistent toujours et pourront peut-être un jour pro-duire une hernie nouvelle, qui se produira d’ailleurs en dehors de la cicatrice opératoire. ”

“ Ge quel’on pent dire en tont cas, c’est que s’il est variable il est cependant constant. Nous n'avons pas trouvé d’exemple d’une hernie épigastrique ne contenant pas an moins une petite portion d’épiploon. Et celui-ci, comme le faisait remarquer Tillaux, est toujours adhérentau diverticule péritonéal, pénétrant avec lui jusqu’an centredu lipôme préherniaire. ”

“ Ge mode de formation d’une hernie épi-gastrique a été fort bien mis en lumière par Tillaux.
D’ailleurs, la disposition même du péritoine peut, dans des conditions rares il est vrai, contribuer à la formation d’une hernie. Soulevé par la veine ombilicale chez Fenfant, par son vestige, le cordon fibreux qui persiste chez l’adulte^ il forme là un véritable canal. Gertains auteurs, et Tillaux en particulier, enontnié Texistence, mais Richet Ta bien mis en évidence. ”

“ Ges quelques cas sont loin d’être les seuls observés et leur pourcentage serait indubitablement faux et d’ailleurs sans intérêt. Ce qu’il est intéressant de constater et ce que nous nous croyons en droit d’affirmer, c’est la fréquence beaucoup plus grande de la hernie épigas-trique chez riiomme que chez la femme. ”

“ L’issue, hors de la cavité abdominale, de tout ou par-tie d’un viscère, à travers l’orifice d’une plaie, constitue, nous le reconnaissons, un groupe de hernies, dontl’al-lure générale, la pathogénie, les symptômes fonction-nels, l’anatomie pathologique, diffèrent des hernies passant à travers un orifice naturel. ”

“ Enfm une cause étiologique de la plus haute importance est Phérédité. Nous verrons, dans la pathogénie, de quelle façon elle intervient, mais nous poLivons d’ores et déjà constater combien il estfréquent de trouver, dans les antécédents héréditaires du ma-lade, des sujets ayant présenté des symptômes de fai-blesse de leur paroi abdominale. Les deux observations de Leboeuf sont fort nettes à ce SLijet. Dans la première, il s’agit d’un enfant de trois mois, dont la grand’mère a Line double hernie inguinale, Lm oncle deux hernies et le père deux inguinales et une épigas-trique. ”

“ Quand ce ne sont pas les symptômes digestifs qui font hésiter le diagnostic, mais la douleur, rabsence des symptômes qui accompagnent celfe-ci dans les affections entre lesquelles on hésite, les antécédents du malade permettent en général de résoudre la ques-tion. ”

“ II faut en tout cas se méfier beaucoup et examiner avec ie plus grand soin un malade qui éprouve des douleurs à Fépigastre. Si Fon ne trouve rien de positif, si les traitements essayéssont restés infructueux, il y a fort à paner que l’oii est en présence d’une hernie épigastrique. ”

“ La cause pré-disposante dominait de beaucoup la cause efticiente. Ët c’est ainsi qu ii en est généralement. Rares sont les cas que l’on peut attribuer, en grande part, à un effort, que l’on peut cataloguer hernie de force. II faut un traumatisme violent, comme célui rapporté dans les Archives générales de médecine, en août iqod, par
Greene Cumston, où il s’agit d’im ouvrier ayant fait ime clnüe d’nne hauteur de trois mètres. ”

“ Or, cette pression semble beaucoup plus élevée danslarégion supérieure de l’abdomen que dans la par-tieinférieure.Une laparotomie sous-ombilicalene donne jamais autant d’ennuis au chirurgien, par l’issue des viscères, que la mêrrie opération faite au-dessus de l’ombilic. Pourquoi ? la chose est difficile à dire, mais c’est un fait de constatation courante. II faut une sur-veillance de tous les instants, de la part de celui qui aide l’opérateur, pour empêcher épiploon et intestin de sour-dre au dehors pendant une intervention dans la partie supérieure de l’épigastre. ”

“ Lorsque les symptômes physicjues font défaut, le clia-gnostic est des plus ardus et l’on comprend comment, pendant des mois et des années, le traitement peut s’éga-rer, ne visant que des troubles gastro-intestinaux, avec un insuccès d’ailleurs absolu, et comment, de cefait, cles malades peuvent arriver à un état d’amaigrisse-ment extrême. Les vomissements parfois abondants, les douleurs régulièrement réparties suivant les heu-res de la journée, tout contribue à faire errer le dia-gnostic, à tel point que dans certains cas, on peut aller jusqu’à penser à la possibilité d’un néoplasme. ”

“ Ge malade de plus est souvent un neurasthénique. II présente, en un mot, tout le tableau clinique d’un malade atteint d une affection stomacale ; et il faut être bien prévenu souvent, pour ne pas instituer un régime sévère, pour ne pas ordonner des médicaments gastriques, qui laissant intacte la cause, ne produisent aucune amé-lioration. ”

“ Normalement plus résistantës que la portion centrale, elles sont formées par les games des muscles grands dioits de 1 abdomen et par ces muscles eux-mêmes. I ne gaine de muscle droit de 1 abdomen est composée de deux feudlets : 1 un antérieur, 1 autre postérieur. Le premier représenle la continuation des fibres de 1 aponévrose d’attache du muscle grand oblique, ren-forcées par la portion antérieure des fîbres dédoublées de l’aponévrose d’insertion du petit oblique. ”

“ Quand, par rinterrogatoire du malade etl’examen de sa paroi abdominale, on est arrivé au diagnostic de hernie épigastrique, le problème se pose du traitement à conseiller. II n’en existait qu’un autrefois, c’était le bandage. Or, cet appareil rarement utile est souvent mauvais. Les hernies épigastriques telles que nous les connaissons, ont peu à bénéticier d’une contention, elles ont souvent à en soufFrir. ”

“ Greene Cumston cite robservati'on d’une femme de trente-cinq ans, mère de cinq enfanls, ayanL eu une bernie ombilicale et une distension de la paroi à la suite de sa première gros-sesse et qui présenta, après sondernier accouchement, une bernie de la ligne blanche sus-ombilicale entre le sternum et rombiiic. Mais ces faits, nous le répétons, sont rares : la distension de la grossesse porte ses effets sur la paroi sous-ombilicale, la plupart du temps, favo-risant plus volontiers des éventrations. ”

“ G’est dans ia grande majorité des cas une épiplo-cèle de ce genre que l’on trouve. II n’en est pas moins vrai que l’oii peut rencontrer un organe abdominal quelconque, bien que les exemples en soient rares. ”

“ Plus rare encore est la com-plication dont nous allons parler maintenant, l’étran-glement. Championnière ne La jamais rencontré. Malgaigne nous donne, dans son journal de chirurgie, le tableau des hernies étranglées, traitées par M. Textor de 1816 à 1842 à Wurtzbourg. Sur 172 cas, il n’y en a pas un de hernie épigastrique. Wiesinger 1 cependant en a publié quelques cas et croit en trouverlaeausedans une augmentation de la pression intrapéritonéale. II s^agit toujours d’une hernie d’un certain volume. Deux fois, Wiesinger a trouvé rintestin grêle, une fois Lestomac. ”

“ Ge n’est pas, dans ce cas, le chirnrgien qui est coupable, c’est l’état meme de la ligne blanche du malade. Ge n’est pas une récidive, c est une nouvelle hernie qui se produit en un point tout difFérent du premier. ”

“ On opère de suite etron trouve une masse graisseuse externe au péritoine, sans trace de hernie. On extirpe, on suture la plaie. Quel-ques jours après le malade meurt, sans avoir présenté d^amélioration à la suite de ropération. ”

“ Causes iléteniiiiiantes.
Les causes qui prédisposent à ime affeclion quel-conque n’ont jamais suffi, par définition même, à déter-miner cette affection, en théorie tout a.u moins. Ilfaut la goutte d'eau qui fait déborder le vase, la cause effi-ciente, si souvent accusée d’être seule coupable. Pour les hernies épigastriques, la cause déterminante, en général insignifiante, est un effort un peu brusque. L’é-tiologie de cette affection nous a montré combien les professions demandant un travail physique violent, tournissaient plus de hernies épigastriques que les autres. ”